Przyczyny nieadekwatnych interwencji kardiowertera-defibrylatora Dr n. med. Aleksander Maciąg Pracownia Elektrofizjologii Klinicznej II Kliniki Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie 1
Deklaracja potencjalnego konfliktu interesów (w stosunku do obecnej prezentacji) Prezenter:.. Oświadczam, że mam następujący(e) konflikt(y) interesów do ujawnienia: Kontraktybadawcze: Główny badacz w badaniu sponsorowanym przez Medtronic Konsultacje:... Zatrudnieniew firmie farmaceutycznej/sprzętowej:kontrakt ekspercki dla Medtronic Polska, Biotronik Polska. Jestem właścicielm udziałów/akcji firmy medycznej:... Jestemwłaścicielem firmymedycznej:... Inne: Granty wyjazdowe z: Medtronic, St. Jude Medical i Biotronik, Hammermed Wynagrodzenia za wykłady od: Medtronic, St. Jude Medical i Biotronik Oświadczam, że nie mam żadnego potencjalnego konfliktu interesów do ujawnienia 2
Nieadekwatne interwencje kardiowerteradefibrylatora. Są to wszystkie interwencje spowodowane inną przyczyną niż arytmia komorowa. Interwencje mogą być wywołane czynnikami zlokalizowanymi w sercu (np. nadkomorowe zaburzenia rytmu serca, nadczułość załamka T) lub pozasercowymi (np. uszkodzenie elektrody czy interferencje elektromagnetyczne). 3
Częstość występowania: W populacji z pozawałową niewydolnością serca czy kardiomiopatią rozstrzeniową od 15 do 20% doświadcza nieadekwatnych interwencji, odsetek ten dla populacji z kardiomiopatią przerostową wynosi 23% a w grupie dzieci i młodzieży 50%! 4
Wielokrotne interwencje: Często pacjenci otrzymują wielokrotne interwencje, gdyż wyładowanie nie znosi przyczyny detekcji a może poprzez stymulację andrenergiczną sprzyjać przyspieszeniu rytmu serca np. w trakcie arytmii nadkomorowych. 5
Zlokalizowane w sercu pacjenta: Arytmie nadkomorowe, najczęściej migotanie przedsionków. Tachykardia zatokowa Wyczuwanie potencjałów przedsionkowych w kanale komorowym Nadmierne wyczuwanie załamka T Podwójne liczenie zespołów QRS 6
Zlokalizowane poza sercem pacjenta: uszkodzenie elektrody lub izolacji nieprawidłowe połączenie pomiędzy urządzeniem a elektrodą problem śrubki dyslokacja elektrody interferencje elektromagnetyczne zliczanie potencjałów mięśniowych przepony 7
1 2 3 4 5 6 Pozasercowe: Uszkodzenie elektrody kardiowerteradefibrylatora 7 Zakłócenia elektromagnetyczne Migotanie przedsionków wywołujące nieadekwatną Wyczuwanie potencjałów mięśniowych np. przepony Interferencje pomiędzy elektrodami. interwencję Jest to jedna z najczęstszych przyczyn nieadekwatncyh interwencji. Szybka częstość komór w obrębie migotania przedsionków jest spotykana zarówno w formie napadowej jak i przetrwałej arytmii nadkomorwej. Wraz ze wzrostem częstosci komór i organizowaniem się arytmii nadkomorwej pod wpływem leków antyarymtmiczncyh częstość komór staje się bardziej miarowa co dodatkowo utrudnia rozpoznanie. W załączonym zapisie widzimy markery przedsionkowe -1, prawo i lewokomorowe 2 i 3. Zapisy IEGM przedsionkowe - 4, prawo i lewokomorowe 5 i 6. Oraz dodatkowo chwilowe ładowanie kondensatorów przerwane przy chwilowym zwolenieniu rytmu 7. 8
Pozasercowe: Uszkodzenie elektrody kardiowerteradefibrylatora Zakłócenia elektromagnetyczne Tachykardia zatokowa wywołująca nieadekwatną interwencję Wyczuwanie potencjałów mięśniowych np. przepony Interferencje pomiędzy elektrodami. Prawidłowo rozpoznana przez algorytmy urządzenia tachykardia zatokowa (SVT na górnym panelu) jest w tym przypadku przyczyną nieadewatnej interwencji ponieważ upłynął czas wstrzymujący terapię. W tym przypadku zaprogramowanie zbyt niskiej strefy rozpoznania arytmii komorowej i włączenie czasu wstrzymiania terapii dało efekt nieadekwantej interwencji. 9
Pozasercowe: Uszkodzenie elektrody kardiowerteradefibrylatora Zakłócenia elektromagnetyczne Nadczułość załamka T w pobudzeniach własnych. Wyczuwanie potencjałów mięśniowych np. na wyeliminowanie tego zjawiska. przepony Interferencje pomiędzy elektrodami. W tym przypadku dosyć wysokie i oddalone od QRS załamki T (strzałki) wywołały nieadekwatną interwencję. Zmiana paramatrów wyczuwania sensingu czy w ostaeczności czułości może pozwolić 10
1 2 3 4 5 Pozasercowe: Uszkodzenie elektrody kardiowerteradefibrylatora Zakłócenia elektromagnetyczne Wyczuwanie potencjałów mięśniowych np. przepony Interferencje pomiędzy elektrodami. Nadczułość załamka T w pobudzeniach wystymulowanych. W tym przypadku załamki T oddalone od QRS poza obszarem zaślepienia (blanking) spowodowały nieprawidłową interwencję niezbyt dużych załamków T. Zmiana paramatrów blankingu ( ale nie wyczuwania - sensingu gdyż po okresie blankingu wyczuwanie będzie zawsze wysokie) może pozwolić na wyeliminowanie tego zjawiska. W załączonym zapisie widzimy markery przedsionkowe -1, prawo i lewokomorowe 2 i 3. Zapisy IEGM przedsionkowe - 4, prawo i lewokomorowe 5 i 6. 6 11
1 2 3 4 Pozasercowe: Uszkodzenie elektrody kardiowerteradefibrylatora Zakłócenia elektromagnetyczne Wyczuwanie potencjałów mięśniowych np. przepony Interferencje pomiędzy elektrodami. Uszkodzenie elektrody. W tym przypadku artefakty uszkodzenia elektordy pojawiają się w całym zapisie. Niekiedy jednakże są tylko okresowo, a dodakowo mogą wyprzedzać znacznie zmiany impulsu własnego czy oporności, wtedy rozpoznanie może być utrudnione. Wymiana lub implantacja nowej elektrody może pozwolić na wyeliminowanie tego zjawiska. W załączonym zapisie widzimy zapisy IEGM przedsionkowe - 1, prawokomorowe 2. Markery przedsionkowe -3, prawokomorowe 4. 12
1 2 3 4 Pozasercowe: Uszkodzenie elektrody kardiowerteradefibrylatora Interferencje Zakłócenia elektromagnetyczne elektromagnetyczne 50Hz. Wyczuwanie potencjałów mięśniowych kanale przedsionkowym. np. przepony Interferencje pomiędzy elektrodami. Typowy przykład interferencji elektromagnetycznych sposowodanych prądem zmiennym. Zazwyczaj wyraźniej są widoczne w W załaczonym zapisie widzimy zapisy IEGM przedsionkowe - 1, prawokomorowe 2. Markery przedsionkowe -3, prawokomorowe 4. 13
1 2 3 4 Pozasercowe: Uszkodzenie elektrody kardiowerteradefibrylatora Zakłócenia elektromagnetyczne Wyczuwanie potencjałów mięśniowych np. przepony Interferencje pomiędzy elektrodami. Podwójne liczenie zespołów QRS oraz wyczuwanie załamka T po stymulacji w jednym zapisie. Rzadko występujący obraz podwójnego liczenia zespołu QRS (strzałki czerone) spowodowany jego znacznym poszerzeniem. Dodatkowo znacznie oddalony załmek T jest zliczany przez ICD (strzałki zielone). W załaczonym zapisie widzimy zapisy IEGM przedsionkowe - 1, prawokomorowe 2. Markery przedsionkowe -3, komorowe 4. 14
15