UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE

Transkrypt

1 Katedra i Zakład Farmakognozji z Pracownią Roślin Leczniczych UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE ul. Chodźki 1, LUBLIN tel./fax kskalicka@pharmacognosy.org RECENZJA rozprawy na stopień doktora nauk medycznych mgr. Marcina Purchałki zatytułowanej Zmiany osoczowego stężenia wybranych adipocytokin u otyłych pacjentów z cukrzycą typu 2 leczonych mieszanką insulinową" wykonanej pod kierunkiem dr hab. n. med. Katarzyny Komosińskiej Vassev oraz dr hab. n. farm. Pawła Olczyka w Katedrze i Zakładzie Chemii Klinicznej i Diagnostyki Laboratoryjnej oraz Zakładzie Farmacji Aptecznej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej w Sosnowcu. Tkanka tłuszczowa zawsze postrzegana była jedynie jako magazyn energetyczny i oceniana w kontekście przemiany lipidowej i węglowodanowej. Badania ostatnich lat wskazują na tkankę tłuszczową jako na aktywny narząd endokrynny, wydzielający czynne białka adipocytokiny. Odgrywają one ważną rolę w homeostazie energetycznej, metabolizmie węglowodanów i lipidów. Tkanka tłuszczowa poprzez wydzielane adipocytokiny może modyfikować insulinowrażliwość samych adipocytów, a także innych tkanek. Najlepiej poznaną dotychczas adipocytokiną niewątpliwie jest leptyna ważny czynnik modulujący sekrecję insuliny przez wyspy trzustkowe Langerhansa. Działanie pozostałych adipocytokin nie jest do końca poznane. Wiadomym jest, że oddziałując na przemiany biochemiczne ustroju, uczestniczą najprawdopodobniej w etiopatogenezie cukrzycy typu 2 oraz rozwoju insulinooporności. Dlatego temat podjęty przez Doktoranta jest tematem aktualnym, wpisuje się w bardzo popularnynurt badań prowadzonych obecnie na świecie, ale też tematem niezwykle potrzebnym, biorąc pod uwagę ciągły wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 2. Zasadniczym celem recenzowanej rozprawy doktorskiej było oszacowanie prawdopodobnego udziału wybranych adipocytokin, tj. omentyny-1, lipokaliny-2 (NGAL) oraz kartonektyny (CTRP3) w rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowo-lipidowej i przewlekłego stanu zapalnego u otyłych osób chorych na cukrzycę typu 2. Cel pracy Doktorant zrealizował poprzez systematyczne wykonanie prawidłowo dobranych i zaplanowanych badań szczegółowych. Przeprowadzona została ilościowa ocena osoczowego profilu trzech omawianych adipocytokin u otyłych chorych z cukrzycą typu 2, 1

2 zarówno przed leczeniem, jak i po 6-miesięcznej terapii mieszanką insuliny, w porównaniu do grupy kontrolnej - otyłych pacjentów bez cukrzycy. Otrzymane wyniki skorelowano ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) oraz parametrami gospodarki węglowodanowo-lipidowej, zarówno przed rozpoczęciem leczenia insuliną, jak i po upływie 6-miesięcznego okresu jej stosowania. Autor ocenił też wpływ stosowanego leczenia na wzajemne relacje pomiędzy badanymi adipocytokinami. Recenzowana monografia posiada układ typowy dla prac o charakterze eksperymentalnym. Tekst obejmuje 128 stron i składa się z 11 części. Są to: Wykaz skrótów, Wykaz tabel i rycin, Wstęp, Założenia i cel pracy, Materiały i metody, Wyniki, Dyskusja, Wnioski, Piśmiennictwo, Streszczenia w języku polskim i angielskim. We Wstępie Autor przedstawia definicje i obowiązujące klasyfikacje cukrzycy, zwracając uwagę na fakt, iż nakładanie się na siebie obrazu klinicznego cukrzycy typu 1 (autoimmunologicznej) oraz typu 2 (związanej z insulinoopornością) w wielu przypadkach stanowi problem diagnostyczny z zakwalifikowaniem pacjenta do grupy chorych i wdrożeniem właściwego postępowania terapeutycznego. Dalej następuje, zatrważający poniekąd, opis stanu epidemiologicznego, przedstawione są też metody diagnostyczne zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W kolejnych podrozdziałach Autor dokładnie charakteryzuje cukrzycę typu 2, jej etiopatogenezę z uwzględnieniem czynników zarówno genetycznych jak i środowiskowych, przebieg kliniczny, objawy, powikłania (mikroi makronaczyniowe). Szczegółowo przedstawione jest też leczenie cukrzycy typu 2, ze szczególnym uwzględnieniem insulinoterapii. Autor charakteryzuje wszystkie dostępne preparaty insuliny (monopreparaty oraz mieszanki), przytacza międzynarodowe wytyczne dotyczące leczenia. W tym podrozdziale przedstawioną mamy dokładną charakterystykę mieszanek stosowanych u pacjentów w modelu badawczym wykorzystanym w niniejszej pracy doktorskiej. Ostatni podrozdział Wstępu to otyłość a rozwój cukrzycy typu 2. Dokładnie przedstawione są kryteria diagnostyczne i epidemiologia otyłości, jej etiopatogeneza, rola tkanki tłuszczowej w procesach metabolicznych wraz z charakterystyką wybranych adipocytokin przez nią wydzielanych, co jest szczególnie pożądane, gdyż ich oznaczenie stanowi cel niniejszej pracy doktorskiej. Całość wstępu to ogółem 40 stron tekstu oraz 3 tabele i 5 rycin, przedstawiające najważniejsze informacje zawarte w tej części pracy. Podsumowując, część teoretyczna stanowi bardzo dobrą, obszerną podstawę do przedstawionych badań i wprowadza czytelnika do celu pracy i metodyki. Założenia i cel pracy przedstawione są na kolejnych 2 stronach i są moim zdaniem jasno sformułowane. W części Materiał i metody Doktorant szczegółowo charakteryzuje materiał biologiczny i sposób jego przygotowania do badań, wymienia wykorzystany sprzęt laboratoryjny oraz opisuje sposób prowadzenia oznaczeń biochemicznych. Rozdział ten stanowi 13 stron. Charakterystyka pacjentów z grupy badanej i kontrolnej, wyniki badań podmiotowych 2

3 i przedmiotowych, parametrów biochemicznych oznaczonych we krwi oraz parametry oceniające insulinooporność tkanek osób badanych przedstawione są szczegółowo w postaci tabel. Autor dokładnie opisuje kryteria włączenia i wyłączenia pacjentów z dalszych badań. Dobrym uzupełnieniem byłoby, gdyby Doktorant w badaniu podmiotowym zwrócił uwagę także na inne istotne kryteria jak palenie papierosów czy leki stosowane przez pacjentów włączonych w grupy badawcze. Wiadomym jest bowiem, iż palenie papierosów, a także stosowanie niektórych leków np. betablokerów, ma wpływ na poziom glukozy we krwi. Uwagę należałoby zwrócić też na prowadzony styl życia (dieta, wysiłek fizyczny), gdyż, jak sugeruje sam autor w Dyskusji (strona 94), może to mieć wpływ na zmiany osoczowego stężenia omentyny-1, która powiązana jest jednocześnie ze wzrostem insulinowrażliwości tkanek. Wiadome jest też, iż wysiłek fizyczny wpływa na redukcję masy ciała, a tym samym zawartość tkanki tłuszczowej. Oczywiście wszystko to znacznie rozszerzyłoby prowadzone badania, ale być może będzie to sugestia do planowania kolejnych. Badania przedmiotowe z kolei mogłyby być szczegółowiej przedstawione. Zgodnie z dobrą praktyką pomiary powinny być prowadzone rano, na czczo, po oddaniu moczu. Obwód talii i bioder mierzony być powinien po opróżnieniu pęcherza moczowego w pozycji stojącej z równomiernie rozłożonym ciężarem ciała na obu stopach, pod koniec swobodnego wydechu (talia - w miejscu najmniejszego obwodu tułowia, biodra - w miejscu największego obwodu pośladków). Warto byłoby też uszczegółowić, iż krew do badań pobierana była w godzinach rannych, na czczo, po 12 godzinnym okresie postu. Wierzę, iż tak właśnie było i badania prowadzone były w taki sposób, jednak warto byłoby szczegółowo opisać to w pracy, co eliminowałoby ewentualne niedomówienia. W tabeli 5 (strona 58) Doktorant przedstawił wyniki parametrów biochemicznych oznaczonych we krwi osób z grupy kontrolnej oraz osób chorych na cukrzycę typu 2 zarówno przed leczeniem, jak i po 6-miesięcznej terapii, które porównał do wartości referencyjnych. Nie ma jednak podanego źródła dla tych parametrów. Na stronie 57 Autor pisze: Wyniki oznaczeń hematologicznych we krwi.. oraz biochemicznych w osoczu. i w moczu pozwoliły na wyłączenie z dalszych badań tych osób, u których wartości ocenianych parametrów odbiegały od wartości referencyjnych. Niestety nie ma podanych tych wartości, nie wiadomo też ile osób zostało wykluczonych po tak przeprowadzonej ocenie. Autor do badań biochemicznych wykorzystał komercyjne testy i krótko scharakteryzował zasadę każdego z oznaczeń, co jest bardzo ważne dla czytelnika i należy to podkreślić. Warto byłoby jednak omówić jeszcze reagenty wchodzące w skład każdego zestawu, pomimo iż są opisane przez producenta w dołączonych ulotkach, co wyjaśniłoby np. czym jest bufor rozcieńczający czy bufor płuczący. W tej części pracy moim zdaniem pojawić się powinna informacja o stosowanej mieszance insuliny podczas 6-miesięcznej terapii, jak i sposobie podawania. Ta informacja 3

4 pojawia się na łamach pracy kilkakrotnie, niemniej jednak uważam, iż powinna być jasno przedstawiona w rozdziale Materiały i metody. Uzyskane wyniki opracowane statystycznie przedstawione są na 24 stronach. Zilustrowane są one licznymi tabelami i rycinami. Do najważniejszych należy zaliczyć fakt, iż zaobserwowano wzrost osoczowego stężenia omentyny-1, który był istotny statystycznie jedynie w przypadku chorych poddanych leczeniu. Stwierdzono jednak istotnie wyższe stężenie oznaczanej substancji u mężczyzn poddanych 6-miesięcznej terapii, w porównaniu do jej stężenia przed leczeniem oraz jej poziomu w grupie kontrolnej. W przypadku lipokaliny-2 wykazano istnienie znamiennych różnic w osoczowych stężeniach badanego białka pomiędzy osobami każdej z badanych grup. We krwi mężczyzn chorych na cukrzycę typu 2, zarówno nieleczonych jak i poddanych terapii, substancja oznaczona była w stężeniach znamiennie wyższych w porównaniu do stężeń obserwowanych we krwi mężczyzn grupy kontrolnej. Istotną statystycznie różnicę w osoczowym stężeniu kartonektyny stwierdzono w przypadku osób chorych na cukrzycę przed leczeniem i po leczeniu. Zawartość ta była niższa we krwi osób poddanych 6-miesięcznej terapii. Osoczowe stężenia kartonektyny, u chorych pacjentów obu płci poddanych terapii, było istotnie niższe, w porównaniu do wartości przed leczeniem. Stężenie badanej substancji po terapii insuliną, różniło się istotnie statystycznie od stężeń badanego białka stwierdzanych odpowiednio u mężczyzn lub kobiet grupy kontrolnej. Nie wykazano też istnienia korelacji pomiędzy wartością osoczowego stężenia omentyny- 1 z wartościami wskaźnika masy ciała (BMI). Z kolei analiza związku pomiędzy osoczowym stężeniem lipokaliny-2 a BMI wykazała istnienie dodatniej, wysokiej korelacji pomiędzy badanymi parametrami u osób otyłych grupy kontrolnej. Takiej korelacji nie wykazano zarówno u osób chorych na cukrzycę niepoddanych leczeniu, jak i po zastosowaniu u nich 6- miesięcznej terapii mieszankami insuliny. Istnienie wysokiej ujemnej zależności zanotowano pomiędzy stężeniem kartonektyny w osoczu krwi osób otyłych z grupy kontrolnej a wartością BMI. Zależności nie wykazano zarówno u osób chorych na cukrzycę przed leczeniem jak i poddanych 6-miesięcznej kuracji. Ponadto analiza wzajemnych korelacji wykazała istnienie dodatniej, przeciętnej korelacji pomiędzy osoczowym stężeniem lipokaliny-2 i kartonektyny w przypadku osób otyłych z grupy kontrolnej, zaś u osób chorych na cukrzycę typu 2 niepoddanych leczeniu istotny związek pomiędzy osoczowym stężeniem omentyny-1 i kartonektyny. W przypadku wybranych parametrów gospodarki węglowodanowo-lipidowej przed wprowadzeniem leczenia wykazano słabą ujemną korelację pomiędzy stężeniem lipokaliny-2 a wartością glikemii na czczo, pomiędzy osoczowym stężeniem kartonektyny a stężeniem cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL. Po półrocznej terapii natomiast wskazano istnienie dodatniej korelacji pomiędzy stężeniem omentyny-1 a hemoglobiną glikowaną oraz ujemnej korelacji między stężeniem lipokaliny-2 a stężeniem cholesterolu frakcji HDL. 4

5 Badania własne Doktorant zaplanował dobrze i systematycznie zrealizował, a uzyskane wyniki omówione są obszernie w kontekście aktualnego piśmiennictwa z dziedziny. Rozdział poświęcony dyskusji obejmuje kolejne 16 stron. Autor dojrzale i umiejętnie omawia wyniki własne w kontekście dostępnej literatury fachowej. Jak sam podkreśla niewiele wiadomo jest o ekspresji omawianych adipokin w przebiegu cukrzycy typu 2. Związki te wykazujące wielkokierunkowe działanie, dokładnie przestawione w niniejszej pracy, wpływają na insulinowrażliwość tkanek, mogą być wykorzystane w predykcji rozwijających się powikłań cukrzycowych służyć więc mogą jako skuteczny marker w rutynowym monitorowaniu leczenia chorych na cukrzycę typu 2. Mgr Purchałka po raz pierwszy podjął się oceny osoczowego profilu ich ekspresji u otyłych chorych z cukrzycą typu 2, poddanych terapii mieszanką insulinową. Literatura wspomina jedynie o zmianach po leczeniu lekami doustnymi jak np. metformina. Autor zauważył istotne zmiany osoczowego profilu wszystkich ocenianych substancji. Wyniki badań mają więc dużą wartość poznawczą i przydatne być mogą w rutynowej diagnostyce w laboratoriach. Jak słusznie i krytycznie dyskutuje Doktorant jednak brak materiału porównawczego stanowi istotny problem interpetacyjny przeprowadzonych badań jednak jest tak zazwyczaj w przypadku prowadzenia badań nowatorskich. Bez wątpienia warto byłoby badania kontynuować na większej grupie badawczej. W podsumowaniu pozwolę sobie zacytować samego Autora pracy, który stwierdza, iż: Zważywszy, iż adipocytokiny, wydają się pełnić kluczową rolę w patogenezie i rozwoju zaburzeń metabolicznych cukrzycy, wykorzystanie wiedzy na temat zmian ich profilu osoczowego, zarówno w przebiegu choroby, jak i pod wpływem leczenia, może umożliwić wprowadzenie nowych strategii terapeutycznych, opartych na celowanej i efektywniejszej terapii schorzeń, przebiegających z zaburzeniem bilansu energetycznego i metabolizmu ustrojowego, takich jak otyłość oraz cukrzyca typu 2. W rozdziale Dyskusja Autor bardzo szczegółowo opisuje modele wdrażania insulinoterapii u pacjentów leczonych lekami doustnymi, ich zalety, ale też działania niepożądane, co mogłoby znaleźć się w podobnym, istniejącym już rozdziale wstępu. Na stronie 94 Autor pisze: Dieta oraz wysiłek fizyczny mogą prowadzić do wzrostu osoczowego stężenia omentyny-1, który powiązany jest jednocześnie ze wzrostem insulinowrażliwości tkanek [138]. Należałoby uściślić jaka dieta. Recenzowana dysertacja mgr Marcina Purchałki została opracowana zgodnie z zasadami przyjętymi dla prac doświadczalnych. Napisana jest poprawną polszczyzną i jest bardzo przejrzyście opracowana graficznie. Praca zawiera Wykaz skrótów, których Autor prezentuje 110 na 4 stronach maszynopisu. Jest też 11 tabel i aż 26 rycin. Odpowiednio dobrane piśmiennictwo, liczące 180 pozycji, w przeważającej części pochodzi z ostatnich lat jest wykorzystane i zacytowane właściwie. Jest to głównie literatura fachowa, anglojęzyczna, 5

6 publikowana w znanych, liczących się czasopismach. Jej wykorzystanie w pracy, zarówno we wstępie, jak i w dyskusji, świadczy o umiejętności korzystania z zasobów piśmiennictwa naukowego oraz o dobrym tematycznym rozeznaniu. Zauważyć muszę, iż brak jest konsekwencji w prezentowaniu i cytowaniu wspomnianych pozycji literaturowych. Już na pierwszych stronach wydawać by się mogło, iż zamysłem Autora jest numeracja literatury zgodnie z pojawianiem się jej w tekście, jednak po pozycjach 1, 2, 3 nagle pojawiają się numery 20, 29 (pierwsza strona Wstępu, strona 14). Pozycja 13 pojawia się w tekście przed pozycją 12 (strona 18 i 19), pozycje natomiast po pozycji 20 itd. Niestety, przy redagowaniu pracy Autor popełnił kilka błędów edytorskich, co oczywiście jest nieuniknione i w żaden sposób nie wpływa na wartość pracy, ale z obowiązku recenzenta przytaczam je poniżej: s. 15 choego powinno być chorego s. 16 postacie cukrzycy powinno być postaci cukrzycy s. 23 ponadto ponadto dwukrotnie ten sam wyraz s. 23 tanowi powinno być stanowi s. 28 Druga mieszanka insuliny użyta, w realizacji niniejszej pracy nie potrzeba przecinka s ,0 brak jest przecinka. Pragnę podkreślić, iż wartość merytoryczna niniejszej rozprawy doktorskiej jest wysoka. Pan mgr Marcin Purchałka skutecznie opanował umiejętność planowania, a następnie sukcesywnej realizacji badań naukowych. Wykazał dobre zrozumienie zagadnień teoretycznych z zakresu tematu, znajomość zastosowanych metod badawczych oraz potrafi podsumować i krytycznie omówić wyniki własne w odniesieniu do publikacji innych autorów. Wnioski końcowe Przedstawiona mi do oceny rozprawa doktorska spełnia wymogi formalne i merytoryczne stawiane w ustawie o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (z dn. 14 marca 2003 r. z późniejszymi zmianami). Na tej podstawie wnioskuję do Wysokiej Rady Wydziału Farmaceutycznego z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej w Sosnowcu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o przyjęcie niniejszej rozprawy i dopuszczenie mgr Marcina Purchałki do dalszych etapów przewodu doktorskiego. 6 dr hab. n farm. Krystyna Skalicka-Woźniak