4 ROZDZIAŁ. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego. Cele. Czytelnik po przeczytaniu tego rozdziału powinien umieć:

Transkrypt

1 Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 4 ROZDZIAŁ Cele Czytelnik po przeczytaniu tego rozdziału powinien umieć: 1. Wyjaśnić zjawisko zaburzonego automatyzmu, aktywności wyzwalanej i reentry. 2. Wyjaśnić znaczenie następujących terminów: bigeminia, trigeminia, kwadrigeminia, pobudzenia przedwczesne. 3. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz zasady postępowania w pobudzeniach przedwczesnych pochodzenia przedsionkowego. 4. Wyjaśnić różnicę między przerwą wyrównawczą i niewyrównawczą. 5. Wyjaśnić terminy: wędrowanie rozrusznika i wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy. 6. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz zasady postępowanie w wędrowaniu rozrusznika. 7. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz zasady postępowania w wielokształtnym częstoskurczu przedsionkowym (MAT). 8. Wymienić cztery sposoby pobudzania nerwu błędnego. 9. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz zasady postępowania w częstoskurczu przedsionkowym. 10. Wyjaśnić terminy: napadowy częstoskurcz przedsionkowy (PAT) i napadowy częstoskurcz nadkomorowy (PSVT). 11. Omówić wskazania do kardiowersji elektrycznej i przebieg procedury. 12. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz zasady postępowania w węzłowym częstoskurczu nawrotnym (AVNRT). 13. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz zasady postępowania w nawrotnym częstoskurczu przedsionkowo-komorowym (AVRT). 14. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz zasady postępowania w trzepotaniu przedsionków. 15. Podać charakterystykę elektrokardiograficzną, przyczyny, objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz zasady postępowania w migotaniu przedsionków (AFib). 105

2 Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego Wstęp Przedsionki są cienkościennymi i niskociśnieniowymi jamami serca, które odbierają krew z krążenia systemowego i płucnego. W warunkach prawidłowych krew z żyły głównej górnej i dolnej przedostaje się do prawego przedsionka. Około 70% tej krwi w sposób bezpośredni przechodzi do komór jeszcze przed skurczem przedsionków. W czasie skurczu przedsionków pozostałe 50% krwi napełnia komory. Ta dodatkowa objętość krwi przedostająca się do komór w czasie skurczu przedsionków nazywana jest atrial kick. Załamki P elektrokardiogramu odzwierciedlają depolaryzację przedsionków. Rytm serca, który rozpoczyna się w węźle zatokowo-przedsionkowym (SA) z dodatnimi załamkami P przed każdym zespołem QRS, nazywa się rytmem zatokowym. Rytm, który rozpoczyna się w przedsionkach, charakteryzuje się dodatnimi załamkami P, ale mającymi odmienny kształt niż załamki P powstające w węźle SA. Różnica w morfologii załamków P wynika z faktu, że impulsy powstają w przedsionkach i przenoszą się do węzła AV innymi drogami przewodzenia. Mechanizmy przedsionkowych zaburzeń rytmu serca [Cel 1] Przedsionkowe zaburzenia rytmu serca występują w przebiegu nieprawidłowego formowania się i przewodzenia bodźców elektrycznych w przedsionkach. Do głównych mechanizmów leżących u podstaw tych zaburzeń zalicza się zaburzenia automatyzmu, aktywność wyzwalaną i reentry. Zaburzenia automatyzmu i aktywność wyzwalana należą do zaburzeń formowania impulsów, a reentry do zaburzeń przewodzenia. Arytmie powstające w przebiegu zaburzeń formowania się impulsów określane są jako automatyczne, a powstające w przebiegu zaburzeń przewodzenia jako nawrotne. Zaburzenia automatyzmu Zaburzenia automatyzmu dotyczą zarówno komórek rozrusznika serca, jak i roboczego mięśnia serca, który w warunkach prawidłowych nie pełni funkcji rozrusznika. W zaburzonym automatyzmie komórki indukują powstawanie bodźców elektrycznych jeszcze przed wytworzeniem prawidłowego bodźca w węźle zatokowo-przedsionkowym (SA). Jeżeli nieprawidłowe tworzenie impulsów elektrycznych o dużej częstotliwości przekracza 50% w ciągu doby, to takie zaburzenie nazywane jest ustawicznym. Jeśli takie bodźce występują okresowo, są to wówczas zaburzenia epizodyczne. Do zaburzeń rytmu serca powstających w mechanizmie nieprawidłowego automatyzmu zalicza się przedwczesne pobudzenie dodatkowe. Przyczyny nieprawidłowego automatyzmu Niedokrwienie Zatrucie lekami Hipokalcemia Zaburzenia elektrolitowe w obrębie błon komórkowych Aktywność wyzwalana Aktywność wyzwalana jest następstwem tworzenia się nieprawidłowych impulsów elektrycznych, które powstają czasami w okresie repolaryzacji (potencjały następcze), czyli w czasie, gdy prawidłowe komórki znajdują się w okresie ciszy elektrycznej. Aktywność wyzwalana występuje, gdy zastępczy rozrusznik i roboczy mięsień serca ulegają wyładowaniu więcej niż jeden raz po stymulacji pojedynczym impulsem. W wyniku aktywności wyzwalanej powstają pobudzenia przedsionkowe lub komorowe, które mogą być pojedyncze, mogą występować w parach, w wielokrotnych wyładowaniach (trzy lub więcej pobudzeń) lub jako przetrwały rytm ektopowy. Przyczyny aktywności wyzwalanej Hipoksja Katecholaminy Hipomagnezemia Niedokrwienie lub uszkodzenie mięśnia serca Leki wydłużające okres repolaryzacji (np. chinidyna) Reentry Reentry jest zaburzeniem, w którym impuls ponownie stymuluje tkankę już wcześniej zdepolaryzowaną. Aby powstał mechanizm reentry, konieczne jest spełnienie następujących warunków 3 (ryc. 4-1): istnienie pętli przewodzącej potencjały lub dodatkowej drogi przewodzenia, istnienie bloku w części tej pętli, opóźnienie przewodzenia w pozostałej części pętli. W warunkach prawidłowych impulsy przewodzone są tylko raz po stymulacji przez komórki rozrusznikowe serca. W mechanizmie reentry impulsy elektryczne są opóźniane lub blokowane (albo opóźniane i blokowane) w jednej lub kilku strefach układu przewodzącego serca w czasie prawidłowego przewodzenia przez pozostałą część układu przewodzącego. W wyniku tego mechanizmu opóźnione bodźce elektryczne ponownie stymulują komórki wcześniej już zdepolaryzowane przez bodźce przewodzone prawidłowo. Jeżeli opóźnione impulsy stymulują strefę znajdującą się w okresie względnej refrakcji, mogą wyzwolić ponowne pobudzenie. Taki mechanizm wywołuje pojedyncze pobudzenie przedwczesne lub powtarzające się pobudzenia tworzące szybki rytm (tachyarytmia).

3 4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 107 ZMIANY KONIECZNE DO FORMOWANIA SIĘ REENTRY 1. potencjał pętla zalicza się: hormony (tyroksyna, epinefryna, norepinefryna), niektóre leki, stres, lęk i temperaturę ciała. * lub * Przedwczesne pobudzenia dodatkowe pochodzenia przedsionkowego (PAC) rozwidlenie we włóknach Purkiniego 2. Istnieją dwie odmiany reentry: makroreentry i mikroreentry. Jeżeli pętla reentry obejmuje duże strefy układu przewodzącego, np. prawy i lewy przedsionek, to jest to makroreentry. Jeśli pętla reentry obejmuje układ przewodzący w niewielkiej strefie, to jest to mikroreentry. Do zaburzeń rytmu powstających w mechanizmie reentry zalicza się: trzepotanie przedsionków, nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT AV nodal reentrant tachycardia) i nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT AV reentrant tachycardia). jednokierunkowy blok pętla w pętli przewodzenia 3. opóźnienie przewodzenia w pozostałej części pętli Najczęstsze przyczyny powstawania reentry Hiperkaliemia Niedokrwienie mięśnia serca Niektóre leki antyarytmiczne * dodatkowa droga przewodzenia Rycina 4-1 Do powstania reentry potrzebne jest (1) istnienie pętli przewodzącej potencjały lub drogi przewodzenia w kształcie pętli, (2) istnienie bloku w części tej pętli i (3) opóźnienie przewodzenia w pozostałej części pętli. Większość przedsionkowych zaburzeń rytmu serca ma łagodny charakter i nie zagraża życiu. Jednak niektóre z nich przebiegają z ekstremalnie wysoką częstotliwością rytmu komór. Wzrost częstotliwości rytmu komór skraca wszystkie fazy cyklu serca, jednak najistotniejsze jest skrócenie czasu rozkurczu. Wraz z przyspieszeniem rytmu serca skraca się czas konieczny do wypełnienia komór i tym samym zmniejsza się objętość wyrzutowa. W bardzo szybkich rytmach komór może dochodzić do spadku rzutu minutowego serca. Do czynników, które wpływają na częstotliwość rytmu serca, [Cel 2] Pobudzenia przedwczesne występują wcześniej, czyli przed wystąpieniem pobudzenia przez prawidłowy impuls. W zależności od pochodzenia wyróżnia się: pobudzenia przedwczesne przedsionkowe (PAC premature atrial complex); pobudzenia przedwczesne węzłowe (PJC premature junctional complex); pobudzenia przedwczesne komorowe (PVC premature ventricular complex). Termin pobudzenie dotyczy aktywności elektrycznej, a nie mechanicznej. Pobudzenia przedwczesne mogą występować jako: pary (dwa następujące po sobie pobudzenia); częstoskurcze (trzy lub więcej pobudzeń następujących po sobie); bigeminie (naprzemiennie występujące pobudzenia prawidłowe i dodatkowe); trigeminie (co trzecie pobudzenie jest przedwczesne); kwadrigeminie (co czwarte pobudzenie jest przedwczesne). Jak rozpoznać pobudzenia przedwczesne pochodzenia przedsionkowego? [Cel 3] Pobudzenia przedwczesne pochodzenia przedsionkowego (PAC) powstają, gdy strefa pobudliwa (ognisko) umiejscowiona w przedsionkach wyładowuje się przed impulsem pochodzącym z węzła SA. Takie wyładowanie przerywa rytm zatokowy. Gdy strefa pobudliwa znajduje się blisko węzła SA, wówczas morfologia załamków P jest zbliżona do morfologii załamków P rytmu zatokowego. Załamki P w PAC mogą mieć charakter dwufazowy (częściowo dodatnie, a częściowo ujemne), mogą być płaskie, zazębione, szpiczaste lub ukryte w załamkach T. W przedwczesnych pobudzeniach dodatkowych przedsionkowych (PAC) załamki P są dodatnie i występują przed zespołami QRS. Załamki P mogą być dobrze widoczne lub niewidoczne. Jeżeli załamek P pobudzenia przedwczesnego nie jest dobrze widoczny, może ukrywać się w załamku T poprzedzającego pobudzenia. Wtedy taki załamek T ma wyższą amplitudę lub dodatkowe zniekształcenie w postaci garbu. Wskazuje to na obecność ukrytego załamka P w załamku T.

4 Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego W porównaniu z odstępami PP prowadzącego rytmu pobudzenie PAC ma charakter przedwczesny, czyli pojawia się jeszcze przed następnym spodziewanym załamkiem P rytmu zatokowego. Pobudzenie PAC identyfikuje się na podstawie: pojawiania się przedwczesnego załamka P; dodatniego załamka P w odprowadzeniu II, który swoją morfologią różni się od morfologii załamka rytmu zatokowego; występowania lub braku zespołu QRS po przedwczesnym załamku P. Przykładowy elektrokardiogram obrazujący PAC znajduje się na ryc Analizę należy rozpocząć od wskazania zespołów QRS oraz następujących po sobie odstępów RR. Na elektrokardiogramie odstępy RR są miarowe z wyłączeniem trzech ewolucji. Następnie określa się częstotliwość rytmu komór między miarowymi odstępami RR. Wynosi ona 111/min. Kolejnym krokiem jest odnalezienie załamków P załamki P rozpoczynające się w węźle SA są wypukłe i łagodne. Przedsionkowe załamki P wyglądają odmiennie. Nad każdym prawidłowym załamkiem P należy postawić długopisem lub ołówkiem znak S (pochodzi z węzła SA), a nad załamkami nieprawidłowymi znak A. Po zakończeniu tego zadania znaki A powinny być nad ewolucjami 2, 7 i 10, a znaki S nad pozostałymi ewolucjami. Załamki oznaczone symbolem S są miarowe z wyłączeniem trzech pobudzeń przedsionkowych. Używając pobudzeń zatokowych jako wiodących, należy oznaczyć częstotliwość rytmu przedsionków. Wynosi ona 111/min. Na podstawie wyliczonej częstotliwości rytmu przedsionków (ponad 100/min) i dodatnich załamków P poprzedzających każdy zespół QRS można stwierdzić, że rytmem prowadzącym jest tachykardia zatokowa. Za pomocą cyrkla lub kartki papieru należy znaleźć dwa występujące po sobie pobudzenia zatokowe (np. pobudzenie 4 i 5) i przenieść odmierzoną odległość na prawą stronę. Jeżeli pobudzenie 6 występuje we właściwym czasie, to odmierzona cyrklem odległość powinna pokryć się z tym pobudzeniem. Istotnie, pobudzenie 6 następuje o czasie. Teraz cyrkiel należy przenieść na kolejne pobudzenie. Okazuje się, że pobudzenie 7 występuje wcześniej niż jest spodziewane. Jest to pobudzenie przedwczesne. Z dalszej analizy wynika, że również pobudzenie 10 oraz pobudzenie 2 są przedwczesne. Na tej podstawie prezentowany rytm można ocenić jako tachykardię zatokową z trzema pobudzeniami przedwczesnymi. Z pomiaru odstępu PR i czasu trwania zespołu QRS wynika, że odstęp PR wynosi 0,16 s, a QRS 0,08 s. Ponieważ pobudzenia przedwczesne mogą rozpoczynać się w różnych strefach układu przewodzącego, należy zidentyfikować miejsce ich powstawania. Z tego powodu analizuje się przedwczesne pobudzenia bardzo szczegółowo, dokładnie przypatrując się pobudzeniom 2, 7 i 10. Zespoły QRS tych pobudzeń wyglądają tak samo jak prowadzącego rytmu zatokowego. Przyczyną tego jest prawidłowe przewodzenie impulsów przez złącze AV, odnogi pęczka Hisa i komory. Teraz należy przypatrzyć się lewej stronie zespołu QRS oraz załamkom P. Wszystkie załamki P są dodatnie, ale wyglądają inaczej niż załamki P rytmu zatokowego. Jest to bardzo istotne, ponieważ niektóre z nich pochodzą z przedsionków. Pobudzenia przedwczesne mają pochodzenie przedsionkowe. PAC nie jest rytmem wiodącym, a tylko pojedynczym pobudzeniem. Z tego powodu należy ustalić rytm prowadzący oraz pobudzenia ektopiczne. Prawidłowy opis elektrokardiogramu brzmi: Tachykardia zatokowa 111/min, z trzema pobudzeniami przedwczesnymi pochodzenia przedsionkowego. Elektrokardiograficzny opis PAC przedstawiono w tab Przerwa niewyrównawcza i wyrównawcza [Cel 4] Przerwa niewyrównawcza (niepełna) często występuje po PAC. Odpowiada ona opóźnieniu, podczas którego dochodzi do resetu węzła SA do następnego pobudzenia. Przerwa wyrównawcza (pełna) występuje często po pobudzeniach przedwczesnych pochodzenia komorowego (PVC). W celu określenia, która pauza ma charakter kompensacyjny, a która jest niekompensacyjna, należy zmierzyć odstępy między trzema prawidłowymi ewolucjami, a następnie porównać je z odstępami między trzema ewolucjami, w których zawarte jest pobudzenie przedwczesne. Przerwa jest niewyrównawcza, jeśli pobudzenie prawidłowe następujące po przedwczesnym zdarza się przed spodziewanym miejscem jego pojawienia się (odstęp między pobudzeniem poprzedzającym przedwczesne i następującym po nim jest mniejszy niż prawidłowy odstęp RR). Przerwa jest wyrównawcza, jeżeli pobudzenie prawidłowe następujące po przedwczesnym zdarza Rycina 4-2 Tachykardia zatokowa z trzema pobudzeniami PAC w ewolucjach 2, 7 i 10.

5 4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 109 TABELA 4-1 Częstotliwość Rytm Załamki P Odstępy PR Czas trwania QRS Charakterystyka przedwczesnych pobudzeń dodatkowych pochodzenia przedsionkowego Zazwyczaj w zakresie normy, ale zależy od rytmu prowadzącego Miarowy z pobudzeniami przedwczesnymi Przedwczesne (występują przed spodziewanymi załamkami P rytmu zatokowego), dodatnie w odprowadzeniu II; załamki P wyprzedzają zespoły QRS; przedwczesne załamki P z inną morfologią niż załamki rytmu zatokowego mogą być spłaszczone, zazębione, ostre, dwufazowe lub ukryte w załamku T Mogą być prawidłowe lub wydłużone w zależności od stopnia przedwczesności pobudzenia Zazwyczaj do 0,10 s, ale mogą być poszerzone (z aberracją) lub może ich nie być (jest to uzależnione od stopnia przedwczesności pobudzenia); zespoły QRS w PAC podobne morfologią do rytmu prowadzącego przy prawidłowym przewodzeniu się w spodziewanym czasie (odstęp między pobudzeniem poprzedzającym przedwczesne i następującym po nim jest taki sam jak prawidłowy odstęp RR). Pobudzenia przedwczesne pochodzenia przedsionkowego (PAC) przewiedzione z aberracją Jeżeli PAC występuje bardzo wcześnie, prawa odnoga pęczka Hisa może wolniej odpowiadać na impuls. Impuls elektryczny przewodzi się przez lewą odnogę bez utrudnienia. W następstwie stymulacji lewej odnogi dochodzi również do stymulacji odnogi prawej, ale z opóźnieniem. Pojawia się poszerzony zespół QRS (szerszy niż 0,10 s). Przyczyną poszerzenia jest opóźnienie depolaryzacji komór. PAC przebiegające z poszerzonymi zespołami QRS określa się jako PAC przewiedzione z aberracją. Wskazuje on na zaburzenie przewodzenia komorowego. Na ryc. 4-3 przedstawiono zapis EKG z dwoma PAC. Pierwsze PAC (strzałka) jest przewiedzione nieprawidłowo i w jego następstwie powstaje szeroki zespół QRS. Drugie PAC (strzałka) jest przewiedzione prawidłowo. Należy porównać załamki T przed PAC z załamkami T rytmu zatokowego. PAC nieprzewiedzione Czasami PAC występuje bardzo wcześnie i wchodzi na załamek T wcześniejszej ewolucji rytmu zatokowego. Wtedy powstaje tylko załamek P bez następczego zespołu QRS (obraz zbliżony do pauzy) (ryc. 4-4). Taki rodzaj PAC określany jest jako nieprzewiedzione lub zablokowane, ponieważ załamek P występuje zbyt wcześnie, aby został przewiedziony. W tym czasie łącze AV jest nadal w okresie refrakcji i nie może być stymulowane, nie może również przewodzić impulsów do komór (z tego wynika brak zespołów QRS). Należy dokładnie ocenić załamki T rymu zatokowego w poszukiwaniu ukrytych załamków P. Jakie są przyczyny PAC? [Cel 3] PAC powstają w wyniku zaburzeń automatyzmu lub reentry. Są to bardzo częste zaburzenia rytmu pojawiające się w każdym wieku (najczęściej w wieku podeszłym). Ich występowanie niekoniecznie świadczy o istnieniu towarzyszących chorób serca. Do najczęstszych przyczyn PAC należą: stres, niewydolność serca, ostre zespoły wieńcowe, zmęczenie fizyczne i psychiczne, powiększenie przedsionków, wady zastawkowe, zatrucie digoksyną, zaburzenia elektrolitowe, nadczynność tarczycy, niektóre substancje (kofeina, tytoń, kokaina). Postępowanie w PAC [Cel 3] Pobudzenia PAC zazwyczaj nie wymagają leczenia, jeżeli pojawiają się sporadycznie. Jeśli występują często, pacjent odczuwa kołatania serca lub przeskakiwania. U osób wrażliwych częste występowanie PAC może być przyczyną epizodów migotania przedsionków, trzepotania przedsionków lub Rycina 4-3 Przedwczesne pobudzenie przedsionkowe z prawidłowym i nieprawidłowym przewodzeniem (z aberracją i bez aberracji).

6 Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego Rycina 4-4 Rytm zatokowy z pobudzeniem przedwczesnym przedsionkowym zablokowanym. PSVT. W przypadku częstego występowania PAC leczenie polega na: redukcji stresu, eliminacji substancji stymulujących, leczeniu niewydolności serca, korekcji zaburzeń elektrolitowych. W sytuacji gdy istnieją wskazania do leczenia, pacjentowi podaje się β-blokery, blokery kanału wapniowego i/lub leki przeciwlękowe. Wędrowanie rozrusznika Jak rozpoznać wędrowanie rozrusznika? [Cele 5, 6] Wielokształtny rytm przedsionkowy jest terminem zarezerwowanym dla tzw. wędrowania rozrusznika. W tym rytmie wielkość, kształt i kierunek załamków P są różne i czasami zmieniają się z pobudzenia na pobudzenie. Różnice w morfologii załamka P są następstwem stopniowego przesuwania się dominującego rozrusznika serca między węzłem SA, przedsionkami i/lub złączem AV (ryc. 4-5). Wędrowanie rozrusznika występuje z prawidłowym lub wolnym rytmem i niemiarowymi odstępami PP, RR i PR. Przyczyną zmienności tych odstępów jest przemieszczanie się strefy odpowiedzialnej za formowanie impulsów. Czas trwania zespołu QRS jest prawidłowy (0,10 s lub mniej), ponieważ przewodzenie do komór jest prawidłowe. Elektrokardiograficzny opis wędrowania rozrusznika przedstawiono w tab Do rozpoznania wędrowania rozrusznika lub wielokształtnego częstoskurczu przedsionkowego (MAT) konieczne jest uwidocznienie co najmniej trzech różnych morfologii załamka P. Jakie są przyczyny wędrowania rozrusznika? Wędrowanie rozrusznika może występować u osób zdrowych i dobrze wytrenowanych (sportowców) oraz w czasie TABELA 4-2 Częstotliwość Rytm Załamki P Odstępy PR Czas trwania QRS Charakterystyka wędrowania rozrusznika (wielokształtnego rytmu przedsionkowego) Zazwyczaj /min, ale może być wolniejsza. Jeżeli rytm jest szybszy niż 100/min, rozpoznaje się wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy (MAT) Może być niemiarowy, ponieważ rozrusznik wędruje od węzła SA do lokalizacji ektopicznych w przedsionkach i złączu AV Wielkość, kształt i kierunek mogą zmieniać się z pobudzenia na pobudzenie; do rozpoznania wędrowania rozrusznika i MAT konieczne jest stwierdzenie co najmniej trzech różnych morfologii załamka P w tym samym odprowadzeniu Różne Do 0,10 s, o ile przewodzenie śródkomorowe jest prawidłowe odprowadzenie II ( długa taśma ) Rycina 4-5 Wędrowanie rozrusznika. Zapis ciągły z odprowadzenia II.

7 4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 111 snu. Może również towarzyszyć różnym chorobom serca i zatruciu digoksyną. Zaburzenie rytmu nie wywołuje na ogół żadnych objawów, dopóki przebiega z wolną częstotliwością rytmu serca. Postępowanie w wędrowaniu rozrusznika Wędrowanie rozrusznika jest zaburzeniem przemijającym i ustępuje samoistnie, gdy węzeł SA zwiększa częstotliwość swoich wyładowań. W razie występowania takiego zaburzenia w zatruciu digoksyną należy odstawić lek. Wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy Jak rozpoznać wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy? [Cel 7] Jeżeli wędrowaniu rozrusznika towarzyszy przyspieszenie rytmu komór większe niż 100/min, rozpoznaje się wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy (MAT multifocal atrial tachycardia) lub chaotyczny częstoskurcz przedsionkowy (ryc. 4-6). W MAT wiele ektopicznych stref rozrusznikowych stymuluje przedsionki. MAT jest często mylony z migotaniem przedsionków, ponieważ te zaburzenia rytmu są również niemiarowe. Należy jednak zwrócić uwagę, że w MAT zawsze i dobrze widoczne są załamki P, chociaż są niemiarowe i różnią się pod względem wielkości, kształtu i kierunku. Jakie są przyczyny MAT? MAT najczęściej występuje w następujących stanach: ciężkiej POCHP, hipoksji, ostrych zespołach wieńcowych, zatruciu digoksyną, gorączce reumatycznej, zatruciu teofiliną, zaburzeniach elektrolitowych. Postępowanie w MAT Postępowanie w MAT zależy od podstawowej choroby wywołującej te zaburzenia. Jeżeli pacjent jest stabilny i objawowy, a lekarz nie jest pewny rozpoznania MAT, należy wykonać manewry pobudzające nerw błędny. W razie braku efektu po takich manewrach stosuje się adenozynę dożylnie. Należy pamiętać, że MAT jest następstwem pobudzania przedsionków przez wiele ektopicznych cech rozrusznikowych i w czasie jego trwania nie dochodzi do powstania reentry obejmującej węzeł AV. Z tego powodu zarówno manewry pobudzające nerw błędny, jak i adenozyna rzadko są skuteczne w tym zaburzeniu rytmu. Pomagają one jednak w ustaleniu właściwego rozpoznania, ponieważ krótkotrwałe zwolnienie rytmu serca uwidacznia załamki P. Po rozpoznaniu MAT należy włączyć specjalne leczenie. Jeśli lekarz jest pewien rozpoznania MAT, a pacjent jest objawowy, należy skonsultować przypadek z kardiologiem. Do kontroli rytmu komór stosuje się blokery kanału wapniowego, np. diltiazem. Manewry pobudzające nerw błędny [Cel 8] Manewry pobudzające nerw błędny mają na celu stymulację baroreceptorów znajdujących się w tętnicy szyjnej wewnętrznej i łuku aorty. Stymulacja tych receptorów wywołuje pobudzenie nerwu błędnego i uwolnienie acetylocholiny. Acetylocholina zwalnia przewodzenie przez węzeł AV i tym samym zwalnia rytm serca. Istnieją różnice pomiędzy prawym i lewym nerwem błędnym. Prawy nerw błędny oddaje więcej włókien do węzła SA i mięśnia przedsionków, a lewy nerw błędny do węzła AV i mięśnia komór. Do manewrów pobudzających nerw błędny należą: Kaszel. Kucanie. Zatrzymanie oddechu. Masaż zatoki tętnicy szyjnej. Procedura przeprowadzana jest w pozycji leżącej. Głowa pacjenta odchylona jest do tyłu i zwrócona w stronę przeciwną do badającego. Stosuje się mocny ucisk poniżej kąta żuchwy przez 5 s (ryc. 4-7). Tego manewru nie wykonuje się u chorych w wieku podeszłym i u chorych ze stwierdzanymi szmerami nad tętnicą szyjną. Nigdy nie wolno przeprowadzać obustronnego masażu tętnicy szyjnej. Rycina 4-6 Wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy (MAT) nazywany również chaotycznym częstoskurczem przedsionkowym.

8 Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego unerwienie zatoki tętnicy szyjnej zatoka tętnicy szyjnej nerw błędny stępnie 20 ml 0,9% NaCl. Jeżeli pacjent ma założone wkłucie centralne, dawkę leku należy zredukować, aby uniknąć bradykardii i poważnych działań ubocznych. Adenozyna wywołuje silne zaczerwienienie twarzy, ponieważ delikatnie rozszerza naczynia krwionośne skóry. W czasie podawania leku mogą wystąpić kaszel, duszność i skurcz oskrzeli (działanie bronchospastyczne). Z tego powodu leku nie wolno stosować w ciężkiej astmie. W czasie podawania leku konieczne jest prowadzenie ciągłego zapisu 12-odprowadzeniowego EKG. mięsień mostkowo- -obojczykowo-sutkowy prawa tętnica szyjna wspólna Należy zachować ostrożność w stosowaniu adenozyny u chorych z ciężką chorobą wieńcową, ponieważ lek, rozszerzając naczynia wieńcowe może wywołać zespół podkradania. Lek stosuje się tylko przy pełnym zabezpieczeniu sprzętem do resuscytacji 1. tliwość wyładowań węzła SA, zwalnia przewodzenie w węźle AV, przerywa przewodzenie reentry obejmującej węzeł AV i przywraca rytm zatokowy w SVT. Pętla reentry jest głównym mechanizmem odpowiedzialnym za większość epizodów SVT. Adenozyna wpływa na specyficzne receptory, wywołując przejściowy blok przewodzenia przez węzeł AV i w ten sposób przerywa również pętlę reentry. Działanie adenozyny rozpoczyna się po s i trwa przez 1 2 min. Z powodu krótkiego okresu półtrwania (10 s) i szybkiej eliminacji należy użyć takiego dojścia do żyły, które znajduje się najbliżej pacjenta. Lek podaje się za pomocą dwóch strzykawek: w jednej przygotowuje się lek, a w drugiej 20 ml 0,9% NaCl. Obie strzykawki podłącza się do portu żyły. Najpierw podaje się lek tak szybko, jak jest to możliwe, a nasplot szyjny Rycina 4-7 Masaż zatoki tętnicy szyjnej. Zatoka tętnicy szyjnej znajduje się przy podziale tętnicy szyjnej obok kąta żuchwy. Stymulacja twarzy zimnem (np. przykładanie ręcznika zamoczonego w zimnej wodzie, przykładanie zimnych przedmiotów lub kruszonego lodu zmieszanego z wodą umieszczonego w plastikowym pojemniku) przez 10 s. Ten manewr jest często skuteczny u niemowląt i małych dzieci. W czasie jego stosowania nie można zatykać ust pacjenta lub uciskać gałek ocznych. Manewr Valsalvy. Należy poinstruować pacjenta, aby próbował wypuścić powietrze z płuc przy zamkniętej nagłośni lub aby wykonał głęboki wdech i parł powietrzem w dół przez 10 s do wypięcia brzucha. Manewr ten powoduje rozciągnięcie mięśni brzucha i podwyższa ciśnienie śródklatkowe. Prowokacja nudności przez podrażnienia tylnej ściany gardła szpatułką lub wymazówką. Przebieg masażu zatoki tętnicy szyjnej przedstawiono w opisie procedury 4-1. Adenozyna Adenozyna występuje w organizmie człowieka i jest szybko metabolizowana w naczyniach krwionośnych. Zwalnia często- Częstoskurcz nadkomorowy (SVT) Częstoskurcze nadkomorowe rozpoczynają się nad rozdwojeniem pęczka Hisa. Oznacza to, że powstają one w węźle SA, mięśniu przedsionków i złączu AV. Wyróżnia się trzy typy częstoskurczów nadkomorowych (SVT supraventricular arrythmia). Zostały one przedstawione na ryc Częstoskurcz przedsionkowy (AT atrial tachycardia). W AT strefa pobudliwa znajduje się w przedsionkach i automatycznie wyzwala szybki częstoskurcz. Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT AV nodal reentrant tachycardia). W tym zaburzeniu rytmu w obrębie węzła AV występują dwie drogi: szybka i wolna, i to one tworzą pętlę reentry. Impulsy krążą dookoła strefy węzła AV. Przedsionkowo-komorowy częstoskurcz nawrotny (AVRT AV reentrant tachycardia). W tym częstoskurczu pętlę tworzą droga dodatkowa, mięsień przedsionków, komór oraz fizjologiczny układ przewodzący AV. Bardzo ważne jest dokładne analizowanie załamków P we wszystkich zaburzeniach rytmu, ale jest to szczególnie istotne w czasie ustalania pochodzenia częstoskurczu. Jeżeli załamki P nie są widoczne w jednym odprowadzeniu, należy przeszukać wszystkie pozostałe przed ustaleniem końcowego rozpoznania. Częstoskurcz przedsionkowy (AT) [Cele 9, 10] Jak rozpoznać częstoskurcz przedsionkowy? Częstoskurcz przedsionkowy jest zazwyczaj następstwem zaburzeń automatyzmu lub aktywności wyzwalanej. Strefa pobudliwa, która znajduje się w przedsionkach, wyładowuje się z częstotliwością /min (ryc. 4-9 i 4-10). Ten szybki rytm przedsionkowy wywołuje overriding węzła

9 4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 113 PROCEDURA 4-1 Masaż zatoki tętnicy szyjnej Krok 1 Przed wykonaniem procedury należy ustalić przeciwwskazania, sprawdzić sprzęt i leki do resuscytacji oraz upewnić się, czy w pobliżu znajduje się anestezjolog. Pacjentowi podłączamy maskę z tlenem, sprawdzamy podstawowe parametry życiowe, zakładamy wkłucie dożylne, podłączamy monitorowanie EKG i tłumaczymy przebieg procedury. Prawą i lewą tętnicę szyjną badamy palpacyjnie jeśli stwierdzimy nieprawidłowości tętna, wówczas przed wykonaniem procedury konsultujemy się ze specjalistą. Kolejnym krokiem jest dokładne osłuchanie tętnic szyjnych stetoskopem w celu wykrycia szmerów. Szmer jest zjawiskiem osłuchowym wynikającym z turbulencji, jaka powstaje przy zwężeniu naczynia. W razie obecności szmeru nie przeprowadza się procedury. Krok 2 Jeżeli nie stwierdza się szmerów nad tętnicą szyjną i nie ma przeciwwskazań do wykonania procedury, układamy pacjenta w pozycji leżącej z głową zwróconą w bok i dokonujemy zapisu EKG. Przez cały czas trwania próby należy monitorować zapis EKG. Dwoma palcami wyczuwamy tętno na tętnicy szyjnej tuż pod kątem żuchwy, a następnie zdecydowanie uciskamy tętnicę szyjną w kierunku kręgosłupa i wolnymi ruchami w górę i w dół masujemy przez nie więcej niż 10 s. Nigdy nie należy jednocześnie masować dwóch tętnic szyjnych. W czasie wykonywania procedury obserwujemy zapis EKG, zaznaczając na zapisie początek i koniec wykonania procedury. Krok 3 Po wykonaniu procedury ponownie sprawdzamy podstawowe parametry życiowe i dokonujemy zapisu EKG. SA i przejmuje rolę rozrusznika. Przewodzenie impulsów z przedsionków do komór wynosi zazwyczaj 1:1. Oznacza to, że każdy impuls z przedsionków jest przewodzony przez węzeł AV do komór. Z tego powodu przed każdym zespołem QRS znajduje się załamek P. Chociaż załamki P często są dodatnie, ich morfologia jest odmienna w stosunku do tej, która występuje przy rytmie powstającym w węźle SA. Ponieważ impulsy przewodzone są prawidłową drogą do komór, zespoły QRS są prawidłowe. Opis częstoskurczu przedsionkowego znajduje się w tab. 4-3.

10 Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego A Termin napadowy jest stosowany w celu określenia nagłego początku i końca częstoskurczu. Z tego powodu każdy częstoskurcz przedsionkowy, który nagle się rozpoczyna i nagle kończy, nazywany jest napadowym częstoskurczem przedsionkowym (PAT). PAT może trwać kilka minut, godzin lub dni. Przy bardzo szybkim rytmie przedsionków węzeł AV filtruje niektóre impulsy i nie przepuszcza ich do komór. Taki częstoskurcz określany jest mianem napadowego częstoskurczu przedsionkowego z blokiem. PAT z blokiem często występuje w chorobach dotyczących węzła AV i zatruciu digoksyną. W PAT z blokiem przed niektórymi zespoprawidłowy rytm zatokowy nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT) C SA SA II II AV AV częstoskurcz przedsionkowy (AT) B SA SA AV przedsionkowo-komorowy częstoskurcz nawrotny (AVRT) D II II AV X BT łami QRS pojawia się więcej niż jeden załamek P. W sytuacji gdy węzeł AV blokuje co drugie pobudzenie do komór, rytm określany jest jako PAT z blokiem 2:1 (ryc. 4-11). Wyodrębnia się kilka odmian AT. Wielokształtny częstoskurcz przedsionkowy (MAT) omówiono wcześniej. AT rozpoczynający się w małym ognisku nazywany jest ogniskowym AT. Istnieje wiele odmian ogniskowego AT. Mogą one powstawać w mechanizmie zaburzeń automatyzmu, aktywności wyzwalanej lub reentry. AT często przyjmuje formę PAT. Częstotliwość rytmu wynosi /min, rzadko ponad 300/min. W automatycznym AT (nazywanym również ektopowym AT) małe klastry komórek o zaburzonym automatyzmie wyładowują się, powodując częstoskurcz. Impulsy przewodzone są z klastra komórek do otaczającego go mięśnia przedsionków i stąd do komór przez węzeł AV. Ten typ AT często charakteryzuje się tzw. rozgrzewaniem. Oznacza ono progresywne skracanie odstępu PP w kilku pierwszych ewolucjach arytmii. Automatyczne AT powoli zwalnia, aż do zakończenia; ten okres nazywany jest schładzaniem częstoskurczu. Częstotliwość przedsionków wynosi /min, a załamki P mają inną morfologię niż rytm zatokowy. Załamki P stale jednak poprzedzają zespoły QRS. Manewry pobudzające nerw błędny nie przerywają częstoskurczu, a jedynie zwalniają rytm komór. Rycina 4-8 Odmiany częstoskurczów nadkomorowych. A. Prawidłowy rytm zatokowy pokazany jako zapis referencyjny. B. Częstoskurcz przedsionkowy. C. Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT). D. Przedsionkowo-komorowy częstoskurcz nawrotny (AVRT). BT droga dodatkowego przewodzenia. Częstoskurcze przedsionkowe są często wywoływane przez PAC. Wystąpienie trzech lub więcej następujących po sobie PAC o częstotliwości wyższej niż 100/min pozwala na rozpoznanie częstoskurczu przedsionkowego. Jakie są przyczyny powstawania AT? AT może występować u osób zdrowych lub u osób z organiczną chorobą serca. AT powstający w mechanizmie zaburzeń automatyzmu lub aktywności wyzwalanej jest często następstwem działania różnych czynników, obejmujących: substancje stymulujące (kofeina, albuterol, teofilina i kokaina), infekcje, zaburzenia elektrolitowe, ostre schorzenia z uwalnianiem katecholamin, zawał mięśnia serca. Postępowanie w częstoskurczu przedsionkowym [Cel 9] Objawy podmiotowe i przedmiotowe towarzyszące AT mogą być różne: AT może być bezobjawowy, AT może przebiegać z kołataniami serca, trzepotanie serca, ucisk w klatce piersiowej, duszność, osłabienie, zawroty głowy, omdlenie lub stan przedomdleniowy. W czasie przeprowadzania wywiadu z pacjentem należy zwrócić uwagę na częstość występowania epizodów, długość ich trwania oraz czynniki wyzwalające. Jeżeli występują kołatania serca, to istotne jest, czy są one miarowe czy niemiarowe. Miarowe kołatania z nagłym początkiem i końcem są

11 4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 115 wszystkie impulsy z przedsionków przewodzone są przez węzeł AV, dlatego przed każdym zespołem QRS występują załamki P strefa ektopiczna w przedsionkach wyładowuje się z częstotliwością /min zespoły QRS są prawidłowe, ponieważ impulsy przewodzone są do komór prawidłową drogą załamki P są dodatnie, jednak ich morfologia jest odmienna w stosunku do załamków P powstających w węźle SA P QRS T Rycina 4-9 Częstoskurcz przedsionkowy. częstoskurcz przedsionkowy rytm zatokowy P' P Rycina 4-10 Częstoskurcz przedsionkowy (odmiana częstoskurczu nadkomorowego), który kończy się spontanicznie nagłym powrotem rytmu zatokowego. Załamki P (o częstotliwości około 150/min) są ukryte w załamkach T. TABELA 4-3 Częstotliwość Rytm Załamki P Odstępy PR Czas trwania QRS Charakterystyka częstoskurczu przedsionkowego /min Miarowy Jeden dodatni załamek P poprzedza każdy zespół QRS w odprowadzeniu II; morfologia załamków P jest odmienna od morfologii rytmu zatokowego.; jeżeli rytm przedsionkowy rozpoczyna się w dolnej części przedsionka, to załamki P mogą być ujemne w odprowadzeniu II; przy szybkich rytmach trudno jest odróżnić załamki P od załamków T Mogą być skrócone, wydłużone lub prawidłowe Do 0,10 s, o ile przewodzenie śródkomorowe jest prawidłowe zazwyczaj wywoływane przez AVNRT lub AVRT. Niemiarowe kołatania występują w PAC, migotaniu przedsionków lub MAT 1. Częstoskurcze mogą wywoływać omdlenia, ponieważ szybki rytm komór obniża rzut serca i dopływ krwi do mózgu. Omdlenie zdarza się najczęściej na początku częstoskurczu lub na jego końcu. U niektórych chorych mogą pojawić się objawy dławicowe lub niewydolności serca. Objawy podmiotowe i przedmiotowe w częstoskurczu zależą od: częstotliwości komór, długości trwania częstoskurczu, ogólnego stanu pacjenta i towarzyszących schorzeń. Przy szybkich częstoskurczach częściej pojawiają się objawy podmiotowe i przedmiotowe.

12 Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego Rycina 4-11 Częstoskurcz przedsionkowy z blokiem 2:1. Załamki P są dobrze widoczne przed zespołami QRS, a pozostałe są ukryte w załamkach T. Częstotliwość przedsionków wynosi 180/min, a komór 90/min. Krótkie AT są zazwyczaj bezobjawowe. Częstoskurcz trwający do 30 s nazywany jest nieutrwalonym, a trwający ponad 30 s utrwalonym. W utrwalonym i objawowym częstoskurczu z szybkim rytmem komór leczenie polega na podawaniu tlenu, zabezpieczeniu dojścia do żyły i wykonaniu manewrów pobudzających nerw błędny. Manewry pobudzające nerw błędny rzadko zatrzymują AT, jednak są one stosowane do zwolnienia przewodzenia przez węzeł AV. W razie braku skuteczności wcześniejszego postępowania stosuje się leki antyarytmiczne. Lekiem z wyboru jest adenozyna, która jest jednak przeciwwskazana u chorych z ciężką astmą. Adenozyna jest lekiem skutecznym w dużym odsetku przypadków AT 1. Wśród innych skutecznych leków, które stosowane są również do kontroli rytmu komór, wymienia się niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego, β-blokery i amiodaron. Amiodaron preferowany jest u chorych z nieprawidłową funkcją lewej komory i objawami niewydolności serca. Skuteczna jest również kardiowersja elektryczna, która zatrzymuje AT powstający w mechanizmie reentry lub aktywności wyzwalane. Jest to procedura zarezerwowana dla przypadków opornych na leczenie farmakologiczne 1. AT z blokiem często występuje w razie przedawkowania naparstnicy. W takim zaburzeniu rytm komór nie jest bardzo szybki. Należy odstawić digoksynę i oznaczyć jej stężenie w surowicy. W przewlekłym leczeniu stosuje się niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego i β-blokery. W sytuacjach gdy AT jest trudne do kontroli i wywołuje poważne objawy podmiotowe i przedmiotowe konieczne jest przeprowadzenie ablacji prądem o częstotliwości radiowej. W czasie ablacji przeprowadza się badanie elektrofizjologiczne, dzięki któremu dokładnie lokalizuje się nieprawidłowe drogi przewodzenia i pętle reentry. Po lokalizacji strefy odpowiedzialnej za arytmię wprowadza się w to miejsce elektrodę ablacyjną i uwalnia energię prądu o częstotliwości radiowej. Końcówka elektrody rozgrzewa się, niszcząc tkankę odpowiedzialną za arytmię. Procedura jest powtarzana aż do całkowitego wyłączenia i zlikwidowania źródła arytmii. Pomimo wysokiej skuteczności ablacji mogą występować nawroty arytmii. Amiodaron Amiodaron bezpośrednio hamuje automatyzm węzła SA i AV, zwalnia przewodzenie przez węzeł AV i drogi dodatkowego przewodzenia w zespole WPW, blokuje receptory α i β-adrenergiczne oraz wykazuje właściwości blokujące receptory wapniowe i działanie wagolityczne. Z tego powodu jest stosowany w nadkomorowych i komorowych zaburzeniach rytmu serca u dorosłych i dzieci. Amiodaron wydłuża odstępy PR i QT oraz zespół QRS i wy- kazuje dodatnią interakcję z prokainamidem, fenotiazyną, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, diuretykami tiazydowymi i sotalolem w działaniu wydłużającym odstęp QT. Wydłużenie czasu trwania QRS i odstępu QT jest korzystne u niektórych pacjentów, jednak może być niebezpieczne ze względu na wzrost ryzyka wyzwolenia częstoskurczu typu torsades de pointes (wielokształtny częstoskurcz komorowy występujący przy wydłużeniu odstępu QT). Do działań ubocznych amiodaronu należą: hipotonia, brady- kardia i bloki AV. W razie ich wystąpienia należy zmniejszyć dawkę leku lub przerwać jego podawanie. Kardiowersja elektryczna [Cel 11] Kardiowersja elektryczna polega na uwolnieniu silnego bodźca elektrycznego do serca za pomocą defibrylatora w celu zatrzymania arytmii z szybkim rytmem komór. Zabieg kontrolowany jest synchronizacją, po to by ominąć strefę nadwrażliwą cyklu serca. Strefa ta w badaniu elektrokardiograficznym przypada na okres od szczytu załamka T do jego końca. Po włączeniu funkcji synchronizacji na defibrylatorze aparat wyszukuje najwyższe załamki R lub najgłębsze załamki QS oraz zaznacza je na monitorze specjalnym symbolem (może to być kwadrat, linia, trójkąt lub owal w zależności od rodzaju aparatu). Energia elektryczna defibrylatora zostaje uwolniona na szczycie załamka R lub QS. Wskazania Po wybraniu opcji synchronizacji kardiowersja elektryczna stosowana jest do leczenia częstoskurczów (z pominięciem tachykardii zatokowej) z częstotliwością rytmu komór ponad 150/ /min i czytelną morfologią zespołów QRS (niektóre częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS oraz częstoskurcze komorowe).

13 4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 117 Procedura Sposób wykonania kardiowersji elektrycznej opisano w procedurze 4-2. Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT) [Cele 10, 12] AVNRT (AV nodal reentrant tachycardia) jest najczęstszą postacią SVT. Powstaje w mechanizmie pętli reentry w strefie węzła AV. AVNRT rozpoczyna się w strefie węzła AV i powinien być omawiany w rozdziale dotyczącym rytmów węzłowych, jednak zdecydowano się na omówienie tego zaburzenia rytmu w tym rozdziale, ponieważ jest on odmianą napadowego częstoskurczu przedsionkowego. W prawidłowym węźle AV istnieje tylko jedna droga przewodzenia impulsów elektrycznych z węzła SA do komór. W przypadku AVNRT istnieją dwie drogi przewodzenia w węźle AV, które przewodzą impulsy z różną prędkością i mają różne czasy refrakcji. Droga szybka przewodzi impulsy szybko, ale ma długi okres refrakcji. Droga wolna przewodzi bodźce wolno, ale ma krótki okres refrakcji (ryc. 4-12). W takich warunkach drogi szybka i wolna mogą stworzyć elektryczną pętlę, w której jedna strona jest w czasie refrakcji, a druga w czasie pobudzenia. AVNRT jest zazwyczaj wywoływany przez PAC, które wchodzi w pętlę elektryczną w okresie refrakcji jednego z ramion pętli i okresie pobudliwości drugiego ramienia pętli. Efektem tego jest bardzo szybki i regularny rytm o częstotliwości /min. Przykładowy zapis elektrokardiograficzny AVNRT przedstawiono na ryc Widoczne są wąskie zespoły QRS, które występują miarowo z częstotliwością 168/min. Nie widać natomiast załamków P. Ponieważ AVNRT rozpoczyna się w strefie węzła AV, impulsy dochodzą do przedsionków i komór prawie w tym samym czasie. Z tego powodu załamki P są zazwyczaj ukryte w zespołach QRS. Jeżeli najpierw stymulowane są komory, a następnie przedsionki, wówczas pojawiają się ujemne załamki P za zespołami QRS w odprowadzeniach II, III i avf. W sytuacji gdy przedsionki depolaryzują się po komorach, załamki P zniekształcają końcowy fragment zespołu QRS. Ponieważ załamki P nie występują przed zespołami QRS, nie jest możliwe oznaczenie czasu odstępu PR. Na przykładowym elektrokardiogramie z AVNRT widoczne są również obniżenia odcinka ST. Zmiany odcinka ST (zazwyczaj obniżenia) są częste w SVT. U większości pacjentów zmiany odcinka ST są następstwem zaburzeń okresu repolaryzacji. Należy jednak pamiętać, że u osób starszych oraz u osób z rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany odcinka ST mogą oznaczać niedokrwienie lub ostry zespół wieńcowy. Chorego należy wnikliwie obserwować oraz wykonać badania laboratoryjne i 12-odprowadzeniowy zapis EKG. Elektrokardiograficzną charakterystykę AVNRT przedstawiono w tab Miarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS, który rozpoczyna się lub kończy nagle, nazywany jest napado- PROCEDURA 4-2 Kardiowersja elektryczna Krok 1 Przed przystąpieniem do wykonania procedury oceń przeciwwskazania do zabiegu i zweryfikuj wskazania, odczytaj rytm na monitorze EKG oraz wydrukuj zapis EKG do dokumentacji. Zapytaj pacjenta o poważne objawy częstoskurczu. Sprawdź sprzęt i leki potrzebne do resuscytacji. Podaj tlen przez maskę i zabezpiecz dostęp do żyły. Jeśli pacjent jest przytomny, wyjaśnij mu przebieg procedury. Krok 2 Zdejmij ubranie z górnej połowy ciała pacjenta. W rękawiczkach usuń plaster lub pastę z nitrogliceryną z klatki piersiowej. Usuń owłosienie z miejsc, w których przykładane są elektrody, uważając, aby nie uszkodzić skóry. Nie stosuj alkoholu, benzoiny lub antyperspirantów. Włącz defibrylator. W przypadku standardowych elektrod konieczne jest użycie żelu pomiędzy elektrodą a skórą pacjenta. Elektrody przykłada się do skóry klatki piersiowej w odpowiednich miejscach. Jeżeli stosuje się elektrody przylepne, należy je nalepić.

14 Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego PROCEDURA 4-2 Kardiowersja elektryczna cd. Krok 3 Na defibrylatorze włącz opcję synchronizacja oraz wybierz odpowiednie odprowadzenie w celu uzyskania najlepszego zapisu zespołów QRS (dodatnich lub ujemnych) bez artefaktów. Jeżeli stosowane są elektrody przylepne, wybierz odpowiednią opcję na defibrylatorze. Sprawdź, czy defibrylator właściwie zaznacza zespoły QRS i czy nie występują artefakty. Markery powinny znajdować się w pobliżu środkowej części zespołu QRS. Jeżeli markery się nie pojawiają lub pojawiają się w niewłaściwym miejscu, zmień zapis EKG. Krok 4 Jeżeli pacjent jest przytomny, stosuje się sedację według właściwego protokołu. Sprawdź, czy na defibrylatorze włączona jest opcja synchronizacja, i wybierz właściwą ilość energii. Krok 5 Naładuj defibrylator i jeszcze raz sprawdź rytm w EKG. Przy zastosowaniu standardowych elektrod przyłóż je zdecydowanie do klatki piersiowej pacjenta w odpowiednich miejscach. Jeszcze raz sprawdź rytm serca i jeżeli się nie zmienił, powiedz uwaga. Rozejrzyj się dookoła, aby się upewnić, że nikt nie dotyka pacjenta, łóżka oraz sprzętu podłączonego do pacjenta. Teraz odłącz dopływ tlenu. Krok 6 Gdy wszystko jest przygotowane, naciśnij jednocześnie przyciski start na elektrodach defibrylatora, uwalniając energię. Możliwe jest krótkie opóźnienie, w czasie którego defibrylator rozpoznaje właściwy zespół QRS. Po uwolnieniu bodźca elektrycznego odłóż elektrody. Ponownie oceń rytm i stan pacjenta. Jeżeli częstoskurcz nie ustąpił, ponownie włącz opcję synchronizacji przed wykonaniem następnej kardiowersji. Zwróć uwagę, że w razie zmiany rytmu na migotanie komór konieczne jest przed wykonaniem defibrylacji wyłączenie opcji synchronizacji. wym częstoskurczem nadkomorowym (PSVT paroxysmal supraventricular tachycardia) (ryc. 4-14). PSVT omówiono w tym miejscu, ponieważ większość PSVT to AVNRT. Załamki P nie zawsze są widoczne, ponieważ mogą być ukryte w załamkach T poprzedniej ewolucji. Zespoły QRS są wąskie, jeśli nie występują zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego, takie jak blok odnogi pęczka Hisa.

15 4. Zaburzenia rytmu serca typu przedsionkowego 119 przedsionek węzeł AV szybka droga przewodzenia ( ) AVN wolna droga przewodzenia ( ) pęczek Hisa NSR PAC PAC SVT Typowy AVNRT echo z przedsionka Rycina 4-12 Schemat SVT powstającego w przebiegu pętli reentry węzła AV. AV węzeł AV; NSR prawidłowy rytm zatokowy; PAC przedwczesne pobudzenie dodatkowe pochodzenia przedsionkowego; SVT częstoskurcz nadkomorowy. Rycina 4-13 Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT). TABELA 4-4 Częstotliwość Rytm Załamki P Odstępy PR Czas trwania QRS Charakterystyka nawrotnego częstoskurczu węzłowego (AVNRT) /min (zazwyczaj /min u dorosłych) Zazwyczaj miarowy rytm komór Załamki P są często ukryte w zespołach QRS; jeżeli komory stymulowane są jako pierwsze, a po nich przedsionki, wówczas pojawiają się ujemne załamki P za zespołami QRS w odprowadzeniach II, III i avf; w sytuacji gdy przedsionki depolaryzują się po komorach, załamki P zniekształcają końcowy fragment zespołu QRS Brakuje załamków P przed zespołami QRS i dlatego odstępy PR są niemierzalne Do 0,10 s, o ile przewodzenie śródkomorowe jest prawidłowe Jakie są przyczyny AVNRT? AVNRT może wystąpić w każdym wieku. U niektórych osób istnieje wrodzona skłonność do AVNRT, taka cecha może też rozwinąć się w późniejszym życiu z nieznanej przyczyny. AVNRT występuje często u osób bez strukturalnej choroby serca i może być indukowany hipoksją, stresem, lękiem, kofeiną, paleniem tytoniu, alkoholem, zaburzeniami snu i wieloma lekami. U dorosłych AVNRT często pojawia się w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Może wystąpić również w POCHP, chorobie wieńcowej, wadach zastawkowych, niewydolności serca i po zatruciu digoksyną. AVNRT u pacjentów z chorobą wieńcową może wywoływać dławicę lub zawał serca. Postępowanie w AVNRT Leczenie zależy od ciężkości objawów klinicznych. Do objawów szybkiego rytmu komór zaliczają się: kołatania serca (częste), zawroty głowy, pulsowanie żył szyjnych, omdlenia lub stany przedomdleniowe, duszność, osłabienie, nudności, lęk, ból w klatce piersiowej lub ucisk, objawy wstrząsu, niewydolność serca. U pacjenta stabilnego, ale objawowego (objawy szybkiego rytmu komór) leczenie polega na podawaniu tlenu, zabezpieczeniu dostępu do żyły i wykonaniu manewrów pobudzających nerw błędny. AVNRT ustępuje zazwyczaj po manewrach pobudzających nerw błędny. Jeżeli są one nieskuteczne i nie zwolnią częstoskurczu lub nie przywrócą rytmu zatokowego, wówczas lekiem antyarytmicznym z wyboru jest adenozyna podawana dożylnie. U pacjentów niestabilnych