ZAKŁAD LECZNICTWA ODWYKOWEGO DLA OSÓB UZALEŻNIONYCH OD ALKOHOLU W CZARNYM BORZE

Transkrypt

1

2 1.Informacje wprowadzające: Zamawiający: Zakład Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze Adres do korespondencji: ul. Parkowa 8, Czarny Bór NIP , REGON , PKD 8610Z Tel.74/ , 74/ , Fax 74/ inwestycje@zlo.czarnybor.pl 2. Tryb postępowania: Zapytanie cenowe zgodnie z Procedurą udzielania zamówień o wartości szacunkowej nieprzekraczającej kwoty euro Zakładu Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze. Szczegółowe informacje o sposobie prowadzenia postępowania znajdą Państwo na stronie internetowej 3. Przedmiot postępowania: Przedmiotem postępowania jest dostawa leków dla Zakładu Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu. Leki wymienione zostały w załączniku nr 1. Dostawa w/w leków odbywać się będzie sukcesywnie wg potrzeb Zamawiającego. Wykonawca zobowiązany jest wypełnić załącznik nr 3 Formularz asortymentowy, który będzie stanowił również załącznik do umowy. Do Formularza ofertowego należy przenieść kwotę netto i brutto za wszystkie wymienione w Formularzu asortymentowym artykuły. 4. Termin i miejsce wykonania zamówienia: 12 miesięcy od podpisania umowy. 5. Osoby uprawnione do porozumiewania się z Wykonawcami: Agata Filip Przełożona Pielęgniarek Justyna Florian Kierownik ds. inwestycyjnych Tel. 74/ , 74/ , Fax. 74/

3 6. Miejsce i termin złożenia ofert. Oferty należy składać do dnia r. do godz. 09:00 (osobiście, pocztą, faxem na numer lub na adres: inwestycje@zlo.czarnybor.pl). Składając ofertę pisemnie prosimy ją opakować w jednej kopercie zaadresowanej do Zamawiającego i opatrzyć napisem Zapytanie cenowe na dostawę leków dla Zakładu Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze ZLO/ZPP/19/2014. Miejsce złożenia ofert: Zakład Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu, ul. Parkowa 8, Czarny Bór, sekretariat pokój nr 113a, budynek oficyny. Do oferty należy dołączyć: 1. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 2. Formularz oferty (załącznik nr 2) 3. Formularz asortymentowy (załącznik nr 3). 4. Parafowany wzór umowy (załącznik nr 4). Oferta musi zawierać wszystkie wymagane przez Zamawiającego elementy. Niewypełnienie wszystkich zawartych tam wymagań spowoduje wezwanie Wykonawcy do dokonania uzupełnień oferty. Jeśli Wykonawca nie uzupełni oferty w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego spowoduje to nie przyjęcie oferty w tym postępowaniu i jej odrzucenie. Oferta taka nie będzie poprawiana i modyfikowana przez Zamawiającego 7. Miejsce otwarcia ofert. Otwarcie ofert nastąpi r. o godz. 09:30 w pokoju nr 114a (budynek oficyny) Zakładu Lecznictwa Odwykowego, ul. Parkowa 8, Czarny Bór. O wynikach zostaną pisemnie powiadomieni wszyscy Wykonawcy, którzy ubiegali się o udzielenie zamówienia.

4 8. Opis kryteriów oceny ofert. Najniższa cena. 9. Unieważnienie postępowania: Zamawiający może podjąć decyzje w sprawie unieważniania postępowania jeżeli: - nie złożono żadnej oferty, - cena najkorzystniejszej oferty przewyższa kwotę, która Zamawiający może przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia, - Zamawiający zastrzega prawo unieważnienia postępowania bez podania przyczyny. Załączniki: 1. Wykaz leków. 2. Formularz oferty. 3. Formularz asortymentowy. 4. Wzór umowy.

5 Załącznik nr 1. WYKAZ LEKÓW LP. NAZWA LEKU DAWKA POSTAĆ NAZWA MIĘDZYNARODOWA SUBSTANCJI Ilość op 1 Abillify 15 mg Tabletki Aripiprazollum 20 2 Acenol 500 mg Tabletki paracetamol 50 3 Acidum Boricum Borasol 3%/500 g Płyn kwas borowy 10 4 Acidum Folicum 15 mg Tabletki Kwas foliowy 20 5 Adrenalina 0,1% 1 ml Ampułki epinefryna 10 6 Akineton 2 mg Tabletki biperyden 30 7 Altacet 1% 75 mg Żel octanowinian glinu 20 8 Amisan 200mg Tabletki Amisulpirydum 20 9 Amitriptylinum 25 mg Drażetki amitryptylina Amizepin 200 mg Tabletki karbamazepina Amlodipine Arrow 5 mg Tabletki amlodypina Anafranil SR 75 mg Tabletki klomipramina Argosulfan 2% 40 g Krem sulfatiazol srebra 5 14 Ascofer 200 mg Drażetki żelazo Aspargin Tabletki magnez, potas, asparginian Atecortin 5 ml Zawiesina do oczu i uszu hydrokortyzon, oksytetracyklina, polimyksyna B Atropina 1 mg/1 ml Ampułki atropina 5 18 Betadrin 2 x 5 ml Krople do oczu kwas borowy, difenhydramina, nafazolina Betaloc 5 mg/5 ml Ampułki metoprolol 10 sulfametoksazol, 20 Biseptol 960 mg Tabletki trimetoprim Bisocard 5 mg Tabletki bisoprolol Butapirazol 5% 30 g Maść fenylbutazon Calcium Chloratum 10% 10 ml Ampułki chlorek wapnia 5 24 Calcium Gluconicum 45 mg Tabletki wapń 20 [glukonolaktobionian] 25 Calcium Polfa 10% 10 ml Ampułki wapń Captopril 12,5 mg Tabletki kaptopril Cardiamid-Coffein 15 ml Krople niketamid, strychnina Cerutin Tabletki rutozyd, kwas askorbinowy Chlorchinaldin 2 mg Tabletki do ssania chlorchinaldol Chlorprothixen 50 mg Drażetki chlorprothyksen Chlorprothixen 15 mg Drażetki chlorprothyksen Cipronex 500 mg Tabletki Ciprofloxacinum 30

6 33 Clemastinum 1 mg Tabletki klemastyna Clonazepamum 0,5 mg Tabletki klonazepam Clonazepamum 2 mg Tabletki klonazepam Cloranxen 5 mg Tabletki klorazepat Cloranxen 10 mg Tabletki klorazepat Clotrimazol 1% 20 g Krem klotrimazol Cordafen 10 mg Tabletki nifedypina mg/2 40 Corhydron ml Fiolka hydrokortyzon Cyclonamine 250 mg Tabletki etamsylat Davercin 250 mg Tabletki erytromycyna Davercin 2,5% 30 g Żel erytromycyna Decaldol 50 mg/1 ml Ampułki haloperydol Depakine Chrono 500 mg Tabletki Na walproinian, kw. walproinowy Depakine Chrono 300 mg Tabletki Na walproinian, kw. Walproinowy Deprexolet 10 mg Drażetki mianseryna Deprexolet 30 mg Drażetki mianseryna Detromycyna 2% 5g Maść chloramfenikol Dexaven 8 mg/2 ml Ampułki deksametazon Dicortinef 5 ml (2,5mg+0,0 25mg+1mg) zawiesina do oczu i uszu Dicortineff Doxepin 10 mg Kapsułki doksepina Doxepin 25 mg Kapsułki doksepina Doxyratio M 100 mg Tabletki doksycyklina Duomox 1 g Tabletki amoksycylina Elicea 10mg Tabletki escitalopram Elicea 20mg Tabletki escitalopram Enarenal 10 mg Tabletki enarenal Estazolam 2 mg Tabletki estazolam Euphyllin long 300 mg Kapsułki teofilina Flegamina 8 mg Tabletki bromheksyna Fluoksetyna 20 mg Kapsułki fluoksetyna Furagin 50 mg Tabletki furazydyna Furosemidum 40 mg Tabletki furosemid Furosemidum 20 mg/2 ml Ampułki furosemid 5 66 Glipid 2 mg Tabletki glimepryd Glucophage XR 1000 mg Tabletki Glucophage XR 20 Roztwór do 68 Glukosum 40% 10 ml wstrzykiwań glukoza Glukosum 5% 500 ml Płyn Infuzyjny glukoza Haloperidol 1 mg Tabletki haloperydol Haloperidol 5 mg Tabletki haloperydol Haloperidol 5 mg/1 ml Ampułki haloperydol 10

7 73 Hepatil 150 mg Drażetki ornityna Hydrochlorothiazidum 12,5 mg Tabletki chydrochlorotiazyd Hydrocortison 1% 15 g Krem hydrokortyzon mg/2 76 Hydrocortison ml Ampułki hydrokortyzon Hydroxyzyna 25 mg Tabletki hydroksyzyna Ibuprofen LGO 200 mg Tabletki Ibuprofenum Incidur Spray 650 ml Płyn dezynfekcyjny Incidur Spray 1000 ml Płyn dezynfekcyjny Iporel 0,075 mg Tabletki klonidyna Isoptin 5 mg/2 ml Ampułki werapamil 5 83 Isoptin 4 mg Tabletki werapamil 5 Płyn 84 Jodyna 3% 10 g dezynfekcyjny jodek potasu, etanol Kalipoz Prolongatum 391 mg Tabletki potas Kalium Chloratum 15% 20 ml Ampułki chlorek potasu Ketokonazol 200 mg Tabletki ketokonazol Ketonal 100 mg Tabletki ketoprofen mg/2 89 Ketonal ml Ampułki ketoprofen Ketonal 50mg caps Kompresy Jałowe 10 x 10 cm Opakowanie 92 Kompresy Niejałowe 10 x 10 cm / 100 szt. Opakowanie 93 Lactulosum Aflofarm 7,5 g/15ml 150 ml Syrop laktuloza 5 94 Lignocainum 2% 30 g Żel lidokaina 5 95 Loperamid 2 mg Tabletki loperamid Lorafen 1 mg Drażetki lorazepam Lorafen 2,5 mg Drażetki lorazepam Luminalum 100 mg Tabletki fenobarbital 5 99 Mannitol 20% 250 ml Płyn Infuzyjny mannitol Metformax 500 mg Tabletki metformina Metocard 50 mg Tabletki metoprolol Metoclopramid 10 mg Tabletki metoklopramid Metronidazol 250 mg Tabletki metronidazol 20 5 m x 12,5 104 Micropore przylepiec chirurgiczny cm Sztuki Milurit 100 mg Tabletki allopurynol Mitrip 5 mg Tabletki ramipryl Molsidomina 2 mg Tabletki molsydomina Mononit 60 mg retard Tabletki monoazotan izosorbidu Naloxonum 400 mg/1 ml Ampułki nalokson Naproxen 10% 50g Żel naproksen 20

8 111 Natrium Bicarbonicum 8,4% 20ml Ampułki wodorowęglan sodu Natrium Chloratum 0,9% 5 ml x100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu Natrium Chloratum 0,9% 10 ml x 100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu Natrium Chloratum 500 ml Płyn Infuzyjny chlorek sodu Neomycyna 0,5% 3 g Maść do oczu neomycyna Nifuroksazyd 100 mg Tabletki nifuroksazyd 40 0,4 mg 117 Nitromint /dawkę 11 g Areozol nitrogliceryna Nolpaza 40 mg Tabletki pantoprazol No-Spa Forte 80 mg Tabletki drotaweryna Novoscabin 30% 150 g Płyn na skórę benzoesan benzylu Nystatyna pliva j Tabletki Nystatyna Octenisept 250ml Płyn na skórę Octenidyna,etanol Opaska elastyczna 5 m x 12 cm Sztuka 50 4 cm x Opaska podtrzymująca cm Sztuka Orizon 1 mg Tabletki risperidon 10 hydrokortyzon, 126 Oxycort 30 ml Aerozol oxytetracyklina Pernazinum 25 mg Tabletki perazyna Pernazinum 100 mg Tabletki perazyna Piroxicam 20 mg Tabletki piroksykam Plaster Vena 50 sztuk Opakowanie Plastry Prestopor 1 m x 6 cm Opakowanie Polfilin prolongatum 400 mg Tabletki pentoksyfilina Polopiryna S 300 mg Tabletki kwas acetylosalicylowy Polovis Plus 5 m x 2,5 cm Opakowanie Prestovis Plus 1 m x 8 cm Opakowanie Propranolol 10 mg Tabletki propranolol Propranolol 40 mg Tabletki propranolol Puder Płynny 100 g Opakowanie tlenek cynku, benzokaina, mentol PWE 500 ml Płyn infuzyjny Pyralgin 1 g 2 ml Ampułki metamizol Pyralgin 2,5 g 5 ml Ampułki metamizol Pyralgina 500 mg Tabletki metamizol Quetiser 25 mg Tabletki kwetiapina Ranigast 150 mg Tabletki ranitydyna Ranofren 5 mg Tabletki olanzapina Raphacholin C Drażetki Relanium 2 mg Tabletki diazepam 30

9 149 Relanium 5 mg Tabletki diazepam Relanium 10 mg/ 2 ml Ampułki diazepam Rivel 0,5% 100 g Żel etakrydyna Sadamin 150 mg Tabletki nikotynian ksantynolu Sadamin prolongatum 500 mg Tabletki nikotynian ksantynolu Salbutamol WZF 0,5 mg/1 ml Ampułki salbutamol 10 Krople do 155 Sulfacetamid 10% 10 ml oczu Sylimarol 70 mg Drażetki Tegretol CR 400 mg Tabletki karbamazepina Tegretol CR 200 mg Tabletki karbamazepina mg/ Theospirex ml Ampułki teofilina Tianesal 12,5 mg Drażetki tianeptyna Tisercin 25 mg Tabletki lewomepromazyna Topiran 100 mg Tabletki topiramat Valdoxan 25 mg Tabletki Agomelatine Verospiron 50 mg Kapsułki spironolakton Vitaminum B compositum Drażetki Wata opatrunkowa 500 g Opakowanie Witaminum B1 25 mg Tabletki Tiamina Woda utleniona 3% 100 g Opakowanie Woda utleniona 3% 1000 g Opakowanie 5 Krople do 170 Xylometazolin 0,1% 10 ml nosa ksylometazolina 150

10 Załącznik nr (pieczęć Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY W nawiązaniu do Zapytania na Dostawę leków dla Zakładu Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze znak ZLO/ZPP/19/2014 W imieniu Wykonawcy oferuję(-my) wykonanie przedmiotu zamówienia za: łączną cenę netto... złotych, (słownie: złotych). Podatek VAT..... złotych, (słownie: złotych). Cena brutto..... złotych, (słownie: złotych) Oświadczam(-y), że: 1. Zapoznałem(-liśmy) się z Zapytaniem i nie wnosimy do niego zastrzeżeń, 2. Akceptujemy warunki płatności określone w Zapytaniu, 3. Oferowane wyroby są dopuszczone do stosowania i posiadają odpowiednie certyfikaty i atesty, 4. W przypadku wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w zapytaniu, w miejscu i terminie określonym przez zamawiającego. (miejsce, data) (podpis Wykonawcy)

11 Załącznik nr 3 FORMULARZ ASORTYMENTOWY LP. NAZWA LEKU DAWKA POSTAĆ NAZWA MIĘDZYNARODOWA SUBSTANCJI Ilość op 1 Abillify 15 mg Tabletki Aripiprazollum 20 2 Acenol 500 mg Tabletki paracetamol 50 3 Acidum Boricum Borasol 3%/500 g Płyn kwas borowy 10 4 Acidum Folicum 15 mg Tabletki Kwas foliowy 20 5 Adrenalina 0,1% 1 ml Ampułki epinefryna 10 6 Akineton 2 mg Tabletki biperyden 30 7 Altacet 1% 75 mg Żel octanowinian glinu 20 8 Amisan 200mg Tabletki Amisulpirydum 20 9 Amitriptylinum 25 mg Drażetki amitryptylina Amizepin 200 mg Tabletki karbamazepina Amlodipine Arrow 5 mg Tabletki amlodypina Anafranil SR 75 mg Tabletki klomipramina Argosulfan 2% 40 g Krem sulfatiazol srebra 5 14 Ascofer 200 mg Drażetki żelazo Aspargin Tabletki magnez, potas, asparginian Atecortin 5 ml Zawiesina do oczu i uszu hydrokortyzon, oksytetracyklina, polimyksyna B Atropina 1 mg/1 ml Ampułki atropina 5 Cena jednost kowa netto Cena jedn. brutto Wartość netto Wartość brutto

12 kwas borowy, 18 Betadrin 2 x 5 ml Krople do oczu difenhydramina, nafazolina Betaloc 5 mg/5 ml Ampułki metoprolol 10 sulfametoksazol, 20 Biseptol 960 mg Tabletki trimetoprim Bisocard 5 mg Tabletki bisoprolol Butapirazol 5% 30 g Maść fenylbutazon Calcium Chloratum 10% 10 ml Ampułki chlorek wapnia 5 24 Calcium Gluconicum 45 mg Tabletki wapń 20 [glukonolaktobionian] 25 Calcium Polfa 10% 10 ml Ampułki wapń Captopril 12,5 mg Tabletki kaptopril Cardiamid-Coffein 15 ml Krople niketamid, strychnina Cerutin Tabletki rutozyd, kwas askorbinowy Chlorchinaldin 2 mg Tabletki do ssania chlorchinaldol Chlorprothixen 50 mg Drażetki chlorprothyksen Chlorprothixen 15 mg Drażetki chlorprothyksen Cipronex 500 mg Tabletki Ciprofloxacinum Clemastinum 1 mg Tabletki klemastyna Clonazepamum 0,5 mg Tabletki klonazepam Clonazepamum 2 mg Tabletki klonazepam Cloranxen 5 mg Tabletki klorazepat Cloranxen 10 mg Tabletki klorazepat Clotrimazol 1% 20 g Krem klotrimazol Cordafen 10 mg Tabletki nifedypina mg/2 40 Corhydron ml Fiolka hydrokortyzon 20

13 41 Cyclonamine 250 mg Tabletki etamsylat Davercin 250 mg Tabletki erytromycyna Davercin 2,5% 30 g Żel erytromycyna Decaldol 50 mg/1 ml Ampułki haloperydol Depakine Chrono 500 mg Tabletki Na walproinian, kw. walproinowy Depakine Chrono 300 mg Tabletki Na walproinian, kw. Walproinowy Deprexolet 10 mg Drażetki mianseryna Deprexolet 30 mg Drażetki mianseryna Detromycyna 2% 5g Maść chloramfenikol Dexaven 8 mg/2 ml Ampułki deksametazon Dicortinef 5 ml (2,5mg+0,0 25mg+1mg) zawiesina do oczu i uszu Dicortineff Doxepin 10 mg Kapsułki doksepina Doxepin 25 mg Kapsułki doksepina Doxyratio M 100 mg Tabletki doksycyklina Duomox 1 g Tabletki amoksycylina Elicea 10mg Tabletki escitalopram Elicea 20mg Tabletki escitalopram Enarenal 10 mg Tabletki enarenal Estazolam 2 mg Tabletki estazolam Euphyllin long 300 mg Kapsułki teofilina Flegamina 8 mg Tabletki bromheksyna Fluoksetyna 20 mg Kapsułki fluoksetyna Furagin 50 mg Tabletki furazydyna Furosemidum 40 mg Tabletki furosemid Furosemidum 20 mg/2 ml Ampułki furosemid 5

14 66 Glipid 2 mg Tabletki glimepryd Glucophage XR 1000 mg Tabletki Glucophage XR 20 Roztwór do 68 Glukosum 40% 10 ml wstrzykiwań glukoza Glukosum 5% 500 ml Płyn Infuzyjny glukoza Haloperidol 1 mg Tabletki haloperydol Haloperidol 5 mg Tabletki haloperydol Haloperidol 5 mg/1 ml Ampułki haloperydol Hepatil 150 mg Drażetki ornityna Hydrochlorothiazidum 12,5 mg Tabletki chydrochlorotiazyd Hydrocortison 1% 15 g Krem hydrokortyzon mg/2 76 Hydrocortison ml Ampułki hydrokortyzon Hydroxyzyna 25 mg Tabletki hydroksyzyna Ibuprofen LGO 200 mg Tabletki Ibuprofenum 40 Płyn 79 Incidur Spray 650 ml dezynfekcyjny Incidur Spray 1000 ml Płyn dezynfekcyjny Iporel 0,075 mg Tabletki klonidyna Isoptin 5 mg/2 ml Ampułki werapamil 5 83 Isoptin 4 mg Tabletki werapamil 5 Płyn 84 Jodyna 3% 10 g dezynfekcyjny jodek potasu, etanol Kalipoz Prolongatum 391 mg Tabletki potas Kalium Chloratum 15% 20 ml Ampułki chlorek potasu Ketokonazol 200 mg Tabletki ketokonazol Ketonal 100 mg Tabletki ketoprofen mg/2 89 Ketonal ml Ampułki ketoprofen 20

15 90 Ketonal 50mg caps Kompresy Jałowe 10 x 10 cm Opakowanie 92 Kompresy Niejałowe 10 x 10 cm / 100 szt. Opakowanie 93 Lactulosum Aflofarm 7,5 g/15ml 150 ml Syrop laktuloza 5 94 Lignocainum 2% 30 g Żel lidokaina 5 95 Loperamid 2 mg Tabletki loperamid Lorafen 1 mg Drażetki lorazepam Lorafen 2,5 mg Drażetki lorazepam Luminalum 100 mg Tabletki fenobarbital 5 99 Mannitol 20% 250 ml Płyn Infuzyjny mannitol Metformax 500 mg Tabletki metformina Metocard 50 mg Tabletki metoprolol Metoclopramid 10 mg Tabletki metoklopramid Metronidazol 250 mg Tabletki metronidazol 20 5 m x 12,5 104 Micropore przylepiec chirurgiczny cm Sztuki Milurit 100 mg Tabletki allopurynol Mitrip 5 mg Tabletki ramipryl Molsidomina 2 mg Tabletki molsydomina Mononit 60 mg retard Tabletki monoazotan izosorbidu Naloxonum 400 mg/1 ml Ampułki nalokson Naproxen 10% 50g Żel naproksen Natrium Bicarbonicum 8,4% 20ml Ampułki wodorowęglan sodu Natrium Chloratum 0,9% 5 ml x100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu 5

16 113 Natrium Chloratum ZAKŁAD LECZNICTWA ODWYKOWEGO 0,9% 10 ml x 100 sztuk polietylen Ampułki chlorek sodu Natrium Chloratum 500 ml Płyn Infuzyjny chlorek sodu Neomycyna 0,5% 3 g Maść do oczu neomycyna Nifuroksazyd 100 mg Tabletki nifuroksazyd 40 0,4 mg 117 Nitromint /dawkę 11 g Areozol nitrogliceryna Nolpaza 40 mg Tabletki pantoprazol No-Spa Forte 80 mg Tabletki drotaweryna Novoscabin 30% 150 g Płyn na skórę benzoesan benzylu Nystatyna pliva j Tabletki Nystatyna Octenisept 250ml Płyn na skórę Octenidyna,etanol Opaska elastyczna 5 m x 12 cm Sztuka 50 4 cm x Opaska podtrzymująca cm Sztuka Orizon 1 mg Tabletki risperidon 10 hydrokortyzon, 126 Oxycort 30 ml Aerozol oxytetracyklina Pernazinum 25 mg Tabletki perazyna Pernazinum 100 mg Tabletki perazyna Piroxicam 20 mg Tabletki piroksykam Plaster Vena 50 sztuk Opakowanie Plastry Prestopor 1 m x 6 cm Opakowanie Polfilin prolongatum 400 mg Tabletki pentoksyfilina Polopiryna S 300 mg Tabletki kwas acetylosalicylowy Polovis Plus 5 m x 2,5 cm Opakowanie Prestovis Plus 1 m x 8 cm Opakowanie 20

17 136 Propranolol 10 mg Tabletki propranolol Propranolol 40 mg Tabletki propranolol Puder Płynny 100 g Opakowanie tlenek cynku, benzokaina, mentol PWE 500 ml Płyn infuzyjny Pyralgin 1 g 2 ml Ampułki metamizol Pyralgin 2,5 g 5 ml Ampułki metamizol Pyralgina 500 mg Tabletki metamizol Quetiser 25 mg Tabletki kwetiapina Ranigast 150 mg Tabletki ranitydyna Ranofren 5 mg Tabletki olanzapina Raphacholin C Drażetki Relanium 2 mg Tabletki diazepam Relanium 5 mg Tabletki diazepam Relanium 10 mg/ 2 ml Ampułki diazepam Rivel 0,5% 100 g Żel etakrydyna Sadamin 150 mg Tabletki nikotynian ksantynolu Sadamin prolongatum 500 mg Tabletki nikotynian ksantynolu Salbutamol WZF 0,5 mg/1 ml Ampułki salbutamol 10 Krople do 155 Sulfacetamid 10% 10 ml oczu Sylimarol 70 mg Drażetki Tegretol CR 400 mg Tabletki karbamazepina Tegretol CR 200 mg Tabletki karbamazepina mg/ Theospirex ml Ampułki teofilina Tianesal 12,5 mg Drażetki tianeptyna Tisercin 25 mg Tabletki lewomepromazyna 10

18 162 Topiran 100 mg Tabletki topiramat Valdoxan 25 mg Tabletki Agomelatine Verospiron 50 mg Kapsułki spironolakton Vitaminum B compositum Drażetki Wata opatrunkowa 500 g Opakowanie Witaminum B1 25 mg Tabletki Tiamina Woda utleniona 3% 100 g Opakowanie Woda utleniona 3% 1000 g Opakowanie 5 Krople do 170 Xylometazolin 0,1% 10 ml nosa ksylometazolina 150 RAZEM

19 Załącznik nr 4. WZÓR UMOWY UMOWA NR... Zawarta w dniu roku pomiędzy: Zakładem Lecznictwa Odwykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze, ul. Parkowa 8, Czarny Bór, w którego imieniu działa: Jacek Kasprzak Dyrektor Zakładu Zwanym dalej Zamawiającym a......, w imieniu którego działa:... Posiadającym NIP.., REGON Zwanym dalej Wykonawcą. 1 1.Zamawiający zleca a Wykonawca zobowiązuje się do sprzedaży, sukcesywnie wg potrzeb Zamawiającego leków zgodnie z cennikiem stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 2. Zmiana cen może nastąpić ze względu na zmianę cen producentów. 3. Zmiana cen może nastąpić w przypadku zmiany stawki podatku VAT, zmiany cen urzędowych, podatku importowego oraz opłat celnych. 4. Zakup przez Zamawiającego mniejszych ilości leków niż wymienione w zapytaniu nie może być podstawą żadnych roszczeń ze strony Wykonawcy.

20 2 1. Realizacja każdego zamówienia nastąpi w ciągu 36 godzin od momentu zgłoszenia zamówienia telefonicznie lub faksem do siedziby Wykonawcy Należność za zrealizowane zamówienie płatna będzie przelewem z konta Zamawiającego na konto Wykonawcy na podstawie faktury VAT w terminie 30 dni od jej otrzymania W przypadku niedotrzymania terminów płatności Wykonawca naliczy odsetki ustawowe. 2. Wykonawca zapłaci zamawiającemu karę umowna w wysokości 10% wartości umowy w razie odstąpienia Zamawiającego od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy Wykonawca zobowiązany jest do przyjmowania reklamacji jakościowych, ilościowych i wymiany wadliwych artykułów na wolne od wad. 2. Zamawiający w chwili odbioru leków jest zobowiązany do zbadania, czy dostawa pod względem ilościowym i jakościowym jest zgodna z załączonymi dokumentami. Zbadanie obejmuje przeliczenie ilości opakowań zbiorczych i ustalenie ich stanu, a w razie uszkodzenia opakowania zbiorczego sprawdzenie stanu jego zawartości. W przypadku stwierdzenia wad zgłasza Wykonawcy o zaistniałym fakcie jednak nie później niż 7 dni od chwili otrzymania zgłoszenia. Powyższa umowa obowiązuje 1 rok od dnia podpisania umowy. 6 Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 7

21 8 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego. Niniejszą umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. 9 Zamawiający Wykonawca