RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ. lek., lek. stom. Aldony Chloupek. pt.: Wpływ rodzaju żywienia na proces leczenia chorych z nowotworami

Transkrypt

1 Prof. dr hab. n. med. Jarosław Markowski Kierownik Katedry i Kliniki Laryngologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Katowice ul. Francuska 20 Katowice, r. RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ lek., lek. stom. Aldony Chloupek pt.: Wpływ rodzaju żywienia na proces leczenia chorych z nowotworami głowy i szyi Problem kacheksji i wyniszczenia w przebiegu choroby nowotworowej regionu głowy i szyi rzadko był dotychczas przedmiotem naukowych dociekań w literaturze mimo, iż wg różnych danych aż 50% chorych onkologicznie wykazuje w momencie rozpoznania choroby objawy kacheksji. Równie ciekawym spostrzeżeniem cytowanym w literaturze jest fakt, iż co 5 chory nowotworowy nie umiera z powodu samego nowotworu lecz z powodu wyniszczenia nowotworowego. Jak więc wynika z tych danych problem niedożywienia chorych na choroby nowotworowe w ogóle, a na choroby nowotworowe głowy i szyi w szczególności, jest problemem istotnym i wciąż niedocenianym klinicznie. Dodatkowo w chorobach nowotworowych regionu głowy i szyi utrudnione przyjmowanie pokarmów wynika z dolegliwości bólowych podczas aktu żucia jak i utrudnionego połykania spowodowanego obecnością masy guza w jamie ustnej, gardle środkowym, dolnym lub przełyku. Silne bóle w trakcie przyjmowania pokarmów dodatkowo zniechęcają chorych do jedzenia, co bezpośrednio prowadzi do spadku masy ciała. Znajomość tego zagadnienia jest tym bardziej ważna, że niedożywieniu w przebiegu choroby nowotworowej można zapobiegać stosując odpowiednią dietę. Nowotworowe wyniszczenie organizmu stanowi jedną z najczęstszych konsekwencji choroby 1

2 nowotworowej. Kacheksja polega zarówno na utracie tkanki mięśniowej i tłuszczowej (tzw. kacheksja pierwotna) oraz na zużywaniu głównych zapasów tkanki tłuszczowej (kacheksja wtórna). Biorąc pod uwagę z jednej strony postępy dietetyki, wyrażające się stałym tworzeniem nowych substancji odżywczych stosowanych w odżywianiu chorych onkologicznie coraz lepiej przyswajalnych i posiadających coraz lepsze parametry energetyczne, a z drugiej wciąż niezadawalającą znajomość wagi problemu jaką stanowi niedożywienie w przebiegu choroby nowotworowej głowy i szyi, temat pracy doktorskiej podjęty przez Doktorantkę należy uznać za niezwykle ważny. Fakt, iż corocznie w Polsce zachorowuje na nowotwory złośliwe głowy i szyi ok osób nadaje tej pracy dodatkowo również istotny wymiar społeczny. Kolejnym istotnym aspektem dysertacji jest fakt, iż niedożywienie występujące u chorych onkologicznych jest ściśle powiązane ze zwiększoną zachorowalnością oraz szybszą toksycznością zarówno podczas chemioterapii jak i radioterapii. Niewłaściwe żywienie tej grupy chorych znajduje swoje odzwierciedlenie w wydłużonym czasie pobytu chorego w szpitalu, wzroście liczby powikłań pooperacyjnych i związanego z tym wzrostu kosztów leczenia oraz pogorszenia jakości życia chorego. Badania nad prawidłowym odżywianiem chorych na nowotwory regionu głowy i szyi oraz dokładne poznanie roli niedożywienia w patofizjologii choroby nowotworowej stanowi dzisiaj jeden z istotnych kierunków badań w onkologii, patofizjologii i dietetyce. Stopień odżywienia jest dzisiaj uznanym czynnikiem prognostycznym wpływającym na przeżycie chorych na choroby nowotworowe. Rozprawa doktorska lek. Aldony Chloupek wpisuje się w ten nurt badań nad nowotworami głowy i szyi w nowym, wciąż mało dotychczas poznanym aspekcie a mianowicie wpływu rodzaju żywienia na proces leczenia tych chorych. Tak więc temat pracy doktorskiej jest bardzo dobrze dobrany, gdyż jest aktualny i nowatorski oraz niesie aspekt nowości i innowacyjności, tak ważny w pracach młodych naukowców. Stanowi bardzo nowoczesne podejście do problematyki leczenia chorych na raka płaskonabłonkowego głowy i szyi. Przedstawiona do recenzji rozprawa została przygotowana pod opieką naukową prof. dr hab. med. Dariusza Jurkiewicza - Kierownika Kliniki Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo Szczękowo Twarzowej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Promotorem pomocniczym rozprawy jest adiunkt tej Kliniki - dr n. med. Piotr Rapiejko. Rozprawę doktorską lek. Aldony Chloupek przeczytałem z dużym zainteresowaniem. Liczy ona 116 stron maszynopisu i jest zredagowana w typowym układzie przyjętym dla prac doktorskich. Składa się z 11 rozdziałów ułożonych logicznie z zachowaniem odpowiednich proporcji oraz posiada czytelną oprawę graficzną (zawiera 17 tabel i 35 rysunków), ułatwiającą zapoznanie się z zawartością 2

3 pracy i uzyskanymi wynikami. Praca jest opatrzona 122 cytacjami pozycji literaturowych z uwzględnieniem wszystkich najważniejszych publikacji odnoszących się do tematu badawczego. Praca zawiera 44 stronicowy wstęp omawiający w kolejnych podrozdziałach epidemiologię nowotworów głowy i szyi, leczenie nowotworów głowy i szyi oraz żywienie w chorobach nowotworowych z uwzględnieniem specyfiki żywienia w chorobach nowotworowych. Ten rozdział, a zwłaszcza podrozdział Zasady racjonalnego żywienia jako podstawa żywienia w chorobach nowotworowych stanowi swoisty state of art w zakresie roli żywienia w chorobach nowotworowych. Doktorantka sformułowała 3 cele badawcze swojej dysertacji a mianowicie: czy rodzaj żywienia wpływa na zmianę parametrów morfologicznych i biochemicznych krwi u chorych z nowotworami głowy i szyi, czy rodzaj żywienia wpływa na czas pobytu chorego w oddziale szpitalnym oraz czy rodzaj żywienia wpływa na występowanie powikłań pooperacyjnych. Ideą naczelną dysertacji było porównanie wpływu żywienia klinicznego (dietą przemysłową polimeryczną) i żywienia dietą szpitalną płynną wysokobiałkową u chorych z nowotworami głowy i szyi na proces leczenia o przebieg pooperacyjny. Rozdział dotyczący materiału badawczego wykorzystanego w pracy oraz użytych metod i narzędzi badawczych autorka przedstawiła przejrzyście i szczegółowo. Doktorantka uzyskała zgodę Komisji Bioetycznej na przeprowadzenie badań (numer zgody: 17/WIM/2017). Materiałem badawczym były dane pochodzące z dokumentacji chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo Szczękowo Twarzowej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Autorka dysertacji przeanalizowała 149 historii chorób z lat chorych operowanych z powodu schorzeń nowotworowych regionu głowy i szyi. Zwracają uwagę rygorystyczne kryteria włączenia do badań pacjentów chorych na nowotwory głowy i szyi zastosowane przez doktorantkę, dzięki czemu grupa badana była jednorodna. Dzięki spełnieniu tych kryteriów wyniki dysertacji mogą stanowić punkt odniesienia dla innych badań dotyczących problemu niedożywienia chorych na choroby onkologiczne. Spełnienie tych kryteriów zdecydowanie podnosi wartość pracy. Badaną grupę 149 chorych Doktorantka podzieliła na 2 podgrupy, z których pierwsza licząca 87 chorych była w okresie okołooperacyjnym żywiona wysokobiałkową płynną dietą szpitalną, a druga podgrupa licząca 62 chorych była w tym okresie żywiona dietą przemysłową polimeryczną. Żywienie kliniczne chorzy otrzymywali przez sondę żołądkową lub gastrostomię odżywczą metodą bolusów zawsze pod ścisłą kontrolą zalegania żołądkowego. Na podkreślenie zasługuje zastosowanie przez Doktorantkę w ocenie stanu odżywienia chorych skali Subjective Global Assessment (SGA). Skala ta jest narzędziem diagnostycznym 3

4 stosowanym do obowiązkowego przeprowadzania oceny stanu odżywienia każdego chorego przyjmowanego na oddział szpitalny. Skala ta nie była dotychczas w polskim piśmiennictwie często stosowana i Doktorantka w ten przyczyniła się do jej upowszechnienia w Polsce. Autorka słusznie podkreśla, że jak najwcześniejsza i właściwa ocena stanu odżywienia chorego na chorobę nowotworową ma na celu wyodrębnienie grupy chorych niedożywionych i zaproponowanie im właściwego pełnowartościowego żywienia. Wiele prac naukowych podkreśla znaczenie wprowadzenia do praktyki klinicznej tzw. kryteriów dużego ryzyka żywieniowego, tzn. prawdopodobieństwa uzyskania gorszego wyniku leczenia przeciwnowotworowego lub gorszego wyniku zabiegu operacyjnego w zależności od aktualnego stanu odżywienia chorego. Dobór metod badawczych nie budzi zastrzeżeń, jest on adekwatny do postawionych celów, a ich opis świadczy o bardzo dobrym ich opanowaniu praktycznym przez Doktorantkę. Na uwagę zasługuje także bardzo staranny dobór metod statystycznych do analizy wyników badań. Analiza statystyczna została wykonana z zastosowaniem pakietu STATISTICA 6pl dla p = 0,05, a za wartość istotną statystycznie przyjęto p<0,05. Kolejność prezentacji wyników jest jasna i logiczna i stanowi odpowiedź na założenia pracy. Wyniki badań zostały przedstawione i omówione w odrębnym rozdziale w formie opisowej oraz przejrzystych tabel i rycin, przy których opracowaniu zastosowano właściwe metody analizy statystycznej. Wyniki badań i ich omówienie obejmują łącznie 3 podrozdziały, w których oceniono uzyskane wyniki w zakresie wszystkich celów rozprawy. Doktorantka wykazała się umiejętnością krytycznej i wyważonej oceny uzyskanych wyników oraz formułowania wniosków końcowych, zwłaszcza w sytuacji braku możliwości skonfrontowania ich z danymi z piśmiennictwa. Sformułowane przez Doktorantkę wnioski odpowiadają ustalonym celom pracy. Wykazanie, iż brak jest istotnego wpływu rodzaju żywienia na parametry morfologiczne i biochemiczne krwi w badanych grupach chorych, brak istotnego wpływu rodzaju żywienia na czas pobytu chorego w szpitalu oraz, że zastosowanie żywienia klinicznego u chorych z nowotworami głowy i szyi może przyczyniać się w istotny sposób do zmniejszenia powikłań pooperacyjnych, a liczba, rodzaj i częstość występowania powikłań pooperacyjnych u żywionych mieszankami przemysłowymi jest wyraźnie niższa niż u żywionych dietą szpitalną to pionierskie wnioski opracowane przez Doktorantkę. Wnioski Doktorantki są oryginalnymi wnioskami autora, dotychczas nie znanymi i nie opisywanymi w piśmiennictwie poświęconym problemom żywienia chorych na nowotwory głowy i szyi. Jest to oryginalny dorobek Doktorantki na polu poszukiwania nowych aspektów badań chorych z nowotworami głowy i szyi. Wnioski są oryginalnym wkładem Autorki w proces poznawania biologii 4

5 nowotworów głowy i szyi. Stosowanie żywienia klinicznego w okresie pooperacyjnym nie wpływa na czas pobytu chorego w oddziale szpitalnym ale przyczynia się do poprawy ich stanu klinicznego po zabiegu operacyjnym, poprawy rokowania i poprawy jakości życia. Liczba, rodzaj i częstość powikłań pooperacyjnych u chorych żywionych mieszankami przemysłowymi jest wyraźnie niższa niż w przypadku pacjentów żywionych dietą szpitalną. Dzięki tej dysertacji doktorskiej lekarze laryngolodzy oraz onkolodzy zajmujący się problemem leczenia chorych z rakiem płaskonabłonkowym głowy i szyi nie mają już wątpliwości, że żywienie tych chorych jest bardzo istotnym elementem procesu leczenia. Doktorantka wykazała się umiejętnością krytycznej i wyważonej oceny uzyskanych wyników oraz formułowania wniosków końcowych, zwłaszcza w sytuacji braku możliwości skonfrontowania ich z danymi z piśmiennictwa. Kolejność prezentacji wyników jest jasna i logiczna i stanowi odpowiedź na założenia pracy. Na podkreślenie zasługuje fakt, iż Doktorantka przeprowadziła badania nie mających dotąd odzwierciedlenia w literaturze. Występują tylko pojedyncze doniesienia wskazujące na zależność rodzaju żywienia chorych na nowotwory złośliwe regionu głowy i szyi na przebieg choroby i rokowania pooperacyjne. Jedyna rzecz, która mi zabrakło w dysertacji to omówienie w dyskusji roli chemoprewencji w nowotworach głowy i szyi. Mimo, iż zjawisko chemoprewencji nie dotyczy stricte tematu rozprawy doktorskiej to jednak chemoprewencja nowotworów a więc stosowanie farmakologicznych lub naturalnych czynników w celu zahamowania lub spowolnienia procesu karcynogenezy powinno znaleźć odzwierciedlenie w dyskusji. W podsumowaniu stwierdzam, iż przedłożona mi do oceny praca doktorska lek., lek. stom. Aldony Chloupek pt.: Wpływ rodzaju żywienia na proces leczenia chorych z nowotworami głowy i szyi ma charakter pionierski w polskim piśmiennictwie i w dziedzinie badań nad znaczeniem żywienia chorych z nowotworami głowy i szyi. Po raz pierwszy oceniono wpływ rodzaju żywienia na przebieg leczenia tej grupy. Stanowi to istotny naukowo, oryginalny autorski wkład Doktorantki do problematyki badań nad chorymi na nowotwory złośliwe głowy i szyi. Nie wnoszę żadnych zastrzeżeń merytorycznych ani też uwag redakcyjnych. Bardzo wysoko oceniam wartość naukową rozprawy doktorskiej lek., lek. stom. Aldony Chloupek i w związku z tym mam zaszczyt wystąpić do Wysokiej Komisji Doktorskiej Rady Naukowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie z wnioskiem o dopuszczenie Doktorantki do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 5

6 Wobec bardzo wysokich walorów merytorycznych rozprawy doktorskiej oraz biorąc pod uwagę pionierską koncepcję dysertacji lek., lek. stom. Aldony Chloupek wnioskuję o wyróżnienie pracy doktorskiej. 6