Lublin 18.01.2018 dr hab. n. med. Iwona Beń-Skowronek Uniwersytet Medyczny w Lublinie Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej z Pracowni ą Endokrynologiczo-Metaboliczną ul. Prof. Antoniego Gębali 6, 20-093 Lublin Recenzja rozprawy doktorskiej pt. "Ocena stężenia białek: MIC-l i ZAGILMF w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym." Lek. Anny Jarzumbek Na świecie jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa) wśród kobiet występuje z częstością 0,5-1 %, a wśród mężczyzn 0,05-0,1%. Ocenia się, że w Polsce dotyczy od 0,8% do 1,8% populacji dziewcząt < 18 r.ż. Częstość ta wzrasta do 3,7%, jeśli uwzględni się występowan i e postaci choroby niespełniających wszystkich kryteriów diagnostycznych. Choroba ta występuje najczęściej u osób w wieku 13-14 lat oraz 17-18 lat. Po 25. roku życia częstość wy stępowania anoreksji maleje. W jadłowstręcie psychicznym u większości badanych osób stwierdzano wykładniki obniżonej neurotransmisji serotoninergicznej. Poza obniżonym poziomem serotoniny stwierdzano też nieprawidłowości poziomów noradrenaliny i dopaminy. Obserwowano zwiększeni e aktywności receptorów opioidowych, co może mieć istotny związek (tak jak zaburzenie układu dopaminergicznego) z funkcjonowaniem układu nagrody związanego z przyjmowaniem posiłków. U osób z anoreksją zakłócone są wszystkie podstawowe osie hormonalne: oś podwzgórzowoprzysadkowo-nadnerczowa, podwzgórzowo-przysadkowo-tarczycowa i podwzgórzowoprzysadkowo-gonadalna. Wiąże się z tym obniżenie poziomu kortyzolu, estrogenów, trójjodotyroniny. Zmiany te są wtórne do ograniczonej podaży energii z pożywieniem, wiążą się z przestawieniem metabolizmu na bardziej oszczędny tryb działania. Niedobór cynku powoduje spadek apetytu, który może wystąpić również w jadłowstręcie psychicznym i zaburzeniach odżywiania. Niedobór innych substancji odżywczych, takich jak tyrozyna, tryptofan (prekursory neurotransmiterów, odpowiednio: noradrenaliny i serotoniny), 1
a także witaminy Bl (tiaminy) może także wpływać na powstanie błędnego koła, w którym niedobory pokarmowe przyczyniają się do powstania niedożywienia. 11 Ocena merytoryczna pracy. Rozprawa doktorska lek. Anny Jarzumbek zatytułowana "Ocena stężenia białek: MIC- 1 i ZAG/LMF w surowicy krwi u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym" przedstawiona mi do oceny stanowi 83 stronicową monografię napisaną w typowym układzie. Zawiera dziewięć rozdziałów głównych z licznymi podrozdziałami w tym spis piśmiennictwa. We wstępie autorka charakteryzuje badane białka: Cytokinę 1 Hamującą Makrofagi ( Macrofag Inhibitory Cytokine 1) alfa2 - Glikoproteinę Cynkową( Zinc-alpha 2- Glycoprotein, ZAGI LMF lipid-mobilising factor). MIC 1- to cytokina, która działając hamująco na wydzielanie peptydy NPY ( stymulatora łaknienia) wpływa na zmniejszenie przyjmowania pokarmów u pacjentów i jest jedną z przyczyn wyniszczenia w chorobie nowotworowej, i innych nienowotworowych chorobach przewlekłych. Należy do transformujących czynników wzrostu beta( TGF-beta). Ma ona działanie plejotropowe i wydzielana jest jako jedna z cytokin regulujących w procesach zapalnych i autoimmunizacyjnych. Ze względu na jej wzmożone wydzielanie w czasie rozwoju nowotworów jest markerem nowotworów prostaty i bywa wykorzystywana w diagnostyce i stratyfikacji postępowania w innych chorobach nowotworowych. Działa ochronnie w czasie niedotlenienia tkanek i stresu oksydacyjnego. Alfa 2 -Glikoproteina Cynkowa ( Zinc- alfa2 -Glycoprotein ZAG) nasila katabolizm lipidów za pośrednictwem receptora beta 3 i beta2 -adrenergicznego ( inaczej nazwana LMF lipid-mobilising factor). Podwyższone poziomy ZAG obserwowane są w procesach przebiegających z wyniszczeniem takich jak niewydolność serca, przewlekła choroba nerek czy nowotwory. Największe znaczenie odgrywa auto- i parakrynny mechanizm działania w obrębie tkanki tłuszczowej. W dalszej części wstępu autorka opisuje definicję, rys historyczny, epidemiologię, przyczyny, objawy i leczenie jadłowstrętu psychicznego oraz krótko omawia otyłość. Celami badań postawionym przez doktorantkę była ocena stężeń MIC- 1 i Z4 G w surowicy krwi dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym, analiza zależności pomiędzy stężeniami w/w białek a czasem trwania choroby oraz parametrami stanu odżywienia jak też ocena zależności pomiędzy stężeniem MIC-l i ZAG we krwi a wybranymi parametrami gospodarki lipidowej. Całość badań miała na celu poznanie patomechanizmów 2
wyniszczenia w przebiegu jadłowstrętu psychicznego, co mogłoby w przyszłości przyczynić się do udoskonalenia diagnostyki oraz poszukiwania nowych możliwości terapeutycznych. Już sam cel przeprowadzonych badań jest nowatorski, gdyż zwraca uwagę nie tylko na procesy w o środkowym układzie nerwowym występujące w jadłowstręcie psychicznym, ale również na zjawiska parakrynne w tkankach obwodowych. Badaniem objęto grupę 87dziewcząt, w wieku 11-17,9 lat będących pacjentkami Katedry i Kliniki Pediatrii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Grupę badaną stanowiło 30 dziewcząt z rozpoznanym jadłowstrętem psychicznym a grupy kontrolne 30 dziewcząt zdrowych i 27 dziewcząt otyłych. W pracy opisano szczegółowo kryteria włączenia i wyłączenia do grupy badanej i grup kontrolnych. Szczegółowo zostały również opisane metody oznaczeń biochemicznych, które wykonano w Katedrze i Zakładzie Biologii Medycznej i Molekularnej w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Na wykonanie powyższych badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Analiza statystyczna danych została zaplanowana prawidłowo. Rozdział "Wyniki" jest najbardziej interesującą częścią pracy. Wszystkie uzyskane wartości oznaczeń porównywano między sobą i analizowano przy pomocy różnorodnych, celowo i racjonalnie dobranych testów statystycznych. Nie wykazano istotnych zależności pomiędzy długością trwania jadłowstrętu psychicznego, BMI, BMI SDS wskaźnikiem Cole'a a stężeniami MIC-l i ZAG w surowicy krwi. Podobnie nie wykazano żadnych zależności u dziewcząt zdrowych. Natomiast w grupie dziewcząt otyłych wykazano istotną statystycznie dodatnią korelację pomiędzy stężeniami MIC-l a wszystkimi parametrami stanu odżywienia. Podobnie istotne korelacje pomiędzy stężeniami MIC-l i ZAG a parametrami odżywienia stwierdzono, gdy analizie poddano całą grupę dziewcząt razem. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie korelacji pomiędzy parametrami gospodarki węglowodanowej a stężeniem badanych białek podczas analizy każdej z grup badanych i kontrolnych osobno, ale stwierdzono takie korelacje, gdy wszystkie dziewczęta były poddane analizie razem. Podobnie przy porównaniu stężeń białek MIC-l i ZAG a parametrami gospodarki lipidowej, przy analizie grupy dziewcząt z jadłowstrętem i zdrowych nie zaobserwowano korelacji, jedynie w grupie dziewcząt otyłych obserwowano dodatnią korelację między stężeniami MIC-l a stężeniem trój glicerydów w surowicy krwi. 3
Natomiast w całej badanej grupie łącznie stężenia MIC-l korelowały ze stężeniami cholesterolu całkowitego i LDL a stężenia ZAG ze stężeniami cholesterolu HDL zaś ujemną korelację stwierdzono ze stężeniami trój glicerydów. W całej grupie dziewcząt a zwłaszcza w grupie badanej z AN stężenia MIC UjemnIe korelowały z TSH i ft4, a dodatnio ze stężeniami kortyzolu. W ciekawie prowadzonej dyskusji autorka interpretuje uzyskane wyniki na podstawie dostępnej literatury. Obiektywnie odnosi się do obserwacji innych badaczy. Styl pisania doktorantki jest swobodny, a jednocześnie zwięzły i kompetentny. Najbardziej interesująca jest interpretacja badań dotyczących MIC-l, które to białko jest produkowane w zwiększonej ilości w AN, ale również u osób otyłych. W otyłości dieta hipokaloryczna obniża stężenie MIC-l. Wyjaśnienie tego paradoksu autorka częściowo znajduje w piśmiennictwie, które podkreśla korelację MIC-l z wysokim poziomem kortyzolu we krwi zarówno u otyłych jak i u dziewcząt z jadłowstrętem psychicznym. Równie interesująca jest ocena korelacji stężenia białka ZAG, które według cytowanego piśmiennictwa jest związane z BMI. HOMA-IR i stężeniem trój glicerydów. Zdaniem autorki popartym danymi z literatury białko to mo że nie tylko nasilać lipolizę, ale wpływać też na insulinowrażliwość tkanek. Po omówieniu uzyskanych wyników autorka formułuje 6 wniosków logicznie wynikającyc h z treści pracy i będących odpowiedzią na postawione uprzednio tezy. Szczególnie ważny jest wniosek 1. - dziewczęta z jadłowstrętem psychicznym wyróżnia od dziewcząt zdrowych i otyłych znamiennie wyższe stężenie MIC-l i ZAG we krwi. Daje to możliwość traktowania tych białek jako czynników diagnostycznych. Natomiast wniosek 3- Wartość MIC-l i ZAG u dziewcząt z anorexia nervosa nie zależą od czasu trwania choroby, natomiast ujemnie korelują z parametrami odżywienia - daje podstawę do stwierdzenia, że terapia realimentacyjna per se wpływa na zahamowanie patomechanizmów anorexia nervosa. Jest to bardzo ważne stwierdzenie rozkładające akcenty w terapii jadłowstrętu psychicznego na realimentację i równocześnie stosowaną psycho- i farmakoterapię. Skupienie się tylko na jednym aspekcie leczenia nie daje spodziewanego sukcesu. Praca jest napisana poprawnie językowo i stylistycznie. 2. Ocena metodologiczna pracy Zało żenia pracy są prawidłowo sformułowane i zwracają uwagę na brak wyczerpując ych danych w piśmiennictwie polskim i światowym dotyczących badanych parametrów biochemicznych u pacjentek z anorexia nervosa. Cele pracy są postawione. prawidłowo 4
Wyjątkowo starannie dobrano metody badawcze. Poprawnie skonstruowano schemat badania. Zwraca uwagę dobranie dwóch grup kontrolnych: dziewcząt zdrowych i otyłych co pozwoliło na lepszą an alizę uzyskanych wyników i porównanie ich z dostępnymi danymi z literatury. Chociaż czytając pracę czuje się niedosyt opisu patomechanizmów w otyłości oraz roli MIC-1 ZAG. Bardzo interesujące są analizy poziomów tych cytokin w porównaniu z insulinoopo mością. Zwraca uwagę bardzo dokładna, poprawna metodycznie i prowadzona systematycznie analiza statystyczna wyników oznaczeń. Na uznanie zasługuje prowadzenie badań statystycznych w każdej z grup pacjentek osobno, ale również prześledzenie zależności p omiędzy badanymi parametrami w całej grupie dziewcząt. Uzyskane informacje zebrano w formie tabelarycznej i poddano analizie statystycznej. W obliczeniach statystycznych posłużono się testem D' Agostino-Pearson'a oraz histogramami zmiennych naniesioną krzywą Gauss'a jak też normalnymi wykresami prawdopodobieństwa. Dla oceny istotności statystycznej wykorzystano testy nieparametryczne ANOVA Rang Kruskal'a Wallis' a. Stosowano również testy dla porównań wielokrotnych i obliczono współczynniki korelacji Rang Spearman'a. Umożliwia ona opracowanie ważnych klinicznie wniosków. Niewielkim błędem, który nie umniejsza wartości pracy jest btak wyjaśnienia skrótu LMF występujące go w tytule w treści pracy lub w spisie skrótów Piśmiennictwo w liczbie 94 prac jest dobrane starannie, adekwatne do przedstawianego zagadnienia. Zwraca uwagę duża liczba nowych doniesień z ostatnich 5 lat ( stanowią one 31 % całej analizowanej literatury). Praca ma typowy układ pracy oryginalnej a podział treści pozwala na logiczne podążanie za myślą autorki. Podsumowując jako recenzent powołany przez Dziekana Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach stwierdzam, iż przedstawiona praca na stopień doktora nauk medycznych lek. Anny Jarzumbek wskazuje na jej dużą samodzielność i dojrzałość naukową. Oceniając bardzo wysoko w całości rozprawę doktorską uważam, że spełnia ona warunki określone w art. 13 ust.1 ustawy Z dn. 14 marca 2013 roku o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki ( Dl,. U. Nr 65 pol,. 595 z pózn. zm). Biorąc pod uwagę oryginalność przeprowadzonych badań, analizę licznych parametrów klinicznych i biochemicznych, opanowany nowoczesny warsztat badawczy i słuszność wysnutych wniosków z prawdziwą przyjemnością zwracam się do Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląskiego 5
Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie lek. Anny Jarzumbek do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Jednocześnie biorqc pod uwagę nowatorstwo prowadzonych badań i możliwość ich wykorzystania w praktyce wnioskuję o wyróżnienie przedstawionej mi do recenlji pracy. ~' - h~ Dr hab. n. med Iwona Beń-Skowronek 6