Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Doroty Mroczkowskiej nt.: Opinia

Transkrypt

1 1 Prof. dr hab. Zbigniew Tarkowski Uniwersytet Medyczny w Lublinie Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Doroty Mroczkowskiej nt.: Ocena skuteczności zastosowania elektroencefalograficznego sprzężenia zwrotnego w procesie rehabilitacji chorych po udarze niedokrwiennym mózgu Opinia Przedstawiona do recenzji rozprawa doktorska spełnia wymagania znowelizowanej Ustawy o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki ponieważ stanowi ona oryginalne rozwiązanie problemu badawczego, a także świadczy o dużej wiedzy Autorki i Jej samodzielności badawczej. Proszę więc o dopuszczenie pracy do dalszych etapów postępowania w przewodzie doktorskim. Uzasadnienie Recenzowana rozprawa dotyczy bardzo istotnego zagadnienia oceny skuteczności rehabilitacji, a prac dotyczących jej efektywności jest stosunkowo mało. Są one zdecydowanie trudniejsze do przeprowadzenia niż studia kończące się jedynie postawieniem diagnozy lub zaleceniami. Przeprowadzenie eksperymentu naturalnego wymaga kontrolowania wielu zmiennych, które mogą mieć wpływ na jego ostateczny wynik. Prowadzenie badań w warunkach szpitala klinicznych jest trudnym zadaniem ze względu na panujące tam procedury i priorytety, mogące oddziaływać na przebieg postępowania badawczego. Wszystko to razem uzasadnia pewną tolerancję wobec drobnych uchybień metodologicznych recenzowanej pracy bazującej na eksperymencie naturalnym, a nie laboratoryjnym. Rozprawa doktorska jest skonstruowana nieszablonowo. Rozpoczyna ją krótkie Wprowadzenie ( s. 6-13), po czym zostają przedstawione jasne Założenia i cel pracy ( s ) oraz dokładnie omówione Metody badań własnych ( s ).Zasadniczą część rozprawy stanowią wieloaspektowe Wyniki ( s ) oraz ich obszerna i wnikliwa Dyskusja ( s ), zakończona skromnymi Wnioskami ( s. 140). Wykaz cytowanego

2 2 Piśmiennictwa ( s ) jest imponujący, gdyż obejmuje 299 pozycji polskich i anglosaskich. Założenia i cele rozprawy doktorskiej zostały przedstawione jasno, aczkolwiek lepszym rozwiązaniem wydaje się stawianie pytań badawczych, co nie zmienia to jednak istoty rzeczy. Celem głównym przeprowadzonych badań było sprawdzenie hipotezy głoszącej, że metoda elektroencefalograficznego sprzężenia zwrotnego ( EESZ ), zwana też biofeedback EEG lub neurofeedback, jest skuteczna w leczeniu chorych po udarze niedokrwiennym mózgu. Efektywność metody oceniono w zależności od lokalizacji i objętości ogniska udarowego oraz wieku i płci badanych na podstawie przyjętych wskaźników biologicznych i psychologicznych.. Razi określenie materiał w odniesieniu do badanych ludzi, ale może jest to trudny do wykorzenienia nawyk językowy funkcjonujący od lat w pracach medycznych. W każdym bądź razie badani zostali podzieleni na dwie grupy : eksperymentalną ( A 57 osób) oraz kontrolną ( B- 23 osoby), przy czym ta druga populacja powstała na zasadzie pacjentów wykluczenia z zasadniczych badań ze względu na rozpoznane u nich stany depresyjne, uniemożliwiające ich przeprowadzenie. Grupę kontrolną można więc uznać za bardziej dysfunkcyjną, co powinno być uwzględnione przy ocenie wyników eksperymentu. Pacjenci należący do grupy eksperymentalnej byli rehabilitowani metodą EESZ i standardowymi metodami neuropsychologicznymi. Natomiast grupa kontrolna korzystała wyłącznie z tych drugich metod. Badania prowadzone były na Oddziale Klinicznym Rehabilitacji Neurologicznej Klinicznego Szpitala Uniwersyteckiego w Olsztynie w okresie od r. do r W porównaniu do większości tego typu badań, grupa badawcza omawiana w recenzowanej pracy jest znacząco liczniejsza, co zasługuje na podkreślenie. Metody klasyfikacji i lokalizacji udarów u badanych nie oceniam, że względu na brak kompetencji. Za interesujący i wszechstronny uważam opis samej metody EESZ oraz jej oprogramowania, wzbogacony o wyniki badań ilościowe EEG. Do oceny zaburzeń funkcji poznawczych, wykonawczych i wzrokowo-przestrzennych pacjentów wykorzystano standaryzowane testy psychologiczne: Krótką Skalę Oceny Stanu Umysłowego (MMSE), Kolorowy Test Połączeń (CTT-1, CTT-2), Test Pamięci Wzrokowej Bentona (BVRT), a do rozpoznania zaburzeń nastroju pacjentów wykorzystano Skalę Depresji Becka. Użyto także Test Fluencji Słownej, który - jak sama nazwa mówi - służy do oceny płynności mowy, a nie jej zaburzeń, jak utrzymuje Autorka ( s. 41). Metody te były stosowane dwukrotnie : w pierwszej i oraz w przedostaniej dobie hospitalizacji, a porównanie wyników stanowiło

3 3 ważny jeden z głównych wskaźników efektywności EESZ. Jest to klasyczne podejście eksperymentalne polegające na testowaniu i retestowaniu. U wszystkich chorych przez cały okres hospitalizacji prowadzono standardową terapię ruchową oraz terapię logopedyczną i psychologiczną Było to podejście konieczne ze względu na procedurę i priorytety leczenia przyjęte w szpitalu, ale musiało jednocześnie rzutować na interpretację wyników eksperymentu naturalnego, który jest niejako zanurzony w realną sytuację leczenia. Innymi słowy, trudno jest w tej sytuacji przypisać efekty rehabilitacji / terapii wyłącznie metodzie EEZZ, obejmującej 15 treningów zastosowanych dodatkowo w grupie eksperymentalnej. Przeprowadzone analizy funkcjonowania psychicznego pacjentów przed terapią wykazały zaburzenia funkcji: pamięci operacyjnej u 29,9% badanych ; uwagi i funkcji wykonawczych u 83,7% ; wzrokowo-przestrzennych u 86,3% a płynności słownej u 91,2% chorych. Zaburzenia nastroju stwierdzono u 46,2% badanych przy czym u 18,8% były to zaburzenia o umiarkowanym nasileniu, zaś u 27,4% - o znacznym nasileniu. Już sama diagnoza zasługuje na uznanie, gdyż na niej kończy się większość prac, ale Autorka poszła zdecydowanie dalej w procesie badawczym. W wyniku zastosowanej terapii uzyskano poprawę funkcjonowania psychicznego w całej grupie pacjentów. Kobiety uzyskały większą poprawę pamięci operacyjnej niż mężczyźni W grupie mężczyzn odnotowano większą poprawę uwagi i funkcji wykonawczych niż w grupie kobiet. Nie stwierdzono różnic płciowych w zakresie poprawy płynności słownej przed i po terapii. Większa poprawa analizowanych funkcji nastąpiła w grupie rehabilitowanej metodą EESZ niż w grupie chorych rehabilitowanych standardowymi metodami usprawniania funkcji poznawczych. Pacjenci w grupie A uzyskali większą poprawę funkcji wzrokowoprzestrzennych, uwagi i funkcji wykonawczych oraz płynności słownej. W zakresie funkcji pamięci odnotowano poprawę na zbliżonym poziomie w obu grupach pacjentów (u około 40% chorych w każdej z grup). U wszystkich pacjentów po zastosowanej terapii EESZ pożądaną redukcję amplitudy rytmu θ i wzmocnienie amplitudy rytmu β. W zależności od lokalizacji udaru zaobserwowano znamienny spadek wartości skategoryzowanego współczynnika θ/smr u pacjentów z udarem typu POCI. U pacjentów tych po zastosowanej terapii EESZ uzyskano poprawę pamięci operacyjnej, uwagi i funkcji wykonawczych. Wykazano istotne pozytywne zmiany chorych, u których objętość ogniska udarowego nie przekraczała 1,4 cm 3 oraz wskazano na znaczącą zależność między tą objętością a wynikiem testu psychologicznego

4 4 MMSE. Okazało się ponadto,że kobiety uzyskały istotnie większą poprawę pamięci operacyjnej niż mężczyźni a pacjenci poniżej 65 roku życia uzyskali istotnie większą poprawę płynności mówienia niż pacjenci starsi. Na początku dyskusji uzyskanych wyników badań pojawia się stwierdzenie ( s. 114),że udowodniono statystycznie wyższą skuteczność terapii EESZ w porównaniu z leczeniem farmakologicznym, placebo lub leczeniem alternatywnym, co jest wnioskiem ryzykownym bez podania naukowych źródeł.. Następnie snuje się rozważania, bardzo dobrze osadzone w literaturze przedmiotu. dotyczące wpływu lokalizacja i objętość udaru oraz płci i wieku pacjentów na efektywność metody EESZ. W wyniku przeprowadzonego eksperymentu stwierdzono największą poprawę w zakresie pamięci operacyjnej oraz uwagi i funkcji wykonawczych zaobserwowano u pacjentów z udarem zlokalizowanym równocześnie w obu półkulach mózgu. Zanotowano ponadto większą poprawę w zakresie płynności słownej u osób z udarem zlokalizowanym w prawej półkuli mózgu. Wykazano ponadto, że lokalizacja udaru ma istotny wpływ na efektywność terapii metodą EESZ. U chorych z udarem typu POCI możliwe okazało się wzmocnienie amplitudy rytmu SMR oraz redukcja amplitudy rytmu θ. W pozostałych rodzajach udaru jego lokalizacja nie miała istotnego statystycznie wpływu na efektywność zastosowania EESZ. Pacjenci z udarem typu POCI rehabilitowani tą metodą osiągnęli największą poprawę funkcji wykonawczych ze wszystkich typów udaru. W przeprowadzonym eksperymencie wykazano, że objętość ogniska udarowego wpływa na funkcjonowanie pamięci operacyjnej u chorych po udarze niedokrwiennym mózgu. U chorych rehabilitowanych z wykorzystaniem metod EESZ wykazano istotną statystycznie dodatnią zależnością między tą objętością a przywracaniem funkcji pamięciowych. Skuteczność tej terapii jest większa u pacjentów, którzy przed jej rozpoczęciem uzyskali w teście psychologicznym MMSE wynik powyżej 23 pkt. Ten wynik podważa pogląd wyrażony przez Samojedna-Kobosz i wsp. [2004], że różnica w objętości ogniska udarowego nie ma znaczącego wpływu na stan kliniczny pacjentów i efekty rehabilitacji neurologicznej. Niewiele jest doniesień w literaturze na temat różnic płciowych w ocenie skuteczności terapii metodą EESZ. W przeprowadzonym eksperymencie wykazano, że płeć chorych ma wpływ na efektywność U kobiet uzyskano istotną statystycznie poprawę parametrów elektrofizjologicznych: redukcję amplitudy rytmu θ oraz wzmocnienie amplitudy rytmu β. Natomiast w grupie mężczyzn nie stwierdzono istotnej statystycznie zmiany wartości analizowanych współczynników. Niezależnie od płci w obu grupach badanych uzyskano podobną znaczną poprawę płynności słownej

5 5 Przeprowadzony eksperyment wykazał że poprawa funkcji poznawczych, wykonawczych, wzrokowo-przestrzennych i językowych u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu była zależna od ich wieku. W grupie chorych rehabilitowanych z wykorzystaniem metody EESZ stwierdzono lepszą poprawę u pacjentów poniżej 65 r.ż. W starszej nie zaobserwowano poprawy parametrów elektrofizjologicznych mimo zastosowania metody EESZ ( s. 134 ) W końcowej fazie dyskusji podjęto rozważania nad organizacją badań, od których powinno się ją rozpocząć. Konstrukcja eksperymentu ma zawsze wpływ na jego wyniki i ich interpretację. Chodzi tu głownie o to, aby wyniki zastosowania metody EESZ można było porównać z wynikami grupy kontrolnej nie korzystającej z niej [Lansbergen i wsp., 2011; Lofthouse i wsp., 2012], oraz o to, aby w grupie eksperymentalnej stosowano wyłącznie wspomnianą metodę. Zdaniem Kwolka i wsp. [2013] takie postępowanie w warunkach szpitalnych jest sprzeczne z etyką, ponieważ leczenie pacjentów po udarze mózgu powinno obejmować nowoczesną farmakoterapię i kompleksową rehabilitację proponującą najbardziej skuteczne metody fizjoterapeutyczne i dostępne urządzenia rehabilitacyjne, w tym terapię EESZ. ( s. 138 ). Autorka próbowała rozwiązać ten dylemat w ten sposób, że porównywała wyniki leczenia pacjentów metodami standardowymi z dodatkowym zastosowaniem EESZ z rezultatami rehabilitacji pacjentów leczonych wyłącznie metodami standardowymi. Ale wówczas uzyskane różnice między porównywanymi grupami nie świadczą wyłącznie o efektywności EESZ, lecz o skuteczności zastosowanego odziaływania kompleksowego. Można się więc zgodzić z wnioskiem końcowym płynącym z recenzowanej rozprawy, że metoda EESZ jest skutecznym narzędziem wspomagającym rehabilitację ( s. 139 ) osób po udarze niedokrwiennym mózgu. Zbigniew Tarkowski

6 6