elektrycznym pola magnetycznego w procesie rehabilitacji utraconych w wyniku udaru m6zgu funkcji - w wybranym wypadku - sprawnosci konczyny g6rnej.

Transkrypt

1 2 o PIN I A wydana dysertacji lek. med. ~TY BILIK Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w po14czeniu z konwencjonaln4 fizjoterapi4 w rehabilitacji cho~ch z poudarowym niedowladem koriczyny gornej, przedstawionej jako rozprawa na stopien doktora nauk medycznych Rozprawa dr Marty Bilik omawia istotne, z patofizjologicznego - a w nieodleglych konsekwencjach i terapeutycznego - punktu widzenia, zagadnienie wplywu indukowanego zmiennym wplywem elektrycznym pola magnetycznego w procesie rehabilitacji utraconych w wyniku udaru m6zgu funkcji - w wybranym wypadku - sprawnosci konczyny g6rnej. W zalozeniach pracy doktorantka postawila zadanie okreslenia potencjalnie addycyjnego wplywu, jaki w procesie spontanicznym oraz indukowanym zabiegami fizjoterapeutycznymi, moze miec powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, jako stymulacyjny zabieg potencjalnie wspomagajqcy tradycyjnq rehabilitacj~ ruchowq. Badania wykonywano w 40 osobowej populacji pacjent6w leczonych w II Klinice Neurologicznej oraz w Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej IPiN w Warszawie. Byli to pacjenci zakwalifikowani do badania z 698 osobowej grupy chorych z udarem m6zgu, hospitalizowanych w Klinice w latach Praca jest srednio-obszerna - liczy, wlqcznie z obuj~zycznymi (polskim i angielskim) streszczeniami i spisem pismiennictwa,

2 3 85 stron tekstu, do kt6rych dolqczone Sq zalqczniki obrazujqce tresci informacji dla pacjenta 0 procedurze diagnostycznej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej i swiadomej zgody na wykonanie badania. Rozprawa napisana jest na og61 poprawnym, koherentnym j~zykiem, scisle poswi~conym faktom, co istotnie wplywa na jej komunikatywnosc. We wst~pie autora omawia poczqtkowo zagadnienia patogenetyczne, epidemiologiczne i kliniczne oraz istot~ uszkodzenia poudarowego m6zgu. Omawia szczeg610wo organizacj~ ukladu ruchu i wzajemne zaleznosci pod-uklad6w kierujqcych ruchem dowolnym w nieuszkodzonym ukladzie nerwowym a takze istot~ deficytu piramidowego zwiqzanego z uszkodzeniem naczyniowym. Istotnq cz~sciq wst~pu jest detaliczne om6wienie zagadnien plastycznosci m6zgu, jako procesu indukowanego zaburzeniami ukrwienia, w zakresie aktywnosci korowych pierwszoi drugorz~dowych osrodk6w ruchu oraz ich wzajemnych interakcji. Kolejnymi cz~sciami wst~pu dysertacji Sq omawiane obszernie zagadnienia podstaw terapii i metod elektrostymulacji osrodkowego ukladu nerwowego, jako form terapii zaburzen ruchu po udarze m6zgu - w tej cz~sci autorka detalicznie omawia zroznicowane modalnosci stymulacji przezczaszkowej w procesie rehabilitacji funkcji ruchowych, uszkodzonych poudarowo. Nalezy zaznaczyc, ze dr Bilik z daleko idqcym znawstwem i swobodq porusza si~ po omawianych zagadnieniach, dajqc wyraz swojego doskonalego zorientowania w przedmiocie oraz - co bardziej przekonujqce - w gl~boko ugruntowany spos6b uzasadnia podj~cie badan b~dqcych przedmiotem i podstawq dysertacji doktorskiej.

3 4 Dobrej jakosci jest strona ikonograficzna pracy - przejrzyste tabele i wykresy pozwalajq dokladnie zorientowae si~ w istocie uzyskanych wynik6w - zar6wno pojedynczych, oryginalnie uzyskanych przez doktorantk~, jak i uj~te zbiorczo w metaanalizach wynik6w oryginalnych. Pismiennictwo pracy wydaje si~ bye obszerne - jest nienumerowane, wszelako ulozone alfabetycznie, co umozliwia swobodnq orientacj~ czytelnika pracy. Istotne jest, ze w wi~kszosci jest nowoczesne, operujqce g16wnie pracami oryginalnymi lub wsp61czesnymi monografiami i cytowane jest adekwatnie - doskonale popiera wysuwane przez doktorantk~ tezy i stanowi szeroko ugruntowane naukowo tlo podj~tych badan oryginalnych. Opis cz~sci metodycznej pracy jest na tyle obszerny, ze pozwala na precyzyjne zorientowanie si~ tak w przyj~tej metodologii, jak i zastosowanych metodach badan. Praca, jak wspomniano, obejmuje badania nad terapiq, w rozumieniu rehabilitacyjnym, zaburzen ruchu po udarze m6zgu, w istocie - rehabilitacjq ruchowq niedowladnej konczyny g6rnej. Istotq zagadnienia badawczego byla ocena potencjalnego wplywu powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej jako addycyjnej - w stosunku do klasycznej rehabilitacji - procedury terapeutycznej. Badania w zakresie metodycznym prowadzone byly w dw6ch zasadniczych grupach chorych: w grupie badanej - terapeutyzowanych za pomocq zabieg6w rehabilitacyjnych wig powszechnie przyj~tej metody Bobath, przedsi~branych we wczesnym okresie poudarowym, wspomaganych (w tejze, eksperymentalnej, grupie) powtarzalnq przezczaszkowq stymulacjq magnetycznq, natomiast w grupie kontrolnejrehabilitowanej w identyczny spos6b, natomiast wspomaganych stymulacjq pozorowanq. Grupy pacjent6w byly relewantnie

4 5 dobrane pod wzgl~dem ilosciowym oraz tak cech demograficznych, polo zenia ogniska udarowego, jak i wyjsciowych - ocenianych przed podj~ciem badan - wyznacznik6w zagrozenia udarem m6zgu w postaci czynnik6w ryzyka. Wyr6wnany byl takze stan kliniczny pacjent6w, oceniamy przed podj~ciem procedur rehabilitacyjnych. Chorzy poddani byli w sumie 15-stu sesjom stymulacyjnym. Pacjenci badani byli trzykrotnie: przed podj~ciem rehabilitacji i eksperymentu, bezposrednio po zakonczeniu procedur i po uplywie 3 miesi~cy od zakonczenia terapii stymulacyjnej - dla oceny trwalosci potencjalnego wplywu. Oceny dokonywano w oparciu 0 powszechnie przyj~te w szacowaniu stanu klinicznego po udarze m6zgu, wiarygodne skale klinimetryczne: test Wolta, test Fugi-Meyera i skali Narodowego Instytutu Zdrowie USA. Podkreslic nalezy podw6jne zaslepienie metodologiczne przedsi~wzi~tego eksperymentu, co istotnie uwiarygodnia uzyskane przez doktorantk~ wyniki. Spos6b technicznego zastosowania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w badaniach doktorantki - zakladajqcy oddzialywanie elektromagnetyczne na lustrzane w stosunku do uszkodzonych udarowo przecip6lkulowe struktury korowe - opieral si~ na aproksymowanych danych z pismiennictwa; w istocie nie budzi zastrzezen. Praca jest r6wniez bardzo dobrze opracowana statystycznie, z zastosowaniem adekwatnych, precyzyjnych test6w tak parametrycznych, jak nieparametrycznych - relewantnie i przejrzyscie stosowanych. W rezultacie przeprowadzonych przez doktorantk~ procedur terapeutycznych-rehabilitacyjnych uzyskano istotnq popraw~ stanu neurologicznego i tunkcjonalnego pacjent6w obu grup. Nie wykazano natomiast istotnego wplywu zastosowanego eksperymentu terapeutycznego - przezczaszkowej stymulacji

5 6 magnetycznej na ewolucj~ objaw6w niedowladu konczyny g6rnej po udarze m6zgu, jako procedury wspomagajqcej klasycznq rehabilitacj~. Brak wplywu zaznaczony byl we wszystkich modalnosciach metodologicznych: byl niezalezny od jakichkolwiek kombinacji parametr6w demograficznych, klinicznych czy patologicznych. Nie zaznaczal si~ takze jego wplyw w czasie - po 3 miesi~cach wyniki w obu grupach nie r6znily si~ znacz~co. Wnioski wysnute z wynik6w badan przedstawione s~ w spos6b krytyczny i wywazony - co dobrze swiadczy 0 kulturze metodologicznej doktorantki. W zakonczeniu omawiania i interpretacji uzyskanych wynik6w dr Bilik zamieszcza rozdzial poswi~cony om6wieniu potencjalnych zr6del r6znic uzyskanych przez siebie negatywnych wynik6w stymulacji przezczaszkowej w stosunku do niejednokrotnie pozytywnych wynik6w przytaczanych w pismiennictwie pola. Podkresla to - w opinii recenzenta - krytyczn~ kultur~ metodologiczn~ doktorantki i stanowi dobr~ podstaw~ przyszlej kariery pracownika naukowego. Praca, jak wspomniano, operuje w wi~kszosci dobrym medycznie j~zykiem. Jednym potkni~ciem jest pojawiaj~ce si~ kilkukrotnie okreslenie 'tkanka m6zgowa' - poj~cie w rzeczy istocie nieistniej~ce. W procesie redakcji pracy autorka nie ustrzegla si~, co nie powinno budzic zdumienia, drobnych niedoci~gni~c, kt6re wyliczam bardziej z obowi~zku recenzenckiego, niz powod6w merytorycznych: w omawianiu element6w ukladu nerwowego skladaj~cych si~ na uklad kontroluj~cy ruch (str. 8) autorka nie wymienia m6zdzku, istotnej struktury zaangazowanej

6 7 w plynnosc ruchu, jego rnetrycznosc oraz antygrawitacyjne napi~cie rni~sniowe, autorka - wzorern pisrniennictwa anglosaskiego - uzywa skr6t6w w poczqtku zdania; w j~zyku polskich prac - zdaniern recenzenta - lepiej brzrni pelna nazwa; to sarno odnosi si~ do stosowania skr6t6w w sr6dtytulach rozprawy, wbrew zapewnieniorn autorki - badana grupa, w opinii recenzenta, jest niewielka, obejrnujqca w dwu rnodalnosciach badanych po 20 os6b - top niewiele w stosunku do cz~stosci populacyjnej udaru rn6zgu w kraju, recenzent odnosi r6wniez wrazeniern, ze zarnieszczony w cz~sci 'orn6wienie' rysunek przedstawiajqcy kulisy patofizjologicznego wplywu przezczaszkowej styrnulacji rnagnetycznej w uszkodzeniu udarowyrn rn6zgu poprzez harnowanie nadaktywnej p61kuli nieuszkodzonej, rn6g1by z powodzeniern znalezc si~ w cz~sci poswi~conej rnetodyce prowadzonych badan, wydaje si~ r6wniez, ze bez ryzyka popelnienia bl~du rnetodologicznego, autorka rnoglaby pokusic si~ o dynamiczne por6wnania skali zmian (~) mierzonych pararnetr6w funkcjonalnych sily niedowladnej konczyny porni~dzy gruparni badanq i kontrolnq, skoro porniar6w dokonywano w czasie (po 3 rniesiqcach od poprzedniego porniaru); potencjalnie pojawiajqce si~ r6znice dynarniki zrnian rnoglyby wzbogacic uzyskanych wynik6w, interpretacj~ ze zrozurnialych - deontologicznych wzgl~d6w, autorka zrezygnowala z obserwacji grupy chorych nieleczonych wszelako obserwacja taka dalaby rnozliwosc przesledzenia naturalnego przebiegu ewolucji uszkodzonej udarowo sily rni~sniowej i mozliwosc jej por6wnani z r6znym

7 8 modalnosciami terapeutycznymi, w tym przezczaszkowej stymulacji mozgu. Wyniki uzyskanych przez dr Bilik badan stanowiq, pomimo swej negatywnosci, istotny glos w dyskusji nad potencjalnym wplywem przezczaszkowej stymulacji magnetycznej. W podsumowaniu: uwazam, ze praca ca1kowicie spe1nia warunki rozprawy doktorskiej i moze bye w obecnym ksztalcie dopuszczona do dalszych etapow post~powania w przewodzie doktorskim. Lqcz~ wyrazy szac Prof. dr hab. me Wojciech Kozubski Poznan,