O Ś W I A D C Z E N I E

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 pieczęć wykonawcy O Ś W I A D C Z E N I E Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na dostawę leków do Apteki Szpitalnej oświadczam, że: 1. Posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. Posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia 3. Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 4. Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia, gdyż: a) w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania Firma nie wyrządziła szkody nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub też wyrządzona szkoda została dobrowolnie naprawiona do dnia wszczęcia postępowania. b) w stosunku do Firmy nie otwarto likwidacji oraz nie ogłoszono upadłości. c) Firma nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne. d) Firma będąca: osobą fizyczną / spółką jawną / spółką partnerską / spółką komandytową lub komandytowoakcyjną / osoba prawną 1 nie została / jej wspólnik / partner lub członek zarządu / komplementariusz / urzędujący członek zarządu * nie został(a) prawomocnie skazana(y) za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. e) wobec Firmy będącej podmiotem zbiorowym sąd nie orzekł zakazu ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. f) Firma spełnia warunki udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2006 r. Nr 164, poz. 1163). dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 1 niepotrzebne skreślić 1

2 Załącznik nr 2 Miejscowość... data... OFERTA... Nazwa i adres oferenta Do: Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Jarosław ul. Kościuszki 18 Oferujemy wykonania przedmiotu zamówienia objętego ogłoszeniem, zgodnie z wymogami zawartymi w SIWZ : dostawa leków do Apteki Szpitalnej SP ZOZ Jarosław ul. Kościuszki 18 Zadanie nr 1 przedmiotu zamówienia... zł. (słownie:......)... zł. (słownie:......) Wadium w kwocie... zł. zostało wniesione w dniu... w formie... Proponowany termin płatności... Zadanie nr 2 przedmiotu zamówienia... zł. (słownie:......)... zł. (słownie:......) Wadium w kwocie... zł. zostało wniesione w dniu... w formie... Proponowany termin płatności... Zadanie nr 3 przedmiotu zamówienia... zł. (słownie:......)... zł. (słownie:......) Wadium w kwocie... zł. zostało wniesione w dniu... w formie... Proponowany termin płatności... Zadanie nr 4 2

3 przedmiotu zamówienia... zł. (słownie:......)... zł. (słownie:......) Wadium w kwocie... zł. zostało wniesione w dniu... w formie... Proponowany termin płatności... Zadanie nr 5 przedmiotu zamówienia... zł. (słownie:......)... zł. (słownie:......) Wadium w kwocie... zł. zostało wniesione w dniu... w formie... Proponowany termin płatności... Zadanie nr 6 przedmiotu zamówienia... zł. (słownie:......)... zł. (słownie:......) Wadium w kwocie... zł. zostało wniesione w dniu... w formie... Proponowany termin płatności Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowanej oferty i przyjmujemy warunki w niej zawarte. 2. W razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w dokumentacji oraz w miejscu i terminie określonych przez zamawiającego. 3. Oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte w Ofercie są zgodne z prawdą i traktowane będą jako zobowiązania Oferenta wobec Zamawiającego. Załącznikami do niniejszej oferty są:

4 Podpisano (upoważniony przedstawiciel oferenta) 4

5 Załącznik do Formularza oferty KOSZTORYS OFERTOWY Nazwa i adres oferenta (pieczątka) (miejscowość, data) Nawiązując do ogłoszenia i zaproszenia w przetargu nieograniczonym, oferujemy wykonanie: dostawa leków do Apteki Szpitalnej SP ZOZ Jarosław ul. Kościuszki 18 Zadanie nr 1 leki psychotropowe Zadanie nr 1 L.p. Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 1 Afobam 0,25 mg x 30 tbl Afobam 0,5mg x 30 tbl Amitryptyllina 10 mg x 60 tbl Amitryptyllina 25 mg x 60 tbl Amizepin 0,2g x 50 tbl Amizepin prolongatum 0,4 x 50 tbl Anafranil 0,025/2ml x 10 amp Anafranil 25 mg. x 30 tbl Anafranil SR 75mg x 20 tbl Chlorprotixen 15 mg x 50 tbl Chlorprotixen 50 mg x 50 tbl Clonazepam 0,5 mg x 30 tbl Clonazepan 1 mg/1ml. X 10 amp Clonazepan 2 mg x 30 tbl Clopixol 10 mg. x 100 tbl Clopixol 25 mg x 100 tbl Clopixol Acuphase 0,05 x 5 amp Clopixol Depot 200 mg/1 ml. x 1 amp Decaldol 0,05 g/1ml x 5 amp Depakine 0,4 g/4ml x 4 fiol Depakine Chrono 0,3x30 tbl Depakine Chrono 0,5g x 30 tbl Diphergan 0,05g/2 ml.x10 amp Dipromal 0,2 x 40 tbl Dormicum- 5mg/5ml,x10 amp Doxepin 10 mg x 30 tbl Doxepin 25 mg x 30 tbl Elenium 5 mg x 20 tbl Elenium 10 mg x 20 tbl Elenium 25 mg x 20 tbl Estazolam 2 mg x 20 tbl Fenactil 100 mg x 30 tbl Fenactil 25 mg x 20 tbl Fenactil 50 mg /2ml x 10 amp Finlepsin retard 200 mg x 50 tbl Finlepsin retard 400 mg x 50 tbl Fluanxol 0,5 mg x 50 tbl Fluanxol 3 mg x 50 tbl Fluanxol Depot 20 mg/1mi x1 amp Fluoksetyna 10 mg x 30 tbl. 50 Cena Cena 5

6 Zadanie nr 1 L.p. Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 41 Fluoxetin 0,02 g x 30 tbl Haloperidol 5mg/1ml. x 10 amp Haloperidol 0,2 % a 100 ml Haloperidol 1mg x 40 tbl Haloperidol 5 mg x 30 tbl Haloperidol Decanoat 0,05mg x 5 amp Heminevrin 0,3 g x 100 szt Hydiphen 25 mg. x 50 tbl Hydroxyzyna 10 mg x 30 tbl Hydroxyzyna 0,1 g/2ml.x 5amp Hydroxyzyna 25 mg x 30 tbl Klozapol 0,1 g x 50 tbl Klozapol 25 mg x 50 tbl Lerivon 30 mg x 30 tbl Lerivon 60 mg x 30 tbl Levonor 0,001 g x 10 amp Lithium Carbonicum x 60 tbl Luminal 0,2/ 1ml x 10 amp Lorafen 1mg x 25 tbl Lorafen 25 mg x 25 tbl Luminal 0,1 g x 10 tbl Mianserin 10 mgx 30 tbl Mizodin 0 25 mg x 60 tbl Mobemid 150 mg x Nakom 250 mg x100 tbl Neurootop 600 mg x 50 tbl Neurotop 300 mg x 50 tbl Nitrazepam 5 mg x 20 tbl Norserin 10 mg x 100 tbl Norserin 20 mg x 60 tbl Norserin 30 mg x 20 tbl Oxazepam 10 mg x 20 tbl Perazin 0,025 g x 20 tbl Perazin 0,1 g x 30 tbl Petylyl 25 mg x 50 draż Phenytoin x 60 tbl Pramolan x 20 tbl Pridinol x 50 tbl Promazyna 0,025 gx 60 tbl Promazyna 0,05 gx 60 tbl Promazyna 0,1g x 10 amp Promazyna 0,1g x 60 tbl Relanium 10 mg /2ml. x 50 amp Relanium 2 mg x 20 tbl Relanium 5mg x 20 tbl Rivotril 1mg/1ml x 5 amp Seroxat 20 mg x 30 kps Setaratio 50 mg x28 tbl Signopam 10 mg x 20 tbl Spamilan 10 mg x 30 tbl Spamilan 5 mg x 30 tbl Sulpiryd 0,05 mg x 24 tbl. 300 Cena Cena 6

7 Zadanie nr 1 L.p. Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 93 Sulpiryd 0,2 g x 30 tbl Sulpiryd 100 mg. x 24 tbl Sulpiryd 2g/100 ml syrop Tegretol CR 200 mg x 50 tbl Tegretol CR 400 mg x 30 tbl Thioridazin 10 mg x 30 tbl Tranxene 0,05 g x 5 amp Tranxene 0,1g x 5 amp Thioridazin 100 mg x 20 tbl Tranxene 20 mg. x 5 amp Trilafon enantate 100mg/1ml x 10 amp Thioridazin 25 mg x 20 tbl Tisercin 0,025 g/1ml. inj. 10 amp Tisercin 25 mg x 50 tbl Trilafon 4 mg x Trilafon 8 mg x 100 tbl Trilafon Enanthate0,1g/1 ml. x 10 amp.. 10 RAZEM Cena Cena... zł. (słownie...) podatek VAT... % (słownie...)... zł (słownie...) zgodnie z specyfikacją istotnych warunków zamówienia. Podana cena jest kwotą ryczałtową. Zawiera ona wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, łącznie z podatkami (np. VAT), oraz dodatkowymi pracami, które są konieczne do realizacji zamówienia. Proponowany termin płatności... podpis i pieczątki (a) upoważnionych (ego) przedstawicieli (a) oferenta 7

8 Załącznik do Formularza oferty KOSZTORYS OFERTOWY Nazwa i adres oferenta (pieczątka) (miejscowość, data) Nawiązując do ogłoszenia i zaproszenia w przetargu nieograniczonym, oferujemy wykonanie: dostawa leków do Apteki Szpitalnej SP ZOZ Jarosław ul. Kościuszki 18 Zadanie nr 2 antybiotyki, tabletki ZADANIE nr 2 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego ANTYBIOTYKI 1 Abactal 0,4 mg x 10 amp Aciclovir 250 mg x 5 amp. 20,00 3 Amotax 0,5 mg x16 kps Amotax 1,0 x 16 kps Ampicylina 1 g x 10 fiol Augmentin 1,2 g x 10 fiol Biodacyna 0,5 g x 1 fiol Cefaleksyna 0,5 g x 16 tbl Cipropol 0,25 g x 10 tbl Cipropol 0,5 g x 10 tbl Dalacin C 0,3 g x 16 tbl Doxacyclinum 0,1 g x 10 tbl Duomox 0,5g x 20 tbl Duracef 0,5g x 12 tbl Erythromycinum 0,2 g x 16 tbl Fortum 1 g x 10 fiol Gentamycinum 80 mg iv. im. x 10 amp Ketokonazol 0,2 g x 20 tbl Klacid 0,25 g x 14 tbl Klimicin 300mg/2ml x 5 amp im., iv., inf Neloren 600 mg/2 ml x 10 amp Neomycinum 0,25 x 16 tbl 5 23 Nystatyna draż j x Pefloxacyna 0,4 g x 10 tbl Penicylinum proc j. x 10 fiol Penicyllinum cryst j. x 10 fiol Proxacin 1% 20 ml. X 5 amp Tarcefoksym 1g x 1 fiol Taromentin 625 mg x14 tbl Zinacef 1,5 g x 10 fiol 360 AMPUŁKI 1 ACC 300 mg/3ml x 5 amp Adrenalina 1mg/1ml x 10 amp Akineton 1ml. x 5 amp Aminophyllinum 2,5% x 10 amp Anatoxyna tężcowa 0,5ml x 5 amp 10 6 Aquqa pro injectione 5 ml x 100 amp Atropinum 0,5 mg/1ml x 10 amp. 15 8

9 ZADANIE nr 2 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 8 Atropinum 1mg /1ml. x 10 amp Betaloc 1mg/1mlx5amp Butapirazol x 5 amp Calcium 10% 10 ml x 10 amp Calcium chloratum 10%10 ml x 10 amp Cavinton 10mg/2ml. x 10 amp Chlorosuccilin 0,2g x 10 amp Cimetidine 0,2g/2ml. x 10 amp Cocarboxylaza 50mg x 5 amp Cordarone 0,15 g /3 ml. x 6 amp Corhydron 100 mg x 5 amp Corhydron 250 mg x 5 amp Cyclonamina 12,5% x 5 amp Depomedrol 40 mg x 1 fiol. kraj Dexaven 4mg /1ml. x 10 amp Dexaven 8 mg /2ml. x 10 amp Digoxin 0,5 mg./2ml. x 5 amp Dobutamin 0,25g x 1 fiol Dolargan 0,1g./2 ml. x 10 amp. 5 Dopaminum hydr/chlor. 0,2g/5ml x 10 amp. 33 4% Ebrantil 25mg/5ml x 5 amp Fentanyl 0,1 mg/2ml. X 10 amp Ferrum Lek 0,1mg /2ml x10 amp Furosemid 0,02g/2ml. x 5 amp Glucosa 20% 10 ml x 10 amp Glucosa 40 % 10 ml. x 10 amp Heparyna 25 tys, jedn. x 10 fiol Hepatil 0,5g/5ml x 10 amp 5 43 Ins. Actrapid HM 300j/3ml x5 penfil+igły 25 Ins. Insulatard HM100 j./ 3 ml x5 amp.penfil 44 + igły Ins. Mixtard 30 HM 300J/3mlx5 penfil + igły Ins. Mixtard 40,HM 3ml x 5 amp. penf+igły 30 Ins. Mixtard 50 HM 300 j/ 3ml x 5 amp. penf 48 + igły Isoptin inj. 0,005mg/2ml x 5 amp Kalium chloratum 15% 20 ml. x10 amp Ketonal 0,1g x 10 amp Lakcid x 10 amp Lignocain.h /chlor.2% 20 ml x 5 amp 5 55 Lignocainum2%/2ml x 10 amp Losec inj. 40mg x 5 amp Magnesium Sulf. 20%2g/10ml. x 10 amp Metoclopramidum 0,01g/2ml. x 5 amp Milgamma N 2 ML.X 5 amp Morphinum sulfas 0,02 g / 1ml x 10 amp Mydocalm 100mg/1ml x 5 amp NACL 0,9%10 ML x 100 amp. Plastik NACL 10%10ML X100 amp Naclofen 0,075G/3ML. X 5 amp

10 ZADANIE nr 2 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego Naloxonum h/chlor inj. 0,4mg/1ml x 10 amp Natr.Bicarbonicum 8,4% 20ml x 10 amp Nivalin 2,5 mg x 10 amp Nivalin 5mg x 10 amp. 10 Papaverinum hydr./chlor. 0,04g/2ml x amp Pentazocinum 0,03g/1ml x 10 amp Perlinganit inj. 0,01g/10ml x 10 amp Phenazolinum 1g/2ml. x 10 amp Polfilinum 0,1g/5ml x 5 amp Polocainum 1% 10 ml x 10 amp Polstigminum 0,5g/1ml x 10 amp Poltram 0,05g/1ml x 5 amp Pyralginum 2,5g/ 5ml x 5 amp Salbutamol inj. 0,5g/1mg x 10 amp Solu- Medrol inj. 1000mg/16ml.x1 fiol Spasmalgon 5ml x 10 amp Thiopental 0,5 g. x 25 fiol Torecan 6,5mg/1ml.x5amp Vit B1 25 mg x 10 amp Vit B6 x 5 amp Vit, B mg x 10 amp Vit, B mg x 5 amp Vit, C 0,5 mg x 10 amp Vit, PP x 5 amp Vit,C0,1 x 10 amp Vitacon 10 mg/1ml x 10 amp. 10 TABLETKI 1 Accupro 10 mg x 30 tbl Accupro 20 mg x 30 tbl Acenocumarol 4mg x 60 tbl Acenol x 20 tbl Acidum E - Aminocapronicum 50% gran 5 6 Acidum Folicum 5 mg x 30 tbl Aclotin 250 mg x 20 tbl Aescin x 30 tbl Akineton x 50 tbl Alax x 20 tbl Altacet x 6 tbl Alusal x 30 tbl Amlopin 5mgx30tbl Anticol 0,5 mg x 30 tbl Ascodan x 10 tbl Ascofer x 50 tbl Aspargin x 50 tbl Aviomarin x 5 tbl Baclofen 10mg x 50 tbl Baclofen 25mg x 50 tbl Belergot x 30 tbl Bellapan x 20 tbl Bemecor 0,1mg x 30 tbl

11 ZADANIE nr 2 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 24 Bisacodyl x 30 tbl Biseptol 480 x 20 tbl Bisocard 0,005 mg x 30 tbl Bisocard 0,01 g x 30 tbl Bromergon 2,5 g. x 30 tbl Butapirazol 0,2 g. x 15 tbl Calcium Dobesilate 0,25 mg x 30 tbl Calcium x 12 tbl.smakowe Captopril 12,5mg x 30 tbl Captopril 25 mg x 30 tbl Captopril 50 mg x 20 tbl Carbo Medicinalis 0,3 g x 20 tbl Cet Alergin 10mg x 20 tbl Cholestil x 50 tbl Cinnarizinum 25mg x 50 op Clemastin 1mg x 30 tbl Cordafen 10 mg x 50 tbl Cyclonamina 0,25 g x 30 tbl Deflegmin 30 mg x 20 tbl Diabezid 80 mg x 60 tbl Digoxin 0,25 mg x 30 tbl Dihydralazinum 0,025 g x 30 tbl Distreptaza x 20 tbl Disulfiram 100mg x 10 tbl do inplantacji Ditropan 5 mg x 30 tbl Dopegyt 250mg x 50 tbl Doxar 2 mg x 30 tbl Effox 10 mg x 60 tbl Effox 20 mg x 50 tbl Effox 40 mg x 40 tbl Effox long retard 50 mg x 30 tbl Enarenal 20 mg x 30 tbl Enarenal 10 mg x 30 tbl Enarenal 5mg x 30 tbl Encorton 5mg x 100 tbl Espumisan x 100 kps Euclamin 0,005mg x 60 tbl Euthyrox 0,1 mcg x 100 tbl 5 62 Euthyrox 25 mcg x50tbl Euthyrox 50 mcg x 50 tbl Famogast 0,02g x 30 tbl Famogast 0,04 g x 30 tbl Flegamina 0,008g x 20 tbl Flonidan 10 mg x 30 tbl Fortral 50 mg x 100 tbl Furagin 0,05g x 30 tbl Furosemid 0,04g x 30 tbl Gasec 20 mg x56 tbl Gasprid 10 mg x 30 tbl Glucobay 0,05 mg x 30 tbl Grofibrat 0,1 x 50 tbl Groprinosin 0,5 g x 50 tbl 2 11

12 ZADANIE nr 2 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 76 Gutron 25mg x 20 tbl Halidor 0,1g x 50 tbl Hemofer prol. x 30 tbl Heparegen 0,1 mg x 100 tbl Hepatil 0,15g x 40 tbl Heviran 0,2 g x 30 tbl, Hydrochlorothiazidum 0,025g x 30 tbl Hydrochlorothiazyd 0,0125g x30 tbl Hydrocortison 0,02 g x 20 tbl Hygroton 50 mg x 20 tbl Ibuprofen 0,2g x 60 tbl Kalipoz prol. 0,75g x 30 tbl Ketonal forte 100 mg x 20 tbl Ketonal 0,05 g x 24 tbl Laremid 0,002g x 10 tbl Lovasterol 20 mg x 28 tbl Madopar 62,5 mg x 100 tbl Madopar 125 mg x 100 tbl Madopar 250 mg x 100 tbl Madopar HBS 125 mg x 100 tbl Magnezin 0,2g. x 30 tbl Majamil 25 mg x 20 tbl Majamil 50 mg x 20 tbl, Majamil prolong, 100 mg x 20 tbl Medrol 0,004 g x 30 tbl Medrol 0,016 g x 50 tbl Mefacit 0,25g x 30 tbl Memotropil 0,4 g x 60 kps Memotropil 0,8 g x 60 kps Memotropil 1,2 g x 60 tbl Metformax 0,5 g x 30 tbl Metformax 850 x Methiovit x 60 tbl Metizol 0,005g x 50 tbl Metocard 0,05 x 30 tbl Metocard 0,1 g x 30 tbl Metoclopramidum 0,01g x 50 tbl Metronidazol 0,25g x 20 tbl Metypred 4 mg x 30 tbl Milurit 0,1 x 50 tbl Molsidomina 0,002g x 30 tbl Molsidomina 0,004 g x 30 tbl Molsidomina 0,008 g x 30 tbl Multivitaminum x 50 tbl Mydocalm forte 0,15 x Mydocalm 0,05g x 30 tbl Naproxen 0,250 x 50 tbl, Neo - Pancreatyna x 30 tbl Nicergolin 10 mg x 30 tbl Nifuroxazyd 0,1g x 24 tbl Nimotop S 0,03g. x 100 tbl Nitrendypina 0, 01g x 30 tbl

13 ZADANIE nr 2 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 128 Nitrendypina 20 mg x 30tbl Nitroglicerinum 0,5mg x 20 tbl. pod język Nitrogliceryna 6,4 mg x 40 tbl Opacorden 0,2 g x 60 tbl Pentaerythritol 100 mg x 30 tbol Polcortolon 0,004 g x 20 tbl Poldanen x 30 tbl Polfilin 0,1g x 20 tbl Polfilin prolong. 0,4 g x 20 tbl Polocard 75 mg x 50 tbl Polopiryna S x 20 tbl Polprazol 0,02 x 14 tbl Polstigminum 0,015 x 20 tbl Poltram 0,05 mg x 20 tbl, Propranolol 10 mg x 50 tbl Propranolol 40 mg x 50 tbl Pyralginum 0,5 g x 10 tbol Pyrantelum x 3 tbl Ranigast 150 mg x 60 tbl Reasec x 20 tbl Rutinoscorbin x 90 tbl Sadamina 0,15 g x 30 tbl Sadamina prol. 0,5 g x 20 tbl Salbutamol 2 mg. x 30 tbl Scopolan 0,01g x 30 tbl Sebidin x 20 tbl Sectral 0,2g x 30 tbl Segan 0,005 g x 60 tbl Simvasterol 0,02 g x 28 tbl Sintrom 4 mg x 20 tbl Sorbonit 10 mg x 60 tbl Spironol 0,025g x 100 tbl Spironol 100 mg. x 20 tbl Staveran 0,04g x 20 tbl Staveran 0,08 g x 20 tbl Staveran 0,12 g x 20 tbl Sulfosalazin EN 0,5g. x 50tbl Sustonit prolong. 6,5 mg x 30tbl Sylimarol 0,35g x 60 tbl Theovent 0,3 g x 50 tbl Thialorid 5 mg+ 50 mg x 50 tbl Troxeratio 300 mg. x 50kps Urolin 0,2g x 20 tbl Urosept x 60 tbl Vinpoton x 50 tbl Viregyt K x 50 tbl Vit. A+E x 30 kps Vit. B 6 x 50 tbl Vit. B comp. x 50 tbl Vit. B1 forte 25mg x 50 tbl Vit. B2 x 50 tbl VIT. E 0,4 x 30 kps. Terpol 5 13

14 ZADANIE nr 2 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 180 Vit. PP 0,05 g x 20 tbl Vit. PP 0,2g x 20 tbl Vivacor 12,5 mg x30 tbl Vivacor 25 mg x 30 tbl Vivacor 6,25 mg x30 tbl. 50 CZOPKI 1 Bisacodyl 0,01g. x 5 supp Butapirazol 0,25g. x 5 supp Diclofenac 0,1g x 10 supp Hemorectal x 10 supp Hemorol x 12 supp Nystatyna tbl. Vag. 100j, x Metronidazol 0,5 mg x 10 tbl. vagin. 5 9 Pyralgin 0,75g x 10 supp Sterovag glob. Vagin. X Scopolan 0,01g x 6 supp Tolargin x 10 supp Gynalgin tbl. vag. X 10 tbl Torecan x 6 supp. 25 MASCI 1 Alantan 30g Argosulfan 2% 40 g Atecortin 5ml Butapirazol 5% 30 g Bedicort g 15 g ung Chlorchinaldin 3% ung 20 g 50 7 Clotrimazol krem1% 20 g Cutivate 15g krem 50 9 Dermosan krem 40g Dermovate 0,05% ung.25g Detreomycinum 2% ung 5 g Detreomycyna1% ung. 5g Dicortinef opht. 3g 5 14 Dicortinef ophtalm. gtt Delatar 50 g Diprogente 15 g ung Diprosalic ung. 15 g Elocom ung. 15 g Fenistil 0,1 % żel 30 g 5 20 Fibrolan ung. 25 g Flucinar N ung 5 22 Flucinar ung 15 g Gentamycini 0, 3% ung. opht. 3 g 5 24 Helason 40 g ung 5 25 Hydrocortisonkrem1%15g Irgamid ung. 5 g 5 26 Kuterid ung. 20 g Laticort 0,1% ung, 15 g 5 28 Laticort CH krem 15g 5 29 Lignocain 2% Typ U Linomag ung, 30g Lorinden A 15 g

15 ZADANIE nr 2 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 33 Lorinden C ung, 15 g Lorinden N krem 15 g 5 35 Maść Ichtiolowa 20 g Mecortolon krem 10 g 5 38 Metronidazol 1% krem15g Mycosolon ung 5 40 Mupirox 15 g 5 41 Naproxen 1,2% gel 50g Neomycinum opht. 0,5% 3g ung Oxycort A 3g. ung.ophtalm Oxycort ung. 10g Pimafucort ung 15g Sachol zel Solcoseryl gel 20g Solcoseryl ung 20 g Tormentiol ung 20g Viosept 15 g. ung 5 51 Vratizolin krem 15g Heparinum krem 300j.m.. 20 g 100 RÓZNE 1 Acifungin forte 30 ml Alantan 0,5% 50 g zasypka Albumina 20 % 50 ml Aphtin 10 g Argentum nitricum 25 g 10 6 Artemisol 100 g Atrovent N 20 MCG/10 ML.200 dawek 10 8 Berotec N 100 aer.0,1mg w dawce 10 ml Bivacin aer, 150ml Budesonit forte 0,2mg x 10 ml aer Cardiamid - Cofein liq. 15 ml, Cardiamid 15 ml Cardiol C 40 g gtt Cetriskabin 125g Citropepsin 180 g sir Dekstran j 10% 500 ml Dexapolcort 55 ml.80 g Dexapolcort N 30 ml. aer Fitolizyna 100 g Flegamina sir. 120g Gellatum Aluminium Phosphoricum 250 g Gencjana 2% roztw. spirytus. 20 ml Gencjana 2% roztw. wodny 20 ml Glucosa a 1 kg plv Gtt. Zoładkowe 35g Jodyna 0,8 kg Kelicardina 40g gtt Lactulosum sir. 150g Memotropil 12g/60 mlx 1 flak Metronidazol sol. Izot. 0,5%100ml.x 1 flak Milocardin 15g gtt Nadmanganian potasu a 5g 20 15

16 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego ZADANIE nr 2 33 Neomycyna aer. 55ml. 200 Neospassmina 1,25 kg ,02! Nimotop S 0,01g/50 ml. X 1 flak Nowoscabin liq. 150g Otinum gtt. 10 g Oxycort aer. 55 ml Panthenol 130 g aer. 4,26% Parafinum solidum 5 KG Parafunum liquidum 4kg Puder płynny 100 ml Ranigast inj. 0,05% 100 ml Rectanal 150 ml Rhinazin 10ml gtt. pro nosi Rivanolum 0,10% 100 g Sir. Tussipect a 140 g Solaren gtt.30 g. 5 Spir.Kamforowy 10% 800g plastik 49 opakowań Spir.Saliylowy 2% 800 g plastik opakowań Sulfacetamid x 12 poj. gtt. opht Woda destylowana 1 litr Woda utleniona 3%100g plastik 1000 RAZEM... zł. (słownie...) podatek VAT... % (słownie...)... zł (słownie...) zgodnie z specyfikacją istotnych warunków zamówienia. Podana cena jest kwotą ryczałtową. Zawiera ona wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, łącznie z podatkami (np. VAT), oraz dodatkowymi pracami, które są konieczne do realizacji zamówienia. Proponowany termin płatności... podpis i pieczątki (a) upoważnionych (ego) przedstawicieli (a) oferenta 16

17 Załącznik do Formularza oferty KOSZTORYS OFERTOWY Nazwa i adres oferenta (pieczątka) (miejscowość, data) Nawiązując do ogłoszenia i zaproszenia w przetargu nieograniczonym, oferujemy wykonanie: dostawa leków do Apteki Szpitalnej SP ZOZ Jarosław ul. Kościuszki 18 Zadanie nr 3 inne ZADANIE nr 3 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 1 Amaryl 1mg x 30 tbl 20 2 Amaryl 2mg x 30 tbl 20 3 Amaryl 3 mg x 30 tbl Amaryl 4 mgx 30 tbl Atenolol 50 mg x 30 tbl Atenolol 25 mg x 60 tbl. 5 7 Biosotal 40 mg x 60 tbl Biosotal 80 mg x 30 tbl Bioxetin 0,02 g x30 tbl, Depakine 0,3 g x 30m tbl Depakine 0,5 g x 30m tbl Depakine 288,2 mg/5ml. Syrop Depakine inj.400 mg/4 ml.x 4 fiol Mononit 10 mg x 60 tbl Mononit 20 mg x 60 tbl Mononit 40 mg x 30 tbl Mononot Retard 60 mg x 30 tbl No - Spa 0,04 g x 20 tbl, No-Spa 20 mg/1 mlx5/2mlamp Ranitydyna 0,15 g x 60 tbl, Rovamycine 1,5m.i.u.x16 tbl Stilnox 10 mg x 20 tbl Tranxene 10 mg x30 tbl Tranxene 5 mg x30 tbl Tussicom 200 mg/5g/gran x20 sasz 100 RAZEM... zł. (słownie...) podatek VAT... % (słownie...)... zł (słownie...) zgodnie z specyfikacją istotnych warunków zamówienia. Podana cena jest kwotą ryczałtową. Zawiera ona wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, łącznie z podatkami (np. VAT), oraz dodatkowymi pracami, które są konieczne do realizacji zamówienia. 17

18 Proponowany termin płatności... podpis i pieczątki (a) upoważnionych (ego) przedstawicieli (a) oferenta 18

19 Załącznik do Formularza oferty KOSZTORYS OFERTOWY Nazwa i adres oferenta (pieczątka) (miejscowość, data) Nawiązując do ogłoszenia i zaproszenia w przetargu nieograniczonym, oferujemy wykonanie: dostawa leków do Apteki Szpitalnej SP ZOZ Jarosław ul. Kościuszki 18 Zadanie nr 4 kroplówki ZADANIE NR 4 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego KROPLOWKI 1 Aminosteril KE 10% 500mlx1 flakon 10 2 Glucosa 5% 500 ml x 1 flak Glucosa 10 % 500 ML X 1 flak Glucosa 20 % 500 ML X 1 flak Glucosa 5% 250 ML, x 1 flak Intralipid 20% 500 ml - worek 10 7 Mannitol 20%250ml x 1 flak Mnnitol 20% 100 ml x 1 flak NACL 0,9 % 500 ML NACL 0,9% 250 ml Płyn Wieloelektrolitowy 500 ml x 1 flak RAZEM... zł. (słownie...) podatek VAT... % (słownie...)... zł (słownie...) zgodnie z specyfikacją istotnych warunków zamówienia. Podana cena jest kwotą ryczałtową. Zawiera ona wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, łącznie z podatkami (np. VAT), oraz dodatkowymi pracami, które są konieczne do realizacji zamówienia. Proponowany termin płatności... podpis i pieczątki (a) upoważnionych (ego) przedstawicieli (a) oferenta 19

20 KOSZTORYS OFERTOWY Nazwa i adres oferenta (pieczątka) Załącznik do Formularza oferty (miejscowość, data) Nawiązując do ogłoszenia i zaproszenia w przetargu nieograniczonym, oferujemy wykonanie: dostawa leków do Apteki Szpitalnej SP ZOZ Jarosław ul. Kościuszki 18 Zadanie nr 5 leki ZADANIE NR 5 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego 1 Fraxiparine o,3 ml 2850j x10 amp. -strzyk Flixotide aer.125 mcg/60 doz 5 3 Fraxiparine 0,4ml 3800j x10amp-strzyk Fraxiparine 0,6ml 5700j x10amp-strzyk 80 5 Fraxiparine 0,8 ml 7600j x10 amp. -strzyk Fraxiparine 1 ml.9500j x10 amp -strzyk 10 7 Serevent aer,25 mcg/60 doz 20 RAZEM... zł. (słownie...) podatek VAT... % (słownie...)... zł (słownie...) zgodnie z specyfikacją istotnych warunków zamówienia. Podana cena jest kwotą ryczałtową. Zawiera ona wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, łącznie z podatkami (np. VAT), oraz dodatkowymi pracami, które są konieczne do realizacji zamówienia. Proponowany termin płatności... podpis i pieczątki (a) upoważnionych (ego) przedstawicieli (a) oferenta 20

21 Załącznik do Formularza oferty KOSZTORYS OFERTOWY Nazwa i adres oferenta (pieczątka) (miejscowość, data) Nawiązując do ogłoszenia i zaproszenia w przetargu nieograniczonym, oferujemy wykonanie: dostawa leków do Apteki Szpitalnej SP ZOZ Jarosław ul. Kościuszki 18 Zadanie nr 6 leki ZADANIE NR 6 Nazwa leku i rodzaj opakowania handlowego Coaxil 12,5 mg. x 90 tbl Diaprel MR x90 tbl Preductal 20 mg x 60 tbl Preductal MRx90 tbl Prestarium 5 mg x 90 tbl Tentersif SR 1,5 mg x 90 tbl. 300 RAZEM... zł. (słownie...) podatek VAT... % (słownie...)... zł (słownie...) zgodnie z specyfikacją istotnych warunków zamówienia. Podana cena jest kwotą ryczałtową. Zawiera ona wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia, łącznie z podatkami (np. VAT), oraz dodatkowymi pracami, które są konieczne do realizacji zamówienia. Proponowany termin płatności... podpis i pieczątki (a) upoważnionych (ego) przedstawicieli (a) oferenta 21

22 Załącznik nr 3 projekt Umowy Umowa nr.../2007 zawarta w Jarosławiu dnia... pomiędzy: firmą... reprezentowaną przez : zwaną dalej Dostawcą a Specjalistycznym Psychiatrycznym Zespołem Opieki Zdrowotnej im. prof. Antoniego Kępińskiego w Jarosławiu ul. Kościuszki nr 18 REGON NIP reprezentowanym przez:... zwanym dalej Odbiorcą 1 1. W wyniku przeprowadzonego postępowania przetargowego znak 7/ZP/2007 Dostawca zobowiązuje się do dostarczenia leków zgodnie z asortymentem i ilościami określonymi w ofercie z dnia... który stanowi integralną część umowy, wg. telefonicznych, faksowych zamówień pracownika Apteki Szpitalnej. 2. Dostawa leków nastąpi do 72 godzin od chwili otrzymania zamówienia. Dostawa leków ratujących życie w razie zagrożenia nastąpi odwrotnie, maksymalnie do 24 godzin. Całkowita wartość przedmiotu umowy wynosi około... zł. (słownie:...), wartość około... zł. (słownie:...) w tym: Zadanie nr... wartość około... zł. (słownie:... tysięcy... złotych.. /100). wartość około... zł. (słownie:... tysięcy... złotych.. /100). Odbiorca zastrzega sobie prawo ograniczenia ilości i asortymentu w zależności od posiadanych środków finansowych. 3. Podane ilości przedmiotu zamówienia są ilościami szacunkowymi i w związku z powyższym Dostawca zobowiązuje się do elastycznego reagowania na zwiększone lub zmniejszone ilościowo do 20% zamówienia składane przez Odbiorcę na dany asortyment w sposób nie powodujący zwiększenia ogólnej wartości kwotowej umowy określonej w ust zawierać ma: cenę towaru, podatek VAT, cło, koszty transportu i ubezpieczenia w transporcie. 5. Ceny i nazwy na fakturze VAT muszą odpowiadać cenom i nazwom ujętym w załączniku do umowy. 6. Dopuszcza się możliwość zmiany cen jednostkowych zgodnie z publikowanym przez GUS kwartalnym wskaźnikiem cen towarów i usług konsumpcyjnych za poprzedni kwartał. 7. W przypadku gdy wskaźnik cen o którym mowa w ust. 7 nie pokrywa faktycznej zmiany cen jednostkowych asortymentu będącego przedmiotem zamówienia dopuszcza się możliwość ich zmiany w górę lub w dół o ich wzrost lub spadek u producenta, pod warunkiem udokumentowania tego faktu na piśmie. Zmiana cen urzędowych i podatku VAT następuje z mocy prawa. 8. Odbiorca upoważnia Dostawcę do wystawienia faktury VAT bez składania podpisu osoby upoważnionej przez Odbiorcę. 9. Odbiorca każdorazowo w zamówieniu podawać będzie ilości zamawianych leków w poszczególnych asortymentach 2 1. Dostawca zobowiązuje się dostarczać towar wraz z fakturą VAT do siedziby Odbiorcy na własny koszt i ryzyko w terminie uzgodnionym z kierownikiem Apteki. 2. Ceny na fakturze będą obejmować poszczególne pozycje dostawy z wyszczególnionym podatkiem VAT. 3. Zmiany cen dopuszczone w umowie w 1 wprowadzone będą w drodze pisemnego aneksu do umowy. 22

23 4. Płatność dokonywana będzie w PLN w terminie...dni od daty otrzymania faktury VAT i po zrealizowaniu zamówienia potwierdzonego przez magazyn Odbiorcy na konto bankowe Dostawcy. 5. W przypadku zwłoki w zapłacie należności, Dostawca zobowiązuje się nie dokonywać cesji wierzytelności bez zgody Odbiorcy. 3 Dostawca zobowiązuje się do zapewnienia ciągłości dostawy w okresie trwania umowy Dostawca zapewnia dostawę leków wolnych od wad i o maksymalnym terminie ważności. 2. W przypadku dostarczenia towaru wadliwego lub wykazującego brak ilościowy Odbiorca sporządzi na tę okoliczność protokół i powiadomi Dostawcę. Dostawca zobowiązuje się w ciągu 7 dni roboczych dokonać wymiany towaru na pełnowartościowy pod rygorem nie uiszczenia zapłaty za towar zakwestionowany. 5 Dostawca zobowiązuje się do oznakowania dostarczanego towaru co do: - nazwy, - wielkości (sposobu konfekcjonowania) towaru, - daty ważności, - sposobu przechowywania Strony ustalają, że w razie niewykonania lub nienależytego wykonania umowy obowiązywać je będzie odszkodowanie w formie kar umownych z następujących tytułów: a)w razie opóźnienia w dostawie lub dostarczenia towaru niezgodnie z zamówieniem - w wysokości 0,1% wartości opóźnionej dostawy, za każdy dzień zwłoki, b)w razie niedostarczenia zamówionej partii towaru -10% wartości zamówionej, a niedostarczonej partii towaru. 2. W przypadku odstąpienia od umowy z winy Dostawcy, Dostawca zobowiązuje się zapłacić Odbiorcy karę umowną w wysokości 1% wartości przedmiotu umowy. 3. W przypadku odstąpienia od umowy z winy Odbiorcy, Odbiorca zobowiązuje się zapłacić Dostawcy karę umowną w wysokości 1% wartości przedmiotu umowy. 4. Na Dostawcy ciąży odpowiedzialność z tytułu uszkodzenia lub utraty przedmiotu umowy, aż do chwili potwierdzenia odbioru przez Odbiorcę. 7 Strony zastrzegają sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody Termin rozpoczęcia wykonywania przedmiotu umowy ustala się na dzień Termin zakończenia wykonywania przedmiotu umowy ustala się na dzień... 9 Odbiorcy przysługuje prawo odstąpienia od umowy zgodnie z art.145 Ustawy Prawo zamówień publicznych. 10 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2006r. Nr 164, poz z póz. zm.) oraz Kodeksu Cywilnego. 11 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 12 Sprawy sporne podlegają rozstrzygnięciu przez właściwy rzeczowo i miejscowo sąd powszechny. 13 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. 23

24 ODBIORCA : DOSTAWCA : 24