P U Ł A P K I EKG w codziennej praktyce lekarza rodzinnego

P U Ł A P K I EKG w codziennej praktyce lekarza rodzinnego Dariusz Kozłowski II Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdański Uniwersytet Medyczny

Pułapki w ocenie rytmu

Ocena rytmu serca W PRZEDSIONKACH 1 CZĘSTOTLIWOŚĆ 1. NORMOKARDIA (60-100/min) 2. BRADYKARDIA (< 60/min) 3. TACHYKARDIA (> 100/min) 2 MIAROWOŚĆ 1. MIAROWA 2. NIEMIAROWA 3 ZAŁAMKI 1. Załamek P (zatokowy) 2. Załamek P (przedsionkowy) 3. Fala stymulacji P (sztuczna) 4. Brak załamków (węzłowy)

Miarowość o czym myśleć? normokardia/bradykardia tachykardia miarowa RZ niemiarowa miarowa niemiarowa

Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia tachykardia RZ RPozaZ miarowa niemiarowa

Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia tachykardia RZ RPozaZ miarowa niemiarowa jeśli wierszyk się NIE ZGADZA? 1) w I i/lub 2) w II, III, avf i/lub 3) w V1

Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia tachykardia RZ RPozaZ miarowa niemiarowa

Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia tachykardia miarowa RZ niemiarowa miarowa niemiarowa

Niemiarowość o czym myśleć? 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 NIEMIAROWA (całkowita, bezładna) 3 MIAROWA (uporządkowana) Migotanie 1. AF 2. VF Częstoskurcz Polimorficzny 1.MAT 2.PVT Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór Częstoskurcz/ Trzepotanie ze zmiennym blokiem p-k

Niemiarowość o czym myśleć? 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 3 CAŁKOWITA (bezładna) MIAROWA (uporządkowana) Migotanie 1. AF 2. VF Częstoskurcz Polimorficzny 1.MAT 2.PVT Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs 3. VPCs Częstoskurcze ze zmiennym blokiem p-k Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór

Niemiarowość o czym myśleć? 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 CAŁKOWITA (bezładna) są P/P Częstoskurcz Polimorficzny 1.Przedsionkowy (MAT) z wąskimi QRS brak P/P 2.Komorowy (PVT) z szerokimi QRS Migotanie 1. Przedsionków (AF) 2. Komór (VF) z szerokimi QRS z wąskimi QRS

Niemiarowość o czym myśleć? 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 3 CAŁKOWITA (bezładna) MIAROWA (uporządkowana) Migotanie 1. AF 2. VF Częstoskurcz Polimorficzny 1.MAT 2.PVT Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór Częstoskurcz/ Trzepotanie ze zmiennym blokiem p-k

elektrokardiogramy (nr 1-5)

, 43 lata: po zabiegu kardiochirurgicznym

, 81 lat: zasłabnięcia, omdlenia

, 53 lata: ostry zawał serca

, 68 lat: permanentna arytmia

, 73 lata: przewlekła niewydolność serca

Pułapki w ocenie przewodzenia

Zaburzenia przewodzenia SAB Blok zatokowo-przedsionkowy IAB Blok międzyprzedsionkowy AVB Blok przedsionkowo-komorowy LBBB Blok lewej odnogi pęczka Hisa RBBB Blok prawej odnogi pęczka Hisa LPH Blok wiązki tylnej lewej odnogi LAH Blok wiązki przedniej lewej odnogi

Depolaryzacja wzp nie ma załamka w ekg!

Depolaryzacja przedsionków załamek P

Depolaryzacja wpk nie ma załamka w ekg!

Depolaryzacja ppk+odnóg nie ma załamka w ekg!

Depolaryzacja wpurkinje nie ma załamka w ekg!

Odstęp xp (?) R węzeł z-p węzeł p-k odnogi pęczka Hisa P pęczek Hisa T U Q S Odstęp xp całkowity czas przewodzenia z-p (nieoznaczalny)

Zaburzenia przewodzenia nadkomorowe i komorowe SAB Blok zatokowo-przedsionkowy IAB Blok międzyprzedsionkowy AVB Blok przedsionkowo-komorowy LBBB Blok lewej odnogi pęczka Hisa RBBB Blok prawej odnogi pęczka Hisa LPFB Blok wiązki tylnej lewej odnogi LAFB Blok wiązki przedniej lewej odnogi

Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe Bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia (M) I stopnia II stopnia III stopnia zah.zatokowe II stopnia typu 1 (Wenckebach) (def.: Nagłe wydłużenie odstępów PP, poprzedzone ich stopniowym skracaniem = PP ulegają skróceniu przed pauzą)

Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe Bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia (W) I stopnia II stopnia III stopnia zah.zatokowe II stopnia typu 2 (Mobitz) (def.: Okresowe wypadanie pojedynczych lub kolejnych załamków P. = pauza jest wielokrotnością odstępu PP lub może być od niej krótsza lub dłuższa maksymalnie o 100 ms.

Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe Bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia (W) II stopnia (M) I stopnia II stopnia III stopnia Zahamowanie zatokowe (def.: Nagłe wydłużenie odstępów PP, poprzedzone ich stopniowym wydłużeniem = PP ulegają wydłużeniu przed pauzą); zazwyczaj > 2 sek; > 140% trwania PP

Odstęp PQ/PR R węzeł z-p węzeł p-k odnogi pęczka Hisa P pęczek Hisa T U Q odstęp P-Q S Odstęp PQ/PR całkowity czas przewodzenia p-k (głównie przez AVN)

Odstęp PQ/PR R Maksymalny czas trwania odstępu PQ w jednym z 12 odprowadzeń standardowych zakres normy: węzeł z-p węzeł p-k odnogi pęczka Hisa u dzieci 0,10-0,12 sek. u młodzieży 0,12-0.16 sek. P pęczek Hisa T u dorosłych 0,14-0,20 sek. U Q odstęp P-Q S Odstęp PQ/PR całkowity czas przewodzenia p-k (głównie przez AVN)

Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe II stopnia Bloki przedsionkowo-komorowe III stopnia zah.zatokowe II stopnia III stopnia I stopnia (def.: przez cały czas zachowane jest przewodzenie p-k; jedynie występuje opóźnienie wydłużenie PQ)

Odstęp PQ/PR Pomiar: od początku depolaryzacji przedsionka do początku depolaryzacji komór (najszerszy załamek P -> kończynowe; pierwsze wychylenie w QRS) Czas trwania : 120-200 ms (0.12 0.20 sek) Wydłużenie > 200 ms : AVB I st. Skrócenie < 120 ms : ważne INFO impuls nie idzie przez AVN! Obok węzła przez DD preekscytacja Bez węzła - AVB blok p-k

Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe II stopnia Bloki przedsionkowo-komorowe III stopnia zah.zatokowe I stopnia III stopnia II stopnia (def.: przez cały czas zapisu rejestruje się cechy przewodzenia p-k oraz okresowego braku przewodzenia p-k)

Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe Bloki zatokowo-przedsionkowe Bloki przedsionkowo-komorowe II stopnia III stopnia I stopnia II stopnia zah.zatokowe III stopnia (def.: przez cały czas zapisu brak przewodzenia p-k; całkowite rozkojarzenie p-k -> rytm zastępczy

Ocena P i PQ = zaburzenia przewodzenia nadkomorowe c) III stopnia - zupełnie niezależna czynność P i K, częstość P > częstości QRS - częstość i kształt QRS zależą od rozrusznika zastępczego - d) typy kliniczne *proksymalny (węzeł p-k) - QRS wąski o częstośći ok. 50/min AVB-proksymalny * dystalny (poniżej strefy podziału pęczka p-k) - QRS szeroki o czestości ok. 35/min AVB-dystalny

Odstęp PQ/PR Pomiar: od początku depolaryzacji przedsionka do początku depolaryzacji komór (najszerszy załamek P -> kończynowe; pierwsze wychylenie w QRS) Czas trwania : 120-200 ms (0.12 0.20 sek) Wydłużenie > 200 ms : AVB I st. Skrócenie < 120 ms : ważne INFO impuls nie idzie przez AVN! Obok węzła przez DD preekscytacja Bez węzła - AVB blok p-k

Ocena czasu QRS = zaburzenia przewodzenia komorowe >100ms <120ms EKG z wąskimi zespołami QRS 120ms EKG z szerokimi zespołami QRS LPH LAH (avl>45 ms, QR) RBBB (> 50 ms) IVCD (>110 ms) LBBB (> 60 ms)

, 67 lat: nadciśnienie, cukrzyca

, 63 lata: przerwy w biciu serca

, 73 lata: przerwy w pracy serca

, 23 lata: omdlenia kościelne

, 84 lata: okresowe zasłabnięcia

, 71 lat: ostry zawał serca

Pułapki w ocenie niedokrwienia

Depolaryzacja komorowa

Repolaryzacja (komorowa)

nowe ŚCIANY SERCA Grupa PRZEDNIA Grupa DOLNA PRAWA KOMORA Przednia : V1-V6 Dolna: II, III avf Dolno-podstawna (tylna): odwz. V1-V3 lub V7-V9 V1R-V6R Boczna : I, avl, (V6)

ZMIANY ST-T Wtórne Pierwotne Niespecyficzne Przetrwałe N I E D O K R W I E N I E/ ZAWAŁ 1 2 4 ZMIANY zespołu QRS * Cechy martwicy OZW z ST STEMI Atypowa UA -Prinzmetal 3 OZW bez ST * NSTEMI * Typowa UA

NIEDOKRWIENIE najpierw wyklucz zmiany wtórne! 1 ZABURZENIA ŚRÓDKOMOROWE 1. Blok prawej odnogi RBBB 2. Blok lewej odnogi LBBB 3. Blok niespecyficzny IVCD 2 ZMODYFIKOWANE ZESPOŁY QRS 1. Zespół WPW 2. Zespół wystymulowany 3 ZESPOŁY KOMOROWE 1. Przerost lewej komory LVH 2. Przerost prawej komory - RVH

ZMIANY ST-T Wtórne Pierwotne Niespecyficzne Przetrwałe N I E D O K R W I E N I E/ ZAWAŁ 1 2 4 ZMIANY zespołu QRS * Cechy martwicy OZW z ST STEMI Atypowa UA -Prinzmetal 3 OZW bez ST * NSTEMI * Typowa UA

A. BEZ UNIESIENIA ST z obniżeniem odcinka ST z odwróceniem załamków T B. Z UNIESIENIEM ST

ZMIANY ST Wtórne Pierwotne Niespecyficzne Przetrwałe N I E D O K R W I E N I E/ ZAWAŁ 1 2 4 ZMIANY zespołu QRS * Cechy martwicy OZW z ST STEMI Atypowa UA -Prinzmetal 3 OZW bez ST * NSTEMI * Typowa UA

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY z uniesieniem ST V2-V3 : - 1.5 mm; (> 40) 2.0 mm, (< 40) 2.5 mm (ściana przednia) pozostałe odprowadzenia: / 1.0 mm (ściana przednia, boczna, dolna) V3R-V4R : - 0.5 mm; (> 30) 0.5 mm, (< 30) 1.0 mm (ściana prawej komory) V2-V3 : obniżenie (!) 0.5 mm (ściana dolno-podstawna)

OSTRY ZESPÓŁ WIEŃCOWY bez uniesienia ST obniżenie odcinka ST: wszystkie odprowadzenia / 0.5 mm (ściana przednia, boczna, dolna) Typy obniżeń odcinka ST: (1) horyzontalne (2) skośne w dół (3) skośne do góry inwersja załamka T : / - 1.0 mm (ściany wszystkie) Typy inwersji załamka T: (1) Prosta inwersja ( lub ) (2) Pseudoinwersja= pseudonormalizacja

CECHY MARTWICY patologiczne Q V2-V3 : min. 20 ms; każda głębokość (ściana przednia) pozostałe odprowadzenia: min. 30 ms i min. 1 mm (ściana przednia, boczna, dolna) V1-V2 : załamek R 40 ms i R/S > 1 i (+) T -( wykl. RVH, IVCD) (ściana dolno-podstawna) patologiczne QS patologiczne QS (ściana dolna, boczna)

, 45 lat: 1-godzinny ból wieńcowy

, 88 lat: ból w kp + spocenie

, 36 lat: okres poporodowy, ból w kp

, 48 lat: omdlenie + duszność

, 40 lat: omdlenie

, 63 lata: dolegliwości bólowe w plecach i równocześnie w nadbrzuszu

, 25 lat: PNN, hemodializa od 2 lat

, 70 lat: osłabienie, nadciśnienie tętnicze m.in. lekami moczopędnymi

, 68 lat: ogromny ból głowy, zasłabnięcie

Pułapki w ocenie stymulatora

Chory ze stymulatorem istotne informacje Tryb stymulacji unipolarna bipolarna

Chory ze stymulatorem istotne informacje Tryb stymulacji unipolarna bipolarna AAI 65/min 3,6V/0,75ms

Stymulator pacing (stymulacja) sensing (sterowanie) Nie do oceny (rytm własny) Nie do oceny (rytm stymulowany) Skuteczna Prawidłowe Nieprawidłowe Nieskuteczna undersensing załamków P i R oversensing załamków M i T

Podstawy oceny stymulatorów - SKUTECZNOŚĆ Zaburzenia skuteczności stymulacji (PACING) skuteczna stymulator prawidłowo stymuluje jamę - po artefakcie stymulacji widoczny jest załamek R (komorowa) lub P (przedsionkowa) nieskuteczna stymulator nieprawidłowo stymuluje daną jamę - po artefakcie stymulacji brak załamka R (komorowa) lub P (przedsionkowa)

Podstawy oceny stymulatorów przedsionkowych (ODPROWADZENIA KOŃCZYNOWE) Stymulowany PRAWY PRZEDSIONEK - odpr.ii,iii,avf P (+) - stymulacja górnej części przedsionka tj. stymulacja PP (górna przegroda)

Podstawy oceny stymulatorów komorowych (ODPROWADZENIA PRZEDSERCOWE) - odpr. V1 RBBB -> stymulacja lewej komory - odpr. V6 LBBB -> stymulacja prawej komory (ODPROWADZENIA KOŃCZYNOWE) - odpr.ii,iii,avf QRS (+) - stymulacja drogi odpływu komory - odpr.ii,iii,avf QRS (-) - stymulacja koniuszka komory

, 93 lata: zasłabnięcia

, 75 lat: omdlenie kościelne,

, 95 lat: utrata przytomności

, 48 lat: problemy z rozrusznikiem

, 84 lata: problemy z rozrusznikiem

, 72 lata: uczucie kołatania serca

Pułapki w ocenie szybkich rytmów

Ocena szybkich rytmów serca SKURCZE DODATKOWE 1 CZĘSTOTLIWOŚĆ > 100/min 1. CZĘSTOSKURCZ (100-250/min) 2. TRZEPOTANIE (250-300/min) 3. MIGOTANIE (> 300/min) 2 MIAROWOŚĆ 1. MIAROWA 2. NIEMIAROWA 3 ZAŁAMKI 1. Załamek P (zatokowy) 2. Załamek P (przedsionkowy) 3. Fala F (trzepotanie) 4. Fala f (migotanie)

Ocena szybkich rytmów serca SKURCZE DODATKOWE 1 N I E M I A R O W O Ś Ć 2 3 CAŁKOWITA (bezładna) MIAROWA (uporządkowana) Migotanie 1. AF 2. VF Częstoskurcz Polimorficzny 1.MAT 2.PVT Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs 3. VPCs Częstoskurcze ze zmiennym blokiem p-k Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór

Ocena szybkich rytmów serca SKURCZE DODATKOWE 1 N I E M I A R O W O Ś Ć z wąskimi QRS Obecność P 3 MIAROWA (uporządkowana) z wąskimi QRS brak lub obecność P Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs 3. VPCs Częstoskurcze ze zmiennym blokiem p-k z szerokimi QRS brak lub obecność wstecznych P Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór

Ocena szybkich rytmów serca SKURCZE DODATKOWE 1 N I E M I A R O W O Ś Ć z szerokimi QRS z powodu aberracji 3-fazy obecność P 3 MIAROWA (uporządkowana) z szerokimi QRS z powodu aberracji 3-fazy brak lub obecność P Ekstrasystolia 1. APCs 2. JPCs Częstoskurcze ze zmiennym blokiem p-k Migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komór

Ocena szybkich rytmów serca W PRZEDSIONKACH 1 CZĘSTOTLIWOŚĆ > 100/min 1. CZĘSTOSKURCZ (100-250/min) 2. TRZEPOTANIE (250-300/min) 3. MIGOTANIE (> 300/min) 2 MIAROWOŚĆ 1. MIAROWA 2. NIEMIAROWA 3 ZAŁAMKI 1. Załamek P (zatokowy) 2. Załamek P (przedsionkowy) 3. Fala F (trzepotanie) 4. Fala f (migotanie)

Wiodący rytm serca normokardia/bradykardia Tachykardia > 100/min RZ RPozaZ miarowa niemiarowa

Prosty algorytm nadkomorowy (trójstopniowy) Miarowy częstoskurcz z wąskimi QRS 1 są Co robią przedsionki? nie widać Załamek P lub P lub F częstoskurcz bez załamków 2 Jak przewodzą się do/z komór Przewodzenie A-V 1:1? Przewodzenie A-V nie 1:1? 3 Gdzie są załamki P? 3 Jaka jest częstość załamków? < 250/min. > 250/min. załamki za QRS (wsteczne) załamki przed QRS (zstępne) AT AFL blisko QRS (70 ms) dalej od QRS (100 ms) AVNRT (węzłowy, ) AVRT (z dd, ) załamek P zalamek P fala F ST AT AFL

Ocena szybkich rytmów serca W KOMORACH 1 CZĘSTOTLIWOŚĆ > 100/min 1. CZĘSTOSKURCZ (100-250/min) 2. TRZEPOTANIE (250-300/min) 3. MIGOTANIE (> 300/min) 2 MIAROWOŚĆ 1. MIAROWA 2. NIEMIAROWA 3 ZESPOŁY KOMOROWE 1. Szerokie typowy RBBB/LBBB (nadkom.) 2. Szerokie atypowy RBBB/LBBB (kom.) 3. Wąskie typowy LPFB/LAFB (kom.) 4. Różne szerokości polimorficzny VT 5. Niskoamplitudowe, różne VF (migotanie)

Prosty algorytm komorowy (trójstopniowy) Miarowy częstoskurcz z szerokimi QRS Jak wygląda zespół QRS w avr? 1 2 Jak i jest stosunek Vi/Vt? 3

Ryc.16A Zastosowanie algorytmu Vereckei w rozpoznawaniu BCT. 1.Cecha spełniona R lub Rs w avr

Prosty algorytm wg Vereckei (trójstopniowy) Miarowy częstoskurcz z szerokimi QRS Jak wygląda zespół QRS w avr? 1 2 Jak i jest stosunek Vi/Vt? 3

2.Cecha spełniona r lub q > 40 ms

Ryc.16B Zastosowanie algorytmu Vereckei w rozpoznawaniu BCT. 2.Cecha spełniona Vi/Vt < 1 (2/5)

Schemat pomiaru Vi/Vt w nowym algorytmie (cyt. za M.Jastrzębskim, KpD 2008; 8: 51-56)

, 50 lat: przeskakiwanie serca, bez omdleń

, 60 lat: szybkie kołatania serca z towarzyszącym zasłabnięciem

, 28 lat: bardzo częste epizody szybkich kołatań serca, wielokrotnie leczone na SOR

, 66 lat: niemiarowe bicie serca

, 36 lat: napadowe kołatania serca

, 63 lata: szybkie kołatanie serca

, 33 lata: napad arytmii

Życzę powodzenia

w opisywaniu ekg