FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY

FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 1 LEKI OBJĘTE REFUNDACJĄ Odpłatność leków na Cena Jednostka Przewidywana L.p. Wyszczególnienie rodzaj nazwa jednostkowa VAT % miary op. ilość opakowań receptę / ryczałt netto 30% 50% / inne 1 ABSENOR 300 MG X 100 TABL op. 80 2 ABSENOR 500 MG X 100 TABL op. 100 3 ADIPINE 5 MGX 30 TABL op. 15 4 AKINETON 2 MG X 50 TABL op. 150 5 ALDAN 5 MGX 30 TABL op. 10 6 ALLERTEC 10 MG 20 TABL op. 10 7 ALVENTA 75 X 28 TABL op. 5 8 AMARYL 4 MG X 30 TABL op. 13 9 AMISAN 200 MG X 60 TABL op. 20 10 AMISAN 400 MGX 60 TABL op. 20 11 AMITRIPTYLINUM VP 10 MG X 60 TABL op. 20 12 AMITRIPTYLINUM VP 25 MG X 60 TABL op. 25 13 AMLODIPINE 5 MG X 30 TABL op. 5 14 AMLOMYL 5 MGX 30 TABL op. 50 15 AMLOMYL 10 MGX 30 TABL op. 20 16 AMLOPIN 5 MG 30 TABL op. 10 17 AMLOZEK 5 MG X 30 TABL op. 15 18 AMOKSIKLAV 875MG+125MG X 14 TABL op. 50 Cena jednostkowa brutto odpłatność mieszkańca odpłatność DPS odpłatność mieszkańca Wartość brutto odpłatność DPS Strona 1

19 AMOKSIKLAV 875 MG+125 MGX 20 TABL op. 10 20 AMOTAKS 1000 MG X 16 TABL op. 10 21 AMOTAKS 1000 MG X 20 TABL op. 5 22 ANAFRANIL SR 75 MG X 20 TABL op. 10 23 ANESTELOC 20 MG X 28 TABL op. 5 24 ANESTELOC 20 MGX 56 TABL op. 60 25 APO - DOXAN 2 MGX 30 TABL op. 15 26 APO DOXAN 4 MGX 30 TABL op. 20 27 APO-FENO 200 MG X 30 KAPS op. 5 28 APO - NAPRO 5000 MGX 30 TABL op. 10 29 APO - RAMI 5 MG X 28 TABL op. 10 30 ARIPLEK 15 MGX 28 TABL op. 30 31 ARYZALERA 15 MG X 28 TABL op. 30 32 ASARIS 250 MCG+50 MCG INHAL60 DAW. op. 40 33 ASERTIN 50 MG X 30 TABL op. 15 34 ATECORTIN ZAWIES 5 ML op. 10 35 ATENOLOL 25 MG X 60 TABL op. 10 36 ATENOLOL 50 MGX 30 TABL op. 40 37 ATORIS 20 MG X 30 TABL op. 5 38 ATORIS 20 MG X 60 TABL op. 10 39 ATROVAGEN 20 MGX 30 TABL op. 35 40 ATROVAGEN 40 MG X 30 TABL op. 10 41 ATROVASTEROL 10 MGX 30 TABL op. 30 42 ATROVASTEROL 40 MG X 30 TABL op. 5 43 ATRACTIN 20 MG X 30 TABL op. 5 44 ATROVENT N AEROZ 200 DAW op. 10 45 ATROX 10 MG X 60 TABL op. 5 46 AUGUMENTIN 1 G X 14 TABL op. 10 47 AVASART 80 MG X 28 TABL op. 5 48 BEDICORT MAŚĆ 30 G op. 5 49 BETALOC 50 MG X 28 TABL op. 10 50 BETASERC 8 MG X 100 TABL op. 10 51 BETOPTIC S 100 TABL op. 15 52 BILOKORD 2,5 MG X 30 TABL op. 5 Strona 2

53 BIODACYNA 500 MG/ 2 ML FIOL op. 40 54 BIOMENTIN 20 MG X 56 TABL op. 5 55 BISEPTOL480 X 20 TAB op. 15 56 BISEPTOL 960 MG X 10 TABL op. 40 57 BISOCARD2,5 MG X 30 TABL op. 5 58 BISOCARD 5 MG X 30 TABL op. 15 59 BISOCARD 5 MG X 60 TABL op. 5 60 BISOPROLOL 5 MG X 30 TABL op. 25 61 BISORATIO 5 MG 30 TABL op. 80 62 BISORATIO 10 MIG X 30 TABL op. 25 63 BUDEZONID LEK-AM 400 MCG X 60 KAPS op. 5 64 BUTAPIRAZOL 250 X 5 CZOP op. 5 65 CAPTOPRIL 12,5MG X 30 TABL op. 5 66 CAVINTON FORTE 10 MG X 90 TABL op. 20 67 CHLORPROTHIXEN 15 MG X 50 TAB op. 200 68 CHLORPROTHIXEN 50 MG X 50 TABL op. 120 69 CIPPRINOL 500 MG X 10 TABL op. 15 70 CLARITINE X 10 TABL op. 15 71 CLEMASTINUM 1 MG X 30 TABL op. 20 CLEXANE 40 MG/04 ML X 10 72 AMPUŁKOSTRZYKAWEK op. 10 73 CLEXANE 60 MG/06 ML X 10 AMPUŁKOSTRZYKAWEK op. 5 74 CLONAZEPANUM 1 MG/1 ML X 10 AMP op. 10 75 CLONAZEPANUM 0,5 MG X 30 TABL op. 200 76 CLONAZEPANUM 2 MG X30 TAB op. 250 77 CLOPIDOGREL 75 MG X 28 TABL op. 10 78 CLOPIXOL 25 M,G X 100 TABL op. 20 79 CLOPIXOL 200 MG/ML X 1 AMP op. 50 80 CLOTRIMAZOLIUM 1% KREM 20 G op. 5 81 CLOTRIMAZOLUM 100 MG X 6 TABL DOPOCH op. 10 82 CLOTRIMAZOLUM 1% KREM 20 G op. 10 83 CONCOR COR X 28 TABL op. 5 Strona 3

84 CONVIVAL CHR 500 MG 50 TABL op. 500 85 CONVULEX 150 MG X 100 KAPS op. 100 86 CONVULEX 300 MG X 100 TABL op. 150 87 CONVULEX 500 MG X 100 KAPS op. 100 88 CO- PRESTARIUM 5 MG+5MG X 30 TABL op. 20 89 CO-VOLSACOR 160 MG/25MG X 56 TABL op. 15 90 CROTAMITON 100 MG/G MAŚĆ 40 G op. 10 91 CROTAMITON 100 MG/G PŁYN 100 G op. 10 92 DALACIN C 300 MG X 16 KAPS op. 50 93 DECALDOL 50 MG/1 ML X 5 AMP op. 100 94 DEPAKINE CHRONO 300 MG X 30 TABL op. 100 95 DEPAKINE CHR 500 MG X 30 T op. 250 DEPAKINE CHRONOSPHERE 100 MG X 30 96 SASZ. op. 60 97 DEPO MEDROL+ LIDOC 40 MG+10 MG /1 ML FIOL op. 5 98 DEPREXOLET 30 MG X 30 TABL op. 15 99 DERNILAN MAŚĆ 35 G op. 5 100 DETROMECYNA 1% MAŚĆ 5 G op. 10 101 DEVIKAP 15000 J.M/ML PŁYN 10ML op. 5 102 DEXAMYTREX KROPLE DO OCZU 5 ML op. 5 103 DIAGNOSTIC GOLD STRIP X 50 SZT op. 30 104 DIAPREL MR 30 MG X 60 TABL op. 20 105 DIAPRIL 4 MGX 30 TABL op. 10 106 DICLAC 75 DUO 75 MG X 10 TABL op. 15 107 DICLAC 75 DUO 75 MG X 20 TABL op. 40 108 DICLAC 75 MG/3 MLX 5 AMP op. 5 109 DICLAC 150 DUO 150 MGX 10 TABL op. 10 110 DICLADUO 75 MG X 30 KAPS op. 20 111 DICORTINEF ZAW D/ OCZU I USZU 5 ML op. 10 112 DIPROPHOS (6.43 MG +2,63 MG) ML X 5 AMP op. 20 113 DIURED 5 MG X 30 TABL op. 20 114 DIURED 10 MG X 30 TABL op. 10 Strona 4

115 DIURESIN SR 1,5 MG X 30 TABL op. 10 116 DIUVER 5 MG X 30 TABL op. 10 117 DIUVER 10 MG X 30 TABL op. 5 118 DONECEPT 5 MG X 28 TABL op. 10 119 DONEPEX 5 MG X 28 TABL op. 10 120 DORETA 37,5 MG+325 MG X 30 TABL op. 5 121 DOXEPIN 10 MG X 30 KAPS op. 20 122 DOXYCYCLINUM 100 MG 10 KAP op. 25 123 DRIPTANE 5 MG X 30 TABL op. 10 124 DRIPTANE 5 MG X 60 TABL op. 30 125 DUOMOX 1000 MG X 20 TABL op. 40 126 DUSPATALIN RET 200 MG X 60 KAPS op. 20 127 EFFOX LONG 50 MG X 30 TABL op. 10 128 EMANERA 20 MG X 28 TABL op. 5 129 ENARENAL 5 MH X 60 TABL op. 30 130 ENCORTON 10 MG X 20 TABL op. 10 131 ENTEROL 250 MG X 20 KAPS op. 5 132 EPIRAMAT 25 MG X 28 TABL op. 15 133 EXTAZOLAM 2 MGX 20 TABL op. 25 134 ETOPRO 50 MG X 28 TABL op. 40 135 ETOPRO 100 MG X 28 TABL op. 25 136 EUPHYLIN CR RET 250 X 30 TABL op. 10 137 EUTHYROX 250 MG X 50 TABL op. 5 138 EUTHYROX N 25 MG X 100 TABL op. 10 139 EUTHYROX N 50 MG X 50 TABL op. 10 140 EUTHYROX N 50 MG X 100 TABL op. 8 141 EUTHYROX N 100 MG X 50 TABL op. 5 142 EUTHYROX N 100 MG X 100 TABL op. 10 143 EUTHYROX N 125 MG X 50 TABL op. 5 144 EVOLUTION PASKI 2X 25 50 PAS op. 20 145 FAXOLET ER 75 MG X 28 KAPS op. 25 146 FINARAN 5 MG X 30 TABL op. 5 147 FINLEPSIIN 200 RET X 50 TABL op. 60 148 FLOXAL KROP DO OCZU 5 ML op. 5 Strona 5

149 FLUCONAZOLE 100 MG X 7 KAPS op. 5 150 FLUCONAZOLE 200 MG X 7 KAPS op. 5 151 FLUKONAZOLE 50MG X 7 TAABL 5 152 FLUOXETIN 20 MG X 30 TABL op. 10 153 FLUXEMED 20 MG X 30 KAPS op. 30 154 FORMETIC 500 MG X 30 TABL op. 10 155 FORMETIC 1000 MG X 30 TABL op. 15 156 FORTRANS X 4 SASZ op. 5 157 FUCIDIN 2 % MAŚĆ op. 5 158 FURAGINUM 50 MG X 30 TABL op. 60 159 FUROSEMIDUM 20 MG/2 ML X 5 AMP op. 5 160 FUROSEMIDUM 40 MG X 30 TABL op. 65 161 GABAPENTIN 100 MG X 100 KAPS op. 15 162 GENSULIN M30 100 J/ML 3 ML 5 WKŁ op. 30 163 GENSULIN R 100J/ML 3 MLX 5 WKŁ op. 5 164 GENTAMICIN 40 MG/ML X 10 AMP op. 10 165 GENTAMICIN WZF 0,3 % KROPLE D/OCZU 5 ML op. 5 166 GENTAMICIN 40 MG /1 ML X 10 AMP op. 5 167 GLUCOPHAGE 500 MG X 30 TABL op. 15 168 GLUCOPHAGE 1000 1GX 30 TABL op. 25 169 GLUCOSUM 5% 500 ML op. 20 170 GRANUFLEX 10 CM X 10 CM op. 30 171 HALOPERIDOL 1 MG X 40 TABL op. 160 172 HALOPERIDOL 5 MG X 30 TABL op. 20 173 HASCOVIR KREM 5 G op. 5 174 HELIGEN 20 MG X 28 KAPS op. 30 175 HELIGEN 40 MG X 28 KAPS op. 5 176 HEMOFER PROL X 30 TABL op. 15 177 HITAXA 5 MG X 30 TABL op. 20 178 HYDROCHLOROTHIAZIDUM 12,5 MG op. 30 179 HYDROCHLOROTHIAZIDUM 25 MG X 30 TABL op. 15 180 HYDROCORTISONUM 1% KREM 15G op. 15 Strona 6

181 HYDROXYZINUM 10 MG X 30 TABL op. 20 182 HYDROXYZINUM 25 MG X 30 TABL op. 130 183 HYDROXYZINUM SYR 2 MG/1 ML 250 G op. 30 184 HYDROXYZINUM 25 MG X 30 TABL op. 25 185 INDAPAMIDE SR 1,5 MG X 30 TABL op. 25 186 INFECTOSCAB 5% KREM 30G op. 30 187 IPOZUMAX 100 MG X 28 KAPS op. 15 188 IPP 20 MG X 18 TABL op. 10 189 IRUXOL MONO MAŚĆ 20 G op. 5 190 IXELL PASKI X 50 SZT op. 10 191 KALIPOZ PROLONG 391X 30 TABL op. 15 192 KALIPOZ PROL 391 MGX 60 TABL op. 15 193 KARBAGEN 600 MG X 50 TABL op. 5 194 KETIPINOR 25 MG X 100 TABL op. 30 195 KETONAL 2,5 % ŻEL 100 G op. 5 196 KETONAL 100 MG/2 ML X 10 AMP op. 5 197 KETONAL FORTE 100 MG X 30 TABL op. 30 198 KETREL 25 MG X 30 TABL op. 10 199 KLIMICIN 300 MG X 16 KAPS op. 10 200 KLOZAPOL 25 MG X 50 TABL op. 20 201 KLOZAPOL 100 MGX 50 TABL op. 100 202 KWETAPLEX 25 MG X 30 TABL op. 50 203 KWETAPLEX 100 MG X 60 TABL op. 10 204 KWETAPLEX 200 MG X 60 TABL op. 30 205 KWETAPLEX 300 MG X 60 TABL op. 10 206 KWETAPLEX XR 300 MG X 60 TABL PRZED UWAL. op. 15 207 LAMITRIN 100 NG X 60 TABL op. 20 208 LANCETY OPTILETS X 50 SZT op. 15 209 LETROX 50 MG X 50 TABL op. 5 210 LETROX 150 MG X 50 TABL op. 20 211 LEVITARACETAM 750 MG X 50 TABL op. 5 212 LEVOXA 500 MG X 10 TABL op. 5 213 LIGNOCAINUM H/CHL 2% ŻEL 30 G op. 5 Strona 7

214 LINOMAG 20% KREM 30 G op. 5 215 LIPHANTHYL 200 MG X 30 TABL op. 10 216 LISINORATIO 10 MG X 30 TABL op. 15 217 LISIPROL HCT 10 MG+12,5 MG X 30 TABL op. 15 218 LORINDEN N KREM 15 G op. 5 219 LORISTA 50 MG X 56 TABL op. 10 220 LOSARTIC 50 MG X 28 TABL op. 5 221 LOZAP 50 MG X 30 TABL op. 25 222 LUMINALUM 100 MG X 10 TABL op. 40 223 MADOPAR 62,5 MG X 100 TABLM op. 10 224 MADOPAR 125 MG X 100 TABL op. 30 225 MADOPAR 1225 MG X 100 KAPS op. 5 226 MADOPAR 250 MG X 100 TABL op. 50 227 MADOPAR 250 MG X 100 KAPS op. 5 228 MANUSAN 500 ML op. 20 229 MEPRELON 8 MG X 30 TABL op. 20 230 METFORMAX 500 MG X 660 TABL op. 20 231 METOCARD 50 MG X 30 TABL op. 90 232 METOCARD ZK 23,75 MG X 28 TABL op. 15 233 METOCARD ZK 47,5 MG X 28 TABL op. 5 234 METOCLOPRAMID 10 MG X 50 TABL op. 5 235 METOGEN SC 23,75 MG X 28 TABL op. 5 236 METOGEN SC 47,5 MG X 28 TABL op. 5 237 METRONIDAZOL 1% ŻEL 15 G op. 5 238 METYPRED 4 MG X 30 TABL op. 10 239 MIFLONIDE 400 MG X 60 DAW DO INH op. 15 240 MILURIT 100 MG X 50 TABL op. 18 241 MIRAVIL 50 MG X 30 TABL op. 10 242 MIZODIN 250 MG X 60 TABL op. 10 243 MYCONAFINE 250 MG X 14 TABL op. 1 244 MYCOSOLON (2,5 MG+20 MG)MAŚĆ 15G op. 5 245 MYDOCALM FORTE 150 MG X 30 TABL op. 10 246 NALGESIN FORTE 550 MG X 10 TABL op. 10 Strona 8

247 NAPROXEN 500 HASCO 500 MG X 30 TABL op. 10 248 NASEN 10 MG X 20 TABL op. 5 249 NEBBUD ZAW.D/NEB 0,25 MG/ML X 20 AMP op. 30 250 NEBBUD ZAW.D/NEB 0,5MG/ML X 20 AMP op. 5 251 NEBILENIN 5 MG X 28 TABL op. 15 252 NEBILET 5 MG X 28 TABL op. 5 253 NEDAL 5 MG X 28 TABL op. 40 254 NEMEDAN 10 MG X 30 TABL op. 25 255 NEOMECINUM 5MG/G MAŚĆ DO OCZU op. 5 256 NEOMECINUM AER op. 5 257 NEO-PANCREATINUM FORTE 10.000JX 50 TABL op. 10 258 NEOPARIN 80 MG/0,8 ML X 10 AMP.STRZ op. 15 259 NEUROTOP RET 300 MG X 50 TABL op. 300 260 NEUROTOP RET 600 MG X 50 TABL op. 300 261 NEXPRAM 10 MG X 28 TABL op. 15 262 NIFUROKSAZYD 200 MG X 12 KAPS op. 15 263 NIMESIL 100 MG X 30 SASZ op. 10 264 NITRAZEPAM GSK 5 MG X 20 TABL op. 5 265 NOLICOIN 400 MG X 20 TABL op. 40 266 NOLPAZA 20 MG X 28 TABL op. 10 267 NOLPAZA 20 MG X 56 TABL op. 5 268 NORMEG 500 MG X 50 TABL op. 15 269 NYSTATYNA 500 000J X 16 TABL op. 15 270 NYSTATYNA ZAW 2,400,000J/5 G 24 ML op. 5 271 OEKOLP FORTE 0,5 MG X 10 GLOB op. 5 272 OLANZAPINE LEKAM 5 MG X 28 TABL op. 5 273 OLANZAPINE LEKAM 10 MG X 28 TABL op. 5 274 OLZAPIN 5 MG X 28 TABL op. 25 275 OLZAPIN 5 MG X 60 TABL op. 20 276 OLZAPIN 5 MG X 90 TABL op. 10 277 OLZAPIN 5 MG X 112 TABL op. 5 Strona 9

278 OLZAPIN 10 MG X 28 TABL op. 5 279 OLZAPIN 10 MG X 30 TABL op. 30 280 OLZAPIN 10 MG X 60 TABL op. 65 281 OLZAPIN 10 MG X 90 TABL op. 40 282 OPTILYTE R-R D/INFINFUZZ.50 ML op. 40 283 ORITOP 25 MG X 60 TABL op. 50 284 ORITOP 50 MG X 60 TABL op. 15 285 ORITOP 100 MG X 60 TABL op. 70 286 ORIVEN 75 MG X 28 KAPS op. 5 287 ORTANOL 20 PLUS 20 MG X 28 KAPS op. 10 288 ORTANOL 20 PLUS 20 MGX 56 TABL op. 20 289 OSPAMOX 500 MG X 16 KAPS op. 5 290 OSTEOGENON X 40 TABL op. 15 291 OXEPILAX 600 MG X 50 TABL op. 20 292 OXYCORT AEROZ 32,25 op. 15 293 PAMYL 20 MG X 28 TABL op. 40 294 PAMYL 40 MG X 28 TABL op. 10 295 PERAZIN 25 MG X 20 TABL op. 300 296 PERAZIN 25 MG X 50 TABL op. 250 297 PERAZIN 50 MG X 30 TABL op. 200 298 PERAIZN 100 MG X 30 TABL op. 500 299 PHENYTOINUM WZF 100 MG X 60 TABL op. 20 300 PIRACETAMUM 123 RATIO 1200 X 60 TABL op. 15 301 POLPRIL 2,5 MG X 28 TABL op. 15 302 POLPRIL 5 MG X 28 TABL op. 60 303 POLPRIL 10 MG X 28 TABL op. 20 304 POLTRAM COMBO 37,5+325 MG X 60 TABL op. 5 305 PRAZOL 20 MG X 28 KAPS op. 10 306 PRESTARIUM 5 MG X 30 TABL op. 15 307 PRIDINOL 5 MG X 50 TABL op. 30 308 PRIKTIS-M CZOPKI 10 SZT op. 10 309 PROMAZIN 25 MG X 60 TABL op. 20 Strona 10

310 PROMAZIN 50 MG X 60 TABL op. 20 311 PROMAZIN 100 MG X 60 TABL op. 150 312 PROPRANOLOL 10 MG X 50 TABL op. 100 313 PROPRANOLOL 40 MG X 50 TABL op. 20 314 RAMOKLAV 875+125 MG X 14 TABL op. 5 315 RAMVE 2,5 MG X 28 KAPS op. 5 316 ROBIONY LEK JAŁOWY op. 60 317 ROBIONY LEK NIEJAŁOWY op. 60 318 RELANIIUM 2 MG X 20 TABL op. 40 319 RELANIUM 5 MG X 20 TABL op. 100 320 RELSED 5 MG/2,5 ML X 5 MIKRO WLEW op. 20 321 RELSED 10 MG /2,5 ML X 5 MIKRO WLE op. 10 322 RISPERON 1 MG X 20 TABL op. 20 323 RISPERON 2 MG X 20 TABL op. 15 324 RISPERON 2 MG X 60 TABL op. 15 325 RISPERON 3 MG X 60 TABL op. 10 326 RISPOLEPT 1 MG X 20 TABL op. 25 RISPOLEPT 1 MG/1 ML ROZTW DO PICIA 327 30 ML op. 20 RISPOLEPT 1 MG / 1 ML ROZTW D/PICIA 328 100 ML op. 10 329 RISPOLEPT CONSTA 50 MG X 1 FIL W ZEST op. 150 330 RIVALDO 3 MG X 56 KAPS op. 20 331 RIVASTIGMIN 1,5 MG X 28 KAPS op. 30 332 RIVASTIGMIN 3 MG X 56 KAPS op. 20 333 ROSVERA 20 MG X 28 TABL op. 40 334 ROVAMYCYNA 30000 J X 10 TABL op. 5 335 ROZACOM K/D/OCZU 3X 5 ML op. 20 336 ROZEX 0,75 % EM NA SKÓRE 30 G op. 10 337 VENODRIN X 30 TABL op. 25 338 SALMEX 250 MCG+50 MCG X 60 DAW op. 10 339 SERTAGEN 50 MG X 28 TABL op. 25 340 SETALOFT 50 MG X 30 TABL op. 80 Strona 11

341 SETALOFT 100 MG X 30 TABL op. 20 342 SIMCOVAS 20 MG X 28 TABL op. 10 343 SIMVACARD 10 MG X 28 TABL op. 15 344 SIMVAGEN 20 MG X 28 TABL op. 20 345 SIMVAGEN 40 MG X 28 TABL op. 30 346 SIMVASTEROL 10 MG X 28 TABL op. 15 347 SIMVASTEROL 40 MG X 28 TABL op. 10 348 SIOFOR 500 MG X 60 TABL op. 20 349 SIOFOR 500 MG X 120 TABL op. 20 350 SIOFOR 1000 MG X 60 TABL op. 25 351 SIOFOR 1000 MG X 90 TABL op. 15 352 SORBIFER DURULES 50 TABL op. 10 353 SPIRONOL 25 MG X 20 TABL op. 20 354 SPIRONOL 25 X 100 TABL op. 15 355 SUMAMED 500 MG X 3 TABL op. 15 356 SILIMAROL 70 MG X 30 TABL op. 10 357 SYMELON 1,5 MG X 28 KAPS op. 20 358 SIMESTICAL 10 MG X 28 TABL op. 5 359 SYMETRA 750 X 50 TABL op. 15 360 SYMLA 100 MG X 30 TABL op. 60 361 TEGRETOL CR 200 MG X 50 TABL op. 15 362 TEGRETOL CR 400 MG X 30 TABL op. 70 363 TELMIZEK 80 MG X 28 TABL op. 30 364 TENSART 160 MG X 28 TABL op. 10 365 TENSART HCT 160 MG+25 MG X 28 TABL op. 15 366 TERBINAFINE SR 250 MG X 28 TABL op. 30 367 TERTENSIF SR 1,5 X 30 TABL op. 20 368 TETRALYSAL 30 MG X 16 KAPS op. 5 369 TEOSPIREX RET 150 MG X 50 TABL op. 20 370 TEOSPIREX RET 300 MG X 50 TABL op. 10 371 THEOVENT 300 MG X 50 TABL op. 30 372 TIALORID 5 MG +50 MG X 50 TABL op. 50 373 TIAPRID PMCS 100 MG X 20 TABL op. 90 374 TISERCIN 25 MG Z 50 TABL op. 700 Strona 12

375 TOPAMAX 100 MG X 28 TABL op. 15 376 TORECAN 6,5 MG X 50 TABL op. 15 377 TORSEMED 5 MG X 30 TABL op. 5 378 TRAMAL 50 MG X 20 KAPS op. 10 379 TRAMAL RET 100 MG X 30 TABL op. 10 380 TRANSTEC 35 MCG/H 20 MG X 5 PLASTR op. 15 381 TRANSTEC 70 MCG/H 40 MG X 5 PLAST op. 5 382 TRIOXAL 100 MG op. 15 383 TRITACE 5 MG X 28 TABL op. 40 384 UNDOFEN SPRAY DO STÓP 4 W 1 op. 5 385 UNIDOX SOLUTAB 100 MG X 10 TABL op. 40 386 UROFLOV 2 MG X 28 TABL op. 25 387 UROFLOV 2 MG X 56 TABL op. 5 388 UROSEPT X60 TABL op. 5 389 VALSACOR 80 MG X 28 TABL op. 15 390 VALSACOR 160 MG X 28 TABL op. 20 391 VALSACOR 160 MG X 60 TABL op. 15 392 VALSARTAN 123 RATIO 80 MG X 28 KAPS op. 10 393 VALSARTAN 123 RATIO 160 MG X 28 KAPS op. 15 394 VALZEK 80 MG X 28 TABL op. 5 395 VELAFAX 75 MG X 28 TABL op. 10 396 VELAXIN ER 75 MG X 28 KAPS op. 10 397 VENESIN FORTE 30 TABL op. 5 398 VEROSPIRON 25 MHG X 20 TABL op. 45 399 VETIRA 500 MG X 50 TABL op. 15 400 VETIRA 750 MG X 50 TABL op. 10 401 VICEBROL 5 MG X 100 TABL op. 20 402 VICEBROL FORTE 10 MG X 90 TABL op. 5 403 VIT A 12 000 J X 50 TABL op. 5 404 VIT B 1 25 MG X 50 TABL op. 5 405 VIT B 12 WZF 500 MCG/ML X 5 AMP 2 ML op. 30 406 VIVACOR 12,5 MG X 30 TABL op. 5 Strona 13

407 XALATAN 0,005% KROP/D/OCZU 2,5 ML op. 15 408 XORIMAX 500 MG X 10 TABL op. 5 409 ZAFIRON 12 MCG X 120 KAPS DO INH op. 20 410 ZALASTA 10 MG X 28 TABL op. 5 411 ZARANTA 5 MG X 28 TABL op. 20 412 ZARANTA 20 MG X 28 TABL op. 30 413 ZASTERID 5 MG X 28 TABL op. 5 414 ZINACEF 750 MG X 10 FIOL op. 5 415 ZINNAT 500 MG X 10 TABL op. 10 416 ZINNAT 500 MG X 14 TABL op. 5 417 ZINNAT GR.D/SP. ZAW 250 MG/5 ML 50 ML op. 5 418 ZOLAFREN SWIFT 5 MG X 28 TABL op. 5 419 ZOLAFREN SWIFT 10 MG X 28 TABL op. 15 420 ZOLAFREN SWIFT 20 MG X 28 TABL op. 10 Razem wartość brutto Wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Wartość dla Mieszkańca... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Razem wartość dla DPS + Mieszkaniec... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 14

W przypadku leków o tym samym poziomie refundacji a o zróżnicowanej cenie leku wynikającej z ceny leku zależnej od producenta lub importera należy przyjąć cenę leku o niższej wartości. Strona 15

Leki, środki spożywcze... FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 2A LEKI, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO, WYROBY MEDYCZNE ZE 100% ODPŁATNOŚCIĄ MIESZKAŃCA Cena Jednostka Przewidywana L.p. Wyszczególnienie rodzaj nazwa jednostkowa VAT % miary op. ilość opakowań netto 1 ACARD 0,075 X 60 TABL op. 150 2 AKUTOL OPATRUNEK W SPREY szt. 20 3 ADVANTAN KREM szt. 30 4 ACARD 0,15 X 60 TABL op. 50 5 ACC MAX 200 X 20 TABL op. 50 6 AFLAVIC 0,6X30 tab op. 100 7 AKUSTONE SPRAY DO UCZU 15 ML szt. 20 8 ARGOSULFAN KREM 2% 40 G szt. 100 9 ALTACET ZEL szt. 50 10 ASCOFER - 50 tab op. 150 11 ASPARGIN 0,5-50 tab op. 100 12 AVIOMARIN 0.05-5tab op. 100 13 ALAX - 20tab op. 50 14 ALANTAN PLUS maść op. 50 15 ALANTAN PLUS KREM op. 50 16 AMOL płyn szt. 10 17 APAP 0,5-12tab op. 50 18 APAP 0,5 X 50 TABL op. 70 19 APAP NOC X 24 TABL op. 20 20 ACIDUM FOLICIUM 5 MG 30 TABL op. 70 21 ACIDUM FOLICIUM 15 MG 30 TABL op. 50 22 ANESTELOC 20 56 TABL op. 150 23 BAMBINO OLIWKA szt. 80 Cena jednostkowa brutto * Wartość brutto * odpłatność odpłatność odpłatność odpłatność mieszkańca DPS mieszkańca DPS Strona 16

Leki, środki spożywcze... 24 BELLAPAN 0,25 20 TABL op. 150 25 BALCTROBAN MAŚĆ szt. 15 26 BELOGENT MAŚĆ szt. 15 27 BIOVITAL szt. 150 28 BIOTEBAL 5 MG op. 50 29 BETASERC op. 20 30 Bambino chusteczki- dla niem 63 szt szt. 50 31 BIOVAP OSTEO D3 op. 80 32 BISACODYL 5 mg x 30 tab dojelit. op. 30 33 BODYMAX PLUS 0,6 30tab op. 10 34 CACHEXAN SYROP szt. 20 35 CLONAZEPAM 0,5 mg x 30 tabl op. 40 36 CLONAZEPAM 2 MG X 30 TABL op. 60 CLONAZEPAM 1 MG/ML 10 AMP PO 1 37 ML op. 20 38 CALCIUM Z VIT C X 16 TABL MUS op. 50 39 CZOPKI GLICERYNOWE op. 20 40 CALPEROS 1000 op. 30 41 CARDIAMID Z KOFEINĄ KROPLE 100 ML szt. 10 42 CHOLINEX PAST DO SSANIA op. 40 43 CITROPEPSIN SYROP szt. 20 44 CALCIUM OSTEO D3-60tab op. 120 45 CERUTIN 125tab op. 20 46 CARDIOL C krople 40g szt. 15 47 CHLORCHINALDIN szt. 40 48 CLOTRIMAZOL krem szt. 20 49 CHOLISEPT - 16tab op. 40 50 CIRRUS X 14 TABL op. 40 51 CYCLO 3 FORT 30 caps. op. 100 52 DEPO PROVERA 150 MG szt. 50 53 DERMENA SZAMPON 200 ml op. 30 54 DEEP RELIEF-ŻEL 100g op. 10 55 DENTOSEPT A -płyn 25g op. 15 56 DIOHESPAN MAX 1000-30tab op. 80 Strona 17

Leki, środki spożywcze... 57 DIFERGAN 10 MG 20 DRAZ op. 30 58 DRIPTANE 5 MG 60 TABL op. 50 59 DIH MAX 1000 30 TABL op. 70 60 DUOLAKTIL 10 kaps op. 50 61 DOPER HERZ MOCNE KOŚCI op. 50 62 DOPER HERZ ACTIV WŁOSY SKÓRA PAZNOKCIE I SKRZYP op. 50 63 ESPUMISAN 0,04 100 kaps op. 60 64 ENEMA 150 ML szt. 20 65 ESENTIALE FORTE op. 20 66 ECOMER 120 KAPS op. 15 67 ELECTROLITY W SASZ. szt. 5 68 FEBRISAN 12 sasz. op. 30 69 FENISTIL żel 0,1% 30g szt. 15 70 FARYNGOSEPT TABL DO SSANIA op. 15 71 FLEGAMINA syrop 200ml szt. 50 72 FASTUM ŻEL szt. 40 73 FLEGAMINA X 40 TABL op. 40 74 GERIAVIT PHARMATON 100kaps op. 30 75 GRIPEX 10tabl op. 50 76 GROPRINOSIN 0,5 X 50 TABL op. 50 77 HEPATIL 0,15 80tab op. 30 78 HERBAPECT B/CUKRU op. 30 79 HALOPERIDOL 5 MG/ML 10 AMP PO 1 ML op. 20 80 HEPARIN ŻEL szt. 30 81 HASCOWIR ŻEL op. 20 82 HYDROXIZINUM 10 MG X 30 TABL op. 30 83 HYDROXIZINUM 25 MG X 30 TABL op. 40 84 HEMOFER TABL op. 20 85 HYDROCORTISONUM MAŚĆ 20 G szt. 20 86 IBUPROM ZATOKI 24tab op. 60 87 IBUPROFEN PABI 200 MG 60 DRAZ op. 40 88 IRUXOL MONO MAŚĆ 20 G szt. 30 Strona 18

Leki, środki spożywcze... 89 IBUPROM MAX 0,4 X 24 TABL op. 80 90 INFLUVAC SCZEP/ P / GRYP szt. 100 91 INFECTOSCAB KREM szt. 25 92 KREON TRAVIX 50 KAPS op. 50 93 KREM OCHRONNY DO OPALANIA Z FILTREM 10,20,25,30,50 szt. 80 94 KROPLE ŻOŁĄDKOWE 35ml szt. 10 95 KROPLE MIĘTOWE szt. 10 96 LACTULOSUM syrop 150ml szt. 50 97 LACRIMAL KR DO OCZU szt. 30 98 LEN MIELONY op. 30 99 LIOTON 1000 op. 20 100 LOCOMOTIV X 8 TABL op. 20 101 LOPERAMID 2 MG X 30 TABL op. 40 102 MODAFEN EXTRA GRIP 12 TABL op. 30 103 MAŚĆ NA ODCISKI szt. 20 104 MEMANTIN 56 TABL op. 10 105 MANUSAN 4% płyn bez doz. 500ml szt. 30 106 MAŚĆ ICHTIOLOWA szt. 10 107 MENTHO-PARAFINOL płyn 125g szt. 20 108 MULTIVITAMINUM HEC 50tabl op. 30 109 MUCOSOLVAN 0,03 G X 20 TAB op. 30 110 MILGAMMA N INJ.2ML/5 AMP szt. 20 111 MUCOSOLVAN SYROP szt. 20 112 MOMECUTAN MAŚĆ szt. 5 113 MOSKITIER LONG ACTIVE AEROZ szt. 30 114 MEMOTROPIL 1.2 op. 20 115 NERVOSOL krople 100g szt. 10 116 NASIVIN d/nosa szt. 30 117 NEOMECYNUM SPRAY szt. 20 118 NUTRIDRINK płyn odżyw. szt. 1000 119 NaCL0.9% 500 ML szt. 30 120 NaCL 10% PO 10 ML szt. 300 121 NEO-TORMENTIOL MAŚĆ szt. 40 Strona 19

Leki, środki spożywcze... 122 NILOGRN 30 TABL op. 100 123 NO-SPA 40 MG 40 TABL op. 50 124 NO-SPA FORTE 80 MG 20 TABL op. 30 125 NOVATE MAŚĆ szt. 40 126 NUROFEN EXPRES FORTE 20 KAPS op. 40 127 NUROFEN FORTE 24 TABL op. 70 128 OCENISEPT 250 ml. Aerozol 250 ML szt. 50 129 OTREX 0,6 30tabl op. 20 130 OLFEN ŻEL 10 MG szt. 50 131 OTRIVIN DO NOSA szt. 15 132 OXYKORT EAR 32.25 G szt. 15 133 OTINUM KR/D/USZU szt. 10 134 PARACETAMOL 0,5 10 czopków op. 25 135 PARACETAMOL 0,5 50tab op. 40 136 PARACETAMOL 0,5 20tab op. 20 137 PLASTER NA ODCISKI 0,4g/1g/ op. 120 138 POJEMNIK NA MOCZ JAŁOWY szt. 30 139 PLUSSZ 24tabl. mus. op. 20 140 PłŁYN PWE 500 ml szt. 30 141 POLOCARD 75mg 60tabl op. 30 142 POLOPIRYNA S 0,3g 20tabl op. 20 143 PRZYRZĄD DO PRZET. PŁ INFUZ Z IGŁĄ. szt. 50 144 PYRALGINUM 0,6 X 6 TABL op. 80 145 PYRALGINUM 0,6 12 TABL op. 60 146 PREDAXA 150 60 KAPS op. 30 147 PREDAXA 110 MG 30 KAPS op. 20 148 PROCTO-GLVENOL CZOP 10 SZT op. 15 149 PANTHENOL szt. 15 150 PREDAXA 150 MG X60 TABL op. 30 151 PUDRODERM 140g szt. 5 152 RELANIUM 5 MG X 20 TABL op. 100 153 RANIGAST 150 MG 60 TABKL POWL op. 50 154 PROMAZIN 100 MG X 60 TABL op. 80 Strona 20

Leki, środki spożywcze... 155 PROMAZIN 25 MG X 60 TABL op. 50 156 PROMAZIN 50 MG X 60 TABL op. 50 157 RIVANOL 0,1% 100ml szt. 20 158 RUTINOSCORBIN 90tabl op. 40 159 RIVANOL W TABLETKACH op. 10 160 VITASKRZYB 60 TABL op. 30 161 SACHOL 10 G szt. 15 162 SCHOLL NA PĘKAJĄCĄ SKÓRE PIĘT szt. 10 163 SCORBOLAMID 20draż op. 80 164 SCOPOLAN 10 MG 30 DRA op. 40 165 SIDRATELLA 21 TABL op. 15 166 SMECTA 30sasz. op. 30 167 STOPERAN 2mg 8 kaps op. 80 168 SUDOCREM krem 250g szt. 20 169 SYLIMAROL 70MG 30draż op. 5 170 SINULAN FORTE 60 TABL op. 30 171 SZCZEP.EUVAXB20MCG/1 ML FIOL szt. 40 172 SUDAFET 0,06 X 12 TABL op. 10 173 SULFARINOL KR DO NOSA szt. 10 174 SPIRYTUS SALICYLOWY szt. 20 175 THIOCODIN syrop 100ml szt 20 176 THIOCODIN TABL. op. 40 177 TERMCOOL ŻEL NA OPARZENIA szt. 10 178 TUSSIPECT syrop 140g szt. 10 179 UNDOFEN MAX krem 15g szt. 40 180 UNDOFEN aerozol szt. 40 181 WODA UTLENIONA W TABLETKACH szt. 20 182 VENFLON V 1,0 (różowy) szt. 50 183 VENFLON V 1,0 (ZIELONY) szt. 50 184 VENFLON V 1,0 NIEBIESKI) szt. 30 185 VIT C 0,2 30tabl op. 40 186 VENA PLASTRY POD VENFLON szt. 80 187 VITABUERLECITIN PŁYN 1000 ML op. 25 Strona 21

Leki, środki spożywcze... 188 VITARAL 60tab op. 40 189 VOLTAREN EMULGEL 1% 50g szt. 80 190 VIKS KOMPLETE X 10 SASZ op. 50 191 XARELTTO 20 MG 28 TABL op. 30 192 XYLOGEL 0,1% żel 10g szt. 20 193 XARELTTO 15 MG 28 TABL op 60 194 VITAMARIN 0,25 X 120 KAPS op. 10 195 WĘGIEL LECZNICZY 200 MG X 30 KAPS op. 70 ŚRODEK ODSTRASZAJĄCY OWADY 196 (repelent) w atomizerze szt. 20 ŚRODEK ŁAGODZĄCY UKĄSZENIA 197 OWADÓW (żel, maść, krem, lub płyn, postać dowolna) szt. 20 198 MLECZKO DO OPALANIA DERMIKA szt. 40 199 MLECZKO PO OPALANIU szt. 40 RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO * w przypadku braku odpłatności DPS lub Mieszkańca Wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Wartość dla Mieszkańca... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 22

Leki, środki spożywcze... Razem wartość dla DPS + Mieszkaniec... netto (słownie:...złotych../100), VAT...(słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 23

Materiały opatrunkowe FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 2 B MATERIAŁY OPATRUNKOWE DO PIELĘGNACJI Cena Wyszczególnienie rodzaj Jednostka Przewidywane L.p. jednostkowa VAT % nazwa miary op. ilość opakowań netto Cena jednostkowa brutto odpłatność odpłatność mieszkańca DPS odpłatność mieszkańca Gaza opatrunkowa 1 jałowa 17n 0,5m szt 100 2 Gaza niejałowa 1m szt 150 Gaza opatrunkowa 3 jałowa 17n 1m szt 1200 Gaza opatrunkowa 4 niejałowa 17n 1 m szt 800 Igły medyczne do 5 iniekcji 0,7x40mm szt 700 Igły medyczne do 6 iniekcji 0,8x40mm szt 1500 Igły medyczne do 7 iniekcji 0,9x40mm szt 500 8 Kieliszki do leków PCV szt 1000 Wartość brutto odpłatność DPS Kompresy jałowe z gazy 9 17n8w 5x5 a' 3szt. op. 200 Kompresy jałowe z gazy 10 17n8w 7,5 x 7,5 a' 3szt. op 200 Kompresy jałowe z gazy 11 17n8w 9x9 a' 3szt. op. 4000 Strona 24

Materiały opatrunkowe Kompresy niejałowe 12 10x10/op. 100Szt/ op. 20 Kompresy niejałowe 13 7,5x7,5/op. 100Szt/ op. 20 Opaska dziana 4m x 14 10cm szt 1500 Opaska elastyczna z 15 zapinką 5m x 10cm szt 300 Plaster z opatrunkiem 16 na tkaninie 1m x 8 cm szt 50 Plaster z opatrunkiem na tkaninie a' 24 szt. 17 (różne rozm.) op. 30 Przylepiec hypoalergiczny 18 włókninowy 5m x 2,5cm szt 900 Strzykawka 100ml 19 (ŻANETA) szt 100 Strzykawka 20 dwuczęściowa 10ml szt 1000 Strzykawka 21 dwuczęściowa 20ml szt 200 Strzykawka 22 dwuczęściowa 2ml szt 3000 Strzykawka 23 dwuczęściowa 5ml szt 3000 Talk farmaceutyczny 24 100g szt 5 25 Wata 200 g. szt 30 26 Skalpel (10 szt w op) szt 50 Razem wartość brutto Strona 25

Materiały opatrunkowe Razem wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 26

Materiały do apteczki pierwszej pomocy FORMUARZ ASORTYMENTOWO CENOWY TABELA 2 C MATERIAŁY DO APTECZKI PIERWSZEJ POMOCY Przewidywane Cena Cena jednostkowa brutto Wartość brutto Wyszczególnienie rodzaj Jednostka L.p. ilość jednostkowa VAT % nazwa miary op. odpłatność odpłatność odpłatność odpłatność opakowań netto pacjenta DPS pacjenta DPS 1 Chusta trójkątna bawełniana szt 7 2 3 szt szt 25 50 4 Kompresy jałowe z gazy 17n8w 9x9 a' 3szt. op. 30 5 Opaska dziana 4m x 10cm szt 35 6 szt 25 7 Opatrunek indywidualny jałowy W szt 20 8 Panthenol pianka 100ml. szt 10 9 Gaza opatrunkowa jałowa 17n 0,5m Gaza opatrunkowa jałowa 17n 1m Opaska elastyczna z zapinką 5m x 10cm Plaster z opatrunkiem uniwersalny na tkaninie a' 24 szt. (różne rozmiary) op. 30 10 Przylepiec hypoalergiczny włókninowy 5m x 2,5cm szt 15 11 Woda utleniona 100g szt 30 Razem wartość brutto Razem wartość dla DPS... netto (słownie:...złotych../100), VAT... (słownie:... złotych./100), wartość brutto... (słownie:... złotych../100) Strona 27