ZOLiRM.ZP/341-1/07 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY Nazwa Wykonawcy...... Adres Wykonawcy...... NIP, REGON Wykonawcy...... Telefon/fax Wykonawcy...... Do: nazwa i siedziba zamawiającego Zakład Opiekuńczo Leczniczy i Rehabilitacji Medycznej Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej 61-044 Poznań ul. Mogileńska 42 tel. 061 8738 702, 8738 715 fax 061 8738 703 NIP 782-14-13-161 REGON 631137029 W związku z ogłoszeniem przetargu nieograniczonego na: dostawę leków dla pacjentów Zakładu Opiekuńczo Leczniczego i Rehabilitacji Medycznej przy ul. Mogileńskiej 42 w Poznaniu Oferujemy wykonanie w/w przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia za następującą cenę: Lp. Nazwa leku Postać leku Dawka Ilość leku w opakowaniu jednostkowym Przybliżona ilość opakowań zamawianyc h w ciągu roku Cena za opakowani e w (PLN brutto) Cena za całość (w PLN brutto) 1 2 3 4 5 7 8 9=7x8 1 ACARD TA 0.075000g 60 300 2 ACC 200 KA 0.200000g 20 25 3 ACC 300 AM 3ml 5x3ml 15 4 ACC 600 TA 0.600000g 20 30 5 ACCU-CHEK WS 50 szt 100 GLUCOSE 6 ACCUPRO 10 TA 0.010000g 30 10 7 ACENOCUMAR OL TA 0.004000g 60 5 8 ACIDUM FOLICUM TA 0.005000g 30 5 9 ACLOTIN TA 0.250000g 60 50 10 ACODIN SY 0.300000g 100ml 5 11 ADRENALINUM AM 0.001000g 10x1ml 2

12 AESCIN TP 0.020000g 30 10 13 AESCIN ZE 40.000000g 1 10 14 AFOBAM TA 0.000250g 30 150 15 AFOBAM TA 0.000500g 30 75 16 AGAPURIN TA 0.400000g 20 5 RETARD 17 AKINETON TA 0.002000g 50 25 18 ALANTAN PLUS MA 30g 50 19 ALANTAN PLUS KR 30g 120 20 ALAX DR 20 30 21 ALLERTEC TA 0.010000g 20 50 22 ALLIOFIL TP 30 25 23 ALTACET ZE 75g 30 24 AMANTIX TP 0.100000g 100 10 25 AMARYL 2 TA 0.002000g 30 30 26 AMINOPHYLLIN UM AM 2.50% 50x10m 15 27 AMINOSTERIL KE 10% AM 10,00% 500ml 100 28 AMIZEPIN TA 0.200000g 50 130 29 AMLORATIO TA 0.005000g 30 60 30 AMLORATIO TA 0.010000g 30 50 31 AMOKSIKLAV TA 0.625000g 21 65 32 AMOKSIKLAV FI 1,200000g 5 fi 100 33 AMOTAKS KA 0.500000g 16 25 34 APAP TA 0.500000g 200 40 35 APHTIN (Olsztyn) PL 10g 50 36 AQUA PRO INJECTIONE FL 500ml 1400 37 AQUA-GEL -OPATRUNEK 22x 28 x 5 szt 5 HYDROZ. 38 ARCALEN MA 30g 10 39 ARGOSULFAN KM 2.00% 40g 90 40 ASENTRA TA 0,500000g 28 10 41 ASMAG B TA 50 15 42 ASPARGIN TA 50 150 43 ATECORTIN ZA 5ml 10 44 ATENOLOL TA 0.050000g 30 2 45 ATRAUMAN AG OP 10x10x10szt 10

46 ATROPINUM AM 0.000500g 10x1ml 3 SULFURICUM 47 200MCG/D ATROVENT N AE 200 doz 1 OZ 48 BACLOFEN TA 0.010000g 50 100 49 BACLOFEN TA 0.025000g 50 30 50 BERODUAL N AE 200,00doz 10ml 3 51 BEROTEC N 100 AE 200.00doz 10ml 1 52 BESTPIRYN TD 0.325000g 30 2 53 BETALOC ZOK TA 0.023750g 28 10 25 54 BETASERC TA 0.008000g 30 15 55 BETOPTIC KO 0.50% 5ml 2 56 BIODACYNA OPHTALMICUM KO 0,30% 5 ml 5 57 BIODACYNA(LZ ) FI 0.500000 2ml 70 58 BIODACYNA(LZ ) FI 1.000000g 4 ml 40 59 BIOFUROXYM FI 0.750000g 1 fi 180 60 BIOFUROXYM FI 1.500000g 1 fi 500 61 BIOPAROX AE 20ml 10 62 BIOSOTAL TA 0.080000g 30 5 63 BISACODYL CZ 0.010000g 5 30 64 BISACODYL TP 0.005000g 30 3 65 BISEPTOL 960 TA 0.960000g 10 65 66 BISORATIO 5 TA 0.005000g 30 150 67 BORASOL PL 200g 17 68 BUDESONID AE 0.040000g 10ml 2 FORTE 69 BUTAPIRAZOL MA 5.00% 30g 120 70 BUVASODIL TP 0.150000g 20 2 71 CALCIHEXAL 100.000000 AM 100 iu 5x1ml 5 72 50.000000i. CALCIHEXAL 50 AM u 5x1 ml 10 73 CALCIUM C TM 12 260 74 CALCIUM DOBESILATE TA 0.250000g 30 110 75 CALCIUM POLFA AM 10.00% 10x10m 2 76 CALPEROS (WEGLAN KA 1.000000g 30 3 WAPNIA) 77 CAPTOPRIL TA 0.025000g 40 7 78 CARBO MEDICINALIS TA 0.300000g 20 1

79 CARDIAMID- COFFEIN KR 15ml 10 80 CARDONIT PROLONGATUM TA 0.040000g 30 20 81 CECLOR MR TP 0.750000g 10 5 82 CHLORPROPTHI XEN TP 0.050000g 50 40 83 CHOLINEX PS 8 25 84 CIMETIDINE AM 0,200000g 10x2ml 10 85 CIPHIN TP 0.500000g 10 50 86 CLEXANE 20 AS 0.020000g 10x0.2 10 87 CLEXANE 40 AS 0.040000g 10x0.4 30 88 CLONAZEPAMU M TA 0.000500g 30 190 89 CLONAZEPAMU M TA 0.002000g 30 90 90 CLONAZEPAMU M AM 0,001000g 10 x 1ml 5 91 CLOPIXOL- DEPOT AM 0.200000g 10x1ml 5 92 CLORANXEN 10 TA 0.010000g 30 25 93 CLORANXEN 5 TA 0.005000g 30 65 94 CLOTRIMAZOL UM (HASCO) TA 0,100000g 6 10 95 CLOTRIMAZOL UM (HASCO) KM 1.00% 20g 50 96 COAXIL TA 0.012500g 30 20 97 COCARBOXYLA SUM AM 0.050000g 5+5 30 98 COGITON 5 TP 0,00500g 28 3 99 COLCHICUM DISPERT DR 0.000500g 50 1 100 CONTROLOC 20 TA 0,020000g 28 100 101 CORDAFEN TP 0.010000g 50 2 102 CORDARONE AM 0,150000g 6x3ml 5 103 CORHYDRON 100 FI 0.100000g 5+5 150 104 CYCLONAMINE AM 0.250000 50x2ml 5 105 CYCLONAMINE TA 0.250000g 30 5 106 CZOPKI GLICERYNOWE CZ 2.000000g 10szt. 40 107 DALACIN C KA 0.300000g 16 10 108 DECALDOL AM 0.050000g 5x1ml 10 109 DEKSTRAN 40 PL 10.00% 500ml 5 110 DENTOSEPT PL 25 g 5 111 DEPAKINE- CHRONO TA 0.300000g 30 75

112 DEPAKINE- CHRONO TP 0.500000g 30 185 113 DEPO-MEDROL FI 0.040000g 1ml 3 114 DERMAZIN KM 50g 15 115 DERMOVATE CREAM KM 0.05% 25g 6 116 DETREOMYCYN A MA 1.00% 5g 10 117 DEXAPOLCORT N AE 55ml 10 118 DEXAVEN AM 0,004000g 10x1ml 10 119 DEXAVEN AM 0.008000g 10x2ml 10 120 DIAPREL MR TA 0.030000g 60 40 121 DIAZEPAM REC TUBES WL 0.010000g 5x 2.5 ml 2 122 DICLAC 50 TP 0.050000g 20 40 123 DICLOFENAC CZ 0.100000g 10 15 124 DICLORATIO RETARD 100 TA 0,100000g 20 40 125 DICORTINEFF ZO 10ml 20 126 DIGOXIN AM 0.000500g 5x2ml 2 127 DIGOXIN TA 0.000100g 30 90 128 DIGOXIN TA 0,025000g 30 5 129 DIPHERGAN AM 0.050000g 10x2ml 10 130 DIPHERGAN DR 0.010000g 20 50 131 DIPHERGAN DR 0,025000g 20 20 132 DIPHERGAN SY 150ml 2 133 DIPROGENTA KM 15g 10 134 DIPROMAL TA 0.200000g 40 10 135 DORMICUM TA 0.007500g 10 20 136 DOXAR TA 0,001000g 30 10 137 DOXEPIN KA 0.010000g 30 65 138 DOXEPIN KA 0.025000g 30 75 139 DOXYCYCLINU M FI 0.100000 10x5ml 10 140 DOXYRATIO M TA 0.100000g 10 100 141 DRIPTANE TA 0.005000g 60 60 142 EFFOX TA 0.020000g 50 5 143 EFFOX LONG 50 TA 0.050000g 30 40 144 ELOCOM KM 0.10% 15g 2 145 ELTROXIN 50 TA 0.000050g 100 2

146 ENARENAL TA 0.005000g 60 100 147 ENARENAL TA 0.010000g 60 100 148 ENCORTON TA 0.005000g 20 10 149 ESPUMISAN- KA 0.040000g 100 20 BLISTER 150 ESTAZOLAM TA 0.002000g 20 450 151 EUPHYLLIN CR TA 0.250000g 30 25 RETARD 152 EUTHYROX TA 50 mcg 50 2 153 EXODERIL KR 1,00% 15g 15 154 FENACTIL DR 0.025000g 20 200 155 FENACTIL DR 0.100000g 2x15 200 156 FENACTIL KR 4.00% 10g 2 157 FENACTIL AM 0.050000g 10x2ml 2 158 FENISTIL ZE 0.10% 30g 30 159 FERRUM LEK AM 0,100000g 50 x 2ml 2 160 FLEGAMINA SY 0.008% 120ml 50 161 FLEGAMINA TA 0.008000g 20 100 162 FLUCINAR N MA 15g 3 163 FLUOKSETYNA TA 0.020000g 90 60 164 FRAXIPARINE 2850.00000 AS 0,3 ML 0jm 10x0.3 30 165 FRAXIPARINE 5700.00000 AS 0,6 ML 0jm 10x0.6 30 166 FURAGINUM TA 0.050000g 30 350 167 FUROSEMIDUM AM 0.020000g 50x2ml 15 168 FUROSEMIDUM TA 0.040000g 30 220 169 GELATUM ALUMINII PL 250g 10 PHOSPHORICI 170 GASTROLIT PR 4.150000g 15 5 171 GENSULIN M 20 WK 5x1 ml 1 172 GENSULIN M 30 WK 5x1ml 1 (30/70) 173 GENSULIN M 40 WK 5x1 ml 1 174 GENTAMICIN KO 0.30% 5ml 10 175 GENTAMICIN AM 0,040000g 10x1ml 15 176 GENTAMICIN AM 0,080000g 10x1ml 15 177 GLIPIZIDE BP TA 0.005000g 30 10 178 GLUCOSUM AM 20.00% 10x10m 2 179 GLUCOSUM AM 40.00% 10x10m 5

180 GLUCOSUM (BAXTER PL 5.00% 500ml 150 TERPOL) 181 GLUCOSUM (BAXTER PL 10.00% 500ml 100 TERPOL) 182 GOPTEN KA 0.000500g 40 2 183 GOPTEN KA 0.002000g 28 3 184 GRANUFLEX Pasta 30.000000g 15 185 GRANUFLEX op. OP 20x20 cm 30 H/kol. 186 GUTRON TA 0,002500g 20 25 187 HALOPERIDOL KR 0.002000g 10ml 40 188 HALOPERIDOL TA 0.001000g 40 300 189 HALOPERIDOL TA 0,00500g 30 10 190 HALOPERIDOL AM 0.005000g 10x1ml 10 191 HEMINEVRIN KA 0.300000g 100 7 192 HEMOFER F DR 30 20 PROLONGATUM 193 HEMORECTAL CZ 10 5 194 HEPARIN ZE 250j.m. 35g 30 (HASCO) 195 HEPATIL TA 0.150000g 40 95 196 HYDROCORTISO NUM TA 0.020000g 20 6 197 HYDROCORTISO NUM ACETICUM KM 1.00% 15g 15 198 HYDROXYZINU M TP 0.010000g 30 75 199 HYDROXYZINU M TP 0.025000g 30 140 200 HYDROXYZINU M S.A. 250g 3 201 0,10000/5m IBUFEN ZA l 100 g 2 202 IBUPROFEN TD 0.200000g 60 5 203 IMIPRAMIN DR 0.01000g 20 20 204 INDAPEN TP 0.002500g 20 15 205 INHIBACE TP 0.001000g 30 20 206 INHIBACE TP 0.005000g 28 10 207 INSULINUM ACTRAPID NOVOLET 208 INSULINUM INSULATARD NOVO 209 INSULINUM MIXTARD 30 NOVOLET WK WK FI 100.00000j. m. 100.000000 j.u. 100.000000 j.m. 5x3ml 5 3mlx5 5 5x3ml 25

210 INSULINUM MIXTARD 40 NOVOLET 211 INSULINUM MIXTARD HM.30 PEN 212 INSULINUM MIXTARD HM.40 PEN 213 INSULINUM MIXTARD HM.50 PEN FI WK WK WK 100.000000 j.m. 100.000000 j.u. 100.000000 j.u. 100.000000 j.u. 5x3ml 5 3mlx5 10 3mlx5 5 3mlx5 15 214 IRUXOL MONO MA 20g 50 215 ISOPTIN AM 0,005000g 5x2ml 3 216 ISOPTIN SR TA 0.120000g 40 1 217 ISOPTIN SR-E TA 0.240000g 20 1 218 KABIVEN PERIPHERAL WT 1920ml 25 219 KALIPOZ PROLONGATUM TA 0.393000g 30 240 220 KALIUM CHLORATUM FI 15.00% 10x20ml 4 221 KALIUM HYPERMANG TA 0.100000g 30 5 222 KALTOSTAT OP 10x20cm 10x20cm 10 223 KETOKONAZOL TA 0.200000g 20 15 224 KETONAL AM 0.100000g 10x2ml 80 225 KETONAL KA 0.050000g 24 130 226 KETONAL TA 0.100000g 20 250 FORTE 227 KETOPROM ZE 2.50% 50g 100 228 KLACID UNO TA 0,500000g 5 10 229 KROPLE MIĘTOWE KR 35g 8 230 KROPLE WALERIANOWE KR 35g 7 231 KROPLE ŻOŁĄDKOWE KR 35g 8 232 LACIDOFIL KA 200 20 233 LACRIMAL KO 0,014000g 2x5ml 10 234 LACTULOSUM SY 150ml 280 235 LETROX TA 0,000500g 50 2 236 LIGNOCAINUM HYDR. U ZE 2.00% 30g 80 237 LIGNOCAINUM HYDROCHLORI AM 2.00% 10x2ml 3 CUM 238 LISINORATIO TA 0,00500g 30 30 239 LISINORATIO TA 0,010000g 30 20

240 LOPERAMID TA 0.002000g 30 25 241 LORAFEN DR 0.001000g 25 55 242 LORAFEN DR 0.002500g 25 75 243 LORATYDYNA TA 0,010000g 30 5 244 LUMINALUM TA 0.100000g 10 33 245 MADOPAR 125 KA 0.125000g 100 10 246 MADOPAR 250 KA 0.250000g 100 1 247 MADOPAR 62.5 KA 0.062500g 100 20 248 MADOPAR HBS 125 KA 0.125000g 100 15 249 MAGNESIUM SULFURICUM AM 20,00% 10x10ml 10 250 MAJAMIL TP 0.050000g 20 30 251 MAJAMIL PROLONGATUM TP 0.100000g 20 15 252 MANNITOL PL 20.00% 250ml 70 253 MAŚĆ BORNA MA 10.00% 20g 15 254 MAŚĆ ICHTIOLOWA MA 20g 10 255 MEMOTROPIL TP 0.800000g 60 55 256 MEMOTROPIL TP 1.200000g 60 180 257 MENTHO- PARAFFINOL PL 125g 20 258 METAZYDYNA TP 0.020000g 60 90 259 METFORMAX 500 TA 0.500000g 2x15 10 260 METFORMAX 850 TA 0.850000g 30 20 261 METOCARD TA 0.050000g 30 120 262 METOCLOPRAM IDUM AM 0.50% 5x2ml 15 263 METOCLOPRAM IDUM TA 0.010000g 50 20 264 METRONIDAZO L AM 0,50% 100ml 350 265 METRONIDAZO L TA 0.250000g 10 20 266 MIANSERIN (LERIVON) TA 0,010000g 30 4 267 MILGAMMA N AM 5x2ml 10 268 MILURIT TA 0.100000g 50 5 269 MOCLOXIL TA 0.150000g 30 10 270 MOLSIDOMINA TA 0.002000g 30 55 271 MOLSIDOMINA TA 0.004000g 30 30 272 MOLSIDOMINA PROLONGATUM TA 0.008000g 30 5

273 MONONIT TP 0.010000g 60 35 274 MONONIT TP 0.020000g 60 15 275 MONONIT 60 RETARD TA 0.060000g 30 15 276 MORPHINI SULFAS AM 0.010000g 10x1ml 1 277 MYDOCALM FORTE TP 0.150000g 30 50 278 MYOLASTAN TA 0.050000g 20 55 279 NAKLOFEN AM 0.075000g 5x3ml 15 280 NAPROXEN TA 0.500000g 20 5 281 NAPROXEN ZE 10.00% 50g 200 282 NATRIUM BICARBONICUM AM 8.40% 10x20ml 2 283 NATRIUM CHLORATUM AM 0.90% 100x10 20 284 NATRIUM CHLORATUM AM 10.00% 10x10 20 285 NATRIUM CHLORATUM FL 0.90% 250ml 480 286 NATRIUM CHLORATUM FL 0.90% 100ml 120 287 NATRIUM CHLORATUM FL 0.90% 500ml 900 288 NEOMYCINUM MO 0.50% 3g 1 289 NEOMYCINUM AE 55ml 5 290 NEO- PANCREATINUM TP 30 50 291 NEUROTOP RETARD TA 0.300000g 50 15 292 NICERGOLIN TA 0.010000g 30 25 293 NIFUROKSAZYD TA 0.100000g 24 30 294 NILOGRIN TA 0.030000g 30g 2 295 NITRAZEPAM TA 0.005000g 20 30 296 NITRENDYPINA TA 0.010000g 30 20 297 400.000000 NITROMINT AE mcg 11g 5 298 NOLICIN TA 0.400000g 20 60 299 NOOTROPIL FI 12.000000g 60ml 30 300 NOOTROPIL PL 20.00% 200ml 10 301 NOOTROPIL AM 1,000000g 12x5ml 5 302 NO-SPA AM 0.040000 2mlx5 5 303 NO-SPA TA 0.040000g 20 80 304 NO-SPA FORTE TA 0.080000g 20 100 305 NYSTATYNA ZA 2.400.000j. m. 4,91 2

306 OCTENISEPT PL 250ml 15 307 OFTENSIN KO 0.50% 1x5ml 2 308 OLIWKA do MASAZU 500 g 5 (ZIAJA) 309 OMNIC KA 0.000400g 30 10 310 ONE TOUCH- WS 50szt 1 TEST PASKOWY 311 OPACORDEN TA 0,200000g 60 5 312 OPIUM GR 5CH 4g 5 (BOIRON) 313 OPSITE 12x10cmx10szt OP 5 FLEXIGRID. 314 OTINUM KR 20.00% 10g 15 315 OXAZEPAM TA 0.010000g 20 220 316 OXYCORT AE 55ml 25 317 OXYCORT MA 10g 10 318 PAPAVERINUM HYDROCHLORI AM 0.040000g 10x2ml 1 CUM 319 PASKI GLUCOCARD II WS 50szt 18 320 PC 30V-PŁYN P/ODLEŻYNOW PL 100ml 80 Y 321 PELETHROCIN TP 30 80 322 PENTOHEXAL TA 0.600000g 20 60 600 RETARD 323 PERNAZINUM TA 0.025000g 20 200 324 PERNAZINUM TA 0.100000g 30 135 325 PILOCARPINUM HYDROCHLORI KO 2.00% 2x5ml 1 CUM 326 PŁYN FIZJ. WIELOELEKTR. FL 2.000000g 500ml 620 327 POLFENON TA 0.150000g 20 10 328 POLFILIN TP 0.100000g 20 15 329 POLFILIN AM 0.300000g 10 x 5ml 5 330 POLFILIN TA 0.400000g 60 50 PROLONGATUM 331 POLMESILAT TA 0.004000g 50 100 332 POLOPIRYNA TP 0.500000g 20 50 333 POLSEPTOL MA 10.00% 20g 100 334 POLSTIGMINUM TA 0.015000g 20 15 335 POLSTIGMINUM AM 0,00500g 10x1ml 3 336 POLTRAM KR 96 ml 10 337 POLTRAM KA 0,050000g 20 50

338 POLTRAM 100 AM 0,100000g 5x2ml 5 339 POLTRAM 50 AM 0,050000g 5x1ml 7 340 POLTRAM RETARD 100 TA 0,100000g 30 10 341 POSTERISAN CZ 10szt 5 342 POSTERISAN MA 25g 3 343 POSTERISAN H CZ 10szt 1 344 POVIDONE IODINE PL 10.00% 250ml 170 345 PRAMOLAN DR 0.050000g 20 5 346 PRAZOL KA 0.020000g 28 100 347 PREDUCTAL MR TA 0.035000g 60 25 348 PRESTARIUM TA 0.005000g 30 75 349 PRIDINOL TA 0.005000g 50 80 350 PROMAZIN DR 0.025000g 60 60 351 PROMAZIN DR 0.050000g 60 20 352 PROMAZIN AM 0.100000g 10x2ml 2 353 PROPRANOLOL TA 0.010000g 50 30 354 PROPRANOLOL TA 0.040000g 50 3 355 PROPRANOLOL AM 0,001000g 10x1ml 3 356 PUDRODERM ZA 140g 7 357 PYRALGINUM AM 1.000000g 2mlx5 20 358 PYRALGINUM AM 2.500000g 5mlx5 30 359 PYRALGINUM TA 0.500000g 10 80 360 RANISAN 150 MG TP 0.150000g 60 125 361 RECTANAL PL 150ml 30 362 RELANIUM AM 0.010000g 5x 2ml 25 363 RELANIUM TA 0.002000g 20 100 364 RELANIUM TA 0.005000g 20 240 365 RISPOLEPT TP 0.001000g 20 1 366 RISPOLEPT TP 0.002000g 20 60 367 RIVANOLUM PL 0.10% 500 ml 10 368 RUTINOSCORBI N TP 90 200 369 SACHOL ZE 10g 10 370 SADAMIN TA 0.150000g 30 2 371 SADAMIN PROLONGATUM TP 0.500000g 20 30 372 SCOPOLAN DR 0.010000g 30 5

373 SCORBOLAMID TA 20 200 374 SEBIDIN TS 0.005000g 20 180 375 25.000000u SEREVENT AE 60doz 1 g 376 SIGNOPAM TA 0.010000g 20 2 377 SIMVACARD TP 0.020000g 28 40 378 SIRDALUD TA 0.004000g 30 30 379 SIRDALUD MR KA 0.006000g 30 5 380 SMECTA PR 3.760000g 30tor 10 381 SORBIFER TP 50 20 DURULES 382 SPASMALGON AM 10x5ml 15 383 SPIRONOL TA 0.025000g 100 120 384 SPIRONOL TA 0.100000g 20 60 385 SPIRYTUS KAMFOROWY PL 800g 2 386 SPIRYTUS SALICYLOWY PL 2.00% 800g 2 387 STAVERAN TA 0.040000g 20 200 388 STAVERAN TP 0.080000g 20 60 389 STAVERAN TP 0.120000g 20 1 390 STILNOX TP 0.010000g 20 40 391 STODAL SI 200ml 10 392 SUDOCREM HYPOALERGICZ KM 125g 35 NY 393 SULFACETAMID UM H-E-C KO 10.00% 12x0.5 40 394 SULFASALAZIN EN TA 0.500000g 50 1 395 SULPIRYD KA 0.100000g 24 55 396 SYLIMAROL DR 0.035000g 60 5 397 SYLIMAROL DR 0.070000g 30 100 398 TAFRIL A FI 1.000000g 1 25 399 TALK 100 g 20 400 TANNINUM ALBUMINATUM TA 0.500000g 20 2 401 TEGRETOL CR 200 TA 0.200000g 50 200 402 TEGRETOL CR 400 TA 0.400000g 30 135 403 10x10cm TENDERWET 24 OP x12szt 10 404 TERTENSIF SR TP 0.001500g 30 120 405 THEOSPIREX RETARD TP 0.300000g 50 5

406 THEOSPIREX RETARD TP o.150000g 50 15 407 THIOCODIN TA 10 60 408 THIORIDAZIN DR 0.010000g 30 145 409 THIORIDAZIN DR 0.025000g 20 400 410 THIORIDAZIN DR 0.100000g 20 2 411 TIALORID TA 50 30 412 TIALORID MITE TA 50 10 413 TISERCIN DR 0.025000g 50 420 414 TOLARGIN CZ 10 3 415 TOLPERIS TP 0.050000g 90 20 416 TORECAN TA 0.006500g 50 szt 5 417 TRENTAL AM 0,100000g 5x5ml 5 418 UROSEPT DR 2x30 90 419 VENORUTON ZE 2.00% 40g 20 420 VINPOCETINE TA 0.005000g 50 120 421 VITAMINUM A +E KA 40 6 422 VITAMINUM B COMP. TA 50 5 423 VITAMINUM B1 AM 0.025000g 10x1ml 3 424 VITAMINUM B12 AM 1000ug 5x2ml 15 425 VITAMINUM B12 AM 100ug 10x2ml 2 426 VITAMINUM B6 AM 0.050000g 5x2ml 15 427 VITAMINUM C AM 0.500000g 10x5ml 6 428 VITAMINUM C TD 0.200000g 60 70 429 VIVACOR TA 0.006250g 30 30 430 WODA UTLENIONA PL 3.00% 100g 100 431 XYLOGEL ZE 0,10% 10g 10 432 XYLOMETAZOL IN KR 0,10% 10ml 50 433 ZINACEF FI 1.500000g 10fiol 20 434 ZINACEF FI 0.750000g 10fiol 20 435 ZINCAS FORTE TA 50 30 436 ZINNAT TP 0.500000g 10 20 437 ZIOŁA-FIX KWIAT RUMIANKU 438 ZIOŁA-FIX LIŚĆ MIĘTY 439 ZIOŁA-FIX LIŚĆ SZAŁWI ZI 1.500000g 30tor 10 ZI 2.000000g 30tor 10 ZI 1.500000g 30tor 10

440 ZIOŁA-FIX NORMOSAN ZI 2.000000g 20tor 10 za cenę za całość zamówienia: brutto...zł *(suma wartości z kolumny 9 wiersz 1-440) słownie złotych:... w tym podatek vat...zł słownie złotych:... Zamówienia zrealizuję w terminie od dnia podpisania umowy do 12 miesięcy Oświadczam, że zgodnie z wymogami art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych z dnia 29.01.2004 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r. Nr 164 poz. 1163 z późniejszymi zmianami): a) posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; b) posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; c) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; d) nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy. Oświadczamy, że: zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty, uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, tj. przez 30 dni od ostatecznego upływu terminu do składania ofert, akceptujemy proponowany przez zamawiającego wzór umowy, który zobowiązujemy się podpisać w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego (załącznik nr 2 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia), w cenie oferty zostały wliczone wszelkie koszty związane z realizacją zamówienia, wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są prawdziwe. Oferta została złożona na... stronach podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr... do nr... Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty: 1/... 2/...... imię i nazwisko oraz podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy