Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Bialymstoku. OCENA rozprawy doktorskiej mgr Anny Michalik

Transkrypt

1 Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej ul. M. Curie-Skłodowskiej 7a, Białystok Tel/fax: (085) , Kierownik: prof. dr hab. med. Elżbieta Krajewska-Kułak Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Bialymstoku OCENA rozprawy doktorskiej mgr Anny Michalik Białystok, nt. Czynniki ryzyka powikłań dostępów naczyniowych u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii" Oddział Intensywnej Terapii (OIT) obejmuje ściśle określony obszar działalności medycznej i jest przystosowany do leczenia najcięższych stanów chorobowych zagrażających życiu pacjenta. Pacjenci, u których konieczna jest hospitalizacja, a w szczególności pobyt na oddziale intensywnej terapii, wymagają uzyskania dostępu do naczyń żylnych i tętniczych, aby umożliwić prowadzenie terapii infuzyjnej, ułatwić częste pobieranie próbek krwi lub wykonywanie pomiarów hemodynamicznych, a niejednokrotnie także w celu wspomagania układu krążenia lub prowadzenia terapii nerkozastępczej. Niestety, niezależnie od wskazań do założenia dostępów śródnaczyniowych, ich zastosowanie już od momentu wprowadzenia, poprzez utrzymanie, może wiązać się z występowaniem różnego rodzaju powikłań. Współczesna intensywna terapia i opieka nie mogłaby jednak istnieć bez pewnego i stałego dostępu śródnaczyniowego, niestety, jak słusznie zauważa Doktorantka, w Polsce nie ma dokładnych danych mówiących o wykorzystaniu cewników śródnaczyniowych, W związku z powyższym badania Doktorantki można traktować jako ważne i w pewnym sensie wypełniające istniejącą lukę badawczą w tym zakresie. Przedstawiona mi do recenzji rozprawa doktorska mgr Anny Michalik obejmuje 185 stron maszynopisu, w tym 44 ryciny, 23 tabele, 287 pozycji piśmiennictwa oraz aneks zawierający Kwestionariusz do naniesienia danych oraz skale APACHe II i Sofa. Układ pracy jest typowy dla rozprawy doktorskiej: zawiera wstęp złożony z 5 rozdziałów oraz rozdziały - Cel pracy, Materiał i metody, Wyniki, Dyskusja i wnioski, Streszczenia w języku polskim i angielskim, wykaz piśmiennictwa, Spis tabel, Spis rycin i aneks.

2 W pierwszym rozdziale Doktorantka przybliża problemy związane z opieką nad pacjentem hospitalizowanym w Oddziale Intensywnej Terapii. W drugim omawia naczynia żylne i tętnicze dostępne kaniulacji, a w trzecim rozdziale szczegółowo charakteryzuje dostępy naczyniowe u chorych leczonych w Oddziale Intensywnej Terapii. Czwarty rozdział poświęcony jest czynnikom ryzyka i powikłaniom dostępów naczyniowych, a piąty opisuje procedury zakładania dostępów naczyniowych obowiązujące na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Śląskiego w Cieszynie. Wszystkie te rozdziały stanowią idealne wprowadzenie czytelnika do badań własnych Doktorantki i z powodzeniem mogą stanowić materiał do druku ciekawego artykułu poglądowego. Głównym celem podjętych przez Doktorantkę badań była ocena czynników ryzyka występowania powikłań dostępów naczyniowych u pacjentów leczonych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Postawiła sobie także 6 szczegółowych problemów badawczych, takich jak: sprawdzenie zależności pomiędzy czynnikami warunkującymi stosowanie dostępów naczyniowych (rodzaj kaniuli, tryb jej założenia, miejsce założenia, czas utrzymania oraz sposób jej wykorzystania), a wystąpieniem powikłań w badanej grupie pacjentów, ocenę związku pomiędzy liczbą zastosowanych dostępów naczyniowych, liczbą wykonanych manipulacji w trakcie opieki nad dostępem oraz kategorią i rodzajem podjętych interwencji terapeutycznych ocenianych według skali TISS-28, a występowaniem powikłań w badanej grupie, sprawdzenie zależności między ciężkością stanu pacjenta ocenioną w skali SOFA i APACHE II oraz długością pobytu pacjenta na oddziale, a występowaniem powikłań dostępów naczyniowych w badanej grupie, zbadanie w jakim stopniu płeć i wiek pacjentów leczonych w badanym oddziale mają wpływ na występowanie powikłań dostępów naczyniowych oraz które czynniki ryzyka mają największy wpływ na występowanie powikłań wśród pacjentów z założonym dostępem naczyniowym. Doktorantka postawiła także 6 hipotez badawczych zakładając, że: Rodzaj kaniuli naczyniowej, tryb jej założenia, miejsce wprowadzenia kaniuli, czas utrzymywania dostępu naczyniowego oraz sposób jego wykorzystania mają wpływ na występowanie powikłań dostępów naczyniowych w badanej grupie. Liczba zastosowanych dostępów naczyniowych, liczba manipulacji oraz kategoria i rodzaj zastosowanych interwencji terapeutycznych według skali TISS-28 istotnie wpływają na częstość występowania powikłań w badanej grupie. Pierwotny stan pacjenta określony w skali SOFA i APACHE II oraz czas pobytu na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii istotnie wpływają na występowaniem powikłań dostępów naczyniowych w badanej grupie.

3 Wykształcenie, kwalifikacje, staż pracy personelu medycznego oraz wskaźnik pielęgniarka-pacjent istotnie wpływają na ryzyko wystąpienia powikłań dostępów naczyniowych w badanej grupie. Istnieje zależność pomiędzy czynnikami socjo-demograficznymi, takimi jak wiek i płeć, a występowaniem powikłań dostępów naczyniowych w badanej grupie. Czynnikami mającymi największy wpływ na występowanie powikłań dostępów naczyniowych w badanej grupie pacjentów są: rodzaj kaniuli donaczyniowej, czas jej utrzymania in situ oraz liczba manipulacji. Na podstawie przedstawionych założeń metodologicznych ustalono i sprecyzowano zmienne niezależne i zależne. Dla potrzeb prezentowanych w pracy badań, jako zmienną zależną, Doktorantka przyjęła wystąpienie zdarzenia niepożądanego w postaci powikłania związanego z dostępem naczyniowym. W kolejnym rozdziale rozprawy Doktorantka w sposób jasny, bardzo szczegółowy i niebudzący żadnych zastrzeżeń przedstawiła metody oraz materiał badań. Badania przeprowadziła w 11. łóżkowym wieloprofilowym Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii (OAiIT) Szpitala Śląskiego w Cieszynie w okresie od stycznia 2013 roku do marca 2015 roku, na co uzyskała zgodę Komisji Bioetycznej Beskidzkiej Izby Lekarskiej w Bielsku-Białej nr 2012/12/14/3 oraz Dyrekcji Szpitala Śląskiego w Cieszynie nr 15/12/1181. Grupę badaną stanowiło 597 pacjentów OAiIT Szpitala Śląskiego w Cieszynie. Do badania zostały włączone osoby zakwalifikowane do leczenia w OAiIT, u których wykonano procedurę założenia dostępu naczyniowego centralnego, dostępu naczyniowego obwodowego tętniczego i żylnego. Z badania wykluczono pacjentów, którzy pozostawali na OAiIT w okresie prowadzenia badań, ale zostali przyjęci przed dniem roku oraz tych, którzy zostali już przyjęci z założonym dostępem naczyniowym. W badaniach Doktorantka wykorzystała analizę retrospektywną, posługując się analizą dokumentacji medycznej indywidualnej i zbiorczej, w skład której wchodziła: historia choroby, indywidualna karta pielęgnacji, karta intensywnego leczenia, raporty lekarskie i pielęgniarskie, księga zabiegów, wyniki badań diagnostycznych i mikrobiologicznych oraz grafik pracy personelu pielęgniarskiego. Zastosowała także narzędzia standaryzowane - Skalę SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) stworzoną przez członków Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii celem oceny stopnia dysfunkcji narządów związanego z sepsą, Skalę APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) umożliwiającą ocenę ciężkości stanu u osób dorosłych oraz Skala TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) klasyfikującą pacjentów w zależności od liczby koniecznych interwencji terapeutycznych oraz

4 autorski kwestionariusz służący do naniesienia danych demograficznych badanej grupy pacjentów, datę przyjęcia do szpitala, datę przyjęcia na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, datę wypisu/zgonu, tryb przyjęcia, rodzaj przyjęcia (pierwotny/wtórny). Monitorowała również liczbę pacjentów będących pod opieką jednej pielęgniarki, do czego wykorzystała grafik pracy personelu pielęgniarskiego i raport pielęgniarski uwzględniający stan chorych. Na podkreślenie zasługuje jednak bardzo bogaty dobór standaryzowanych narzędzi badawczych, dostosowanych do celów badań. Świadczy to o dojrzałości naukowej i dociekliwości Doktoranta. Warunki prowadzonego badania oraz użyte środki i metodologia analizy statystycznej nie budzą zastrzeżeń i są zgodne z wymogami dla tego typu prac badawczych. Wyniki pracy zostały opracowane bardzo starannie i zebrane w postaci 44 rycin i 23 tabel. Zostały pogrupowane w 18 podrozdziałów odpowiadających analizie uzyskanych wyników i adekwatnych do zaplanowanych wcześniej celów, co ułatwia szczegółową analizę bardzo dużej ilości danych. W omówieniu badań Doktorantka wykazała, że jest dobrze obeznana z fachowym piśmiennictwem. Dyskusja jest przejrzysta i wyczerpująca, napisana w sposób interesujący, ma zachowane właściwe tempo i porusza najbardziej istotne problemy. Świadczy o znajomości zagadnienia i dużej rzetelności naukowej Doktorantki. Uzyskane wyniki pozwoliły Doktorantce na sformułowanie 9 wniosków, w których wykazała, że: u pacjentów hospitalizowanymi w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii, stosowanie obwodowych żylnych dostępów naczyniowych (typu wenflon) obarczone było istotnie częstszym wystąpieniem powikłań w porównaniu z innymi dostępami śródnaczyniowymi na liczbę powikłań w trakcie stosowania dostępów naczyniowych istotny liniowy wpływ miała liczba dostępów, częstość manipulacji w trakcie opieki nad kaniulami, liczba dni pobytu pacjenta w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii, a w przypadku cewników centralnych, dializacyjnych i tętniczych, także czas ich utrzymania. istotny wpływ na występowanie powikłań dostępów naczyniowych ocenianych skalą TISS-28 miała mnogość podjętych interwencji w trakcie ogólnego czasu utrzymania dostępów naczyniowych u pacjenta, a nie średnia dobowa liczba podjętych interwencji w trakcie utrzymania kaniuli śródnaczyniowej. na wzrost częstości powikłań dostępów naczyniowych miały wpływ inne zabiegi lecznicze, tj. długość wentylacji mechanicznej, konieczność wykonania tracheotomii oraz

5 kateteryzacja pęcherza moczowego u pacjenta przebywającego w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii. miejsce założenia dostępów naczyniowych nie miało istotnego wpływu na częstość powikłań, jedynie stosowanie obwodowych dostępów żylnych zakładanych na kończynie dolnej mogło obniżać częstość powikłań. tryb założenia dostępów naczyniowych, ciężkość stanu zdrowia pacjentów, ocenianych skalami SOFA i APACHE II, nie wpływała na częstości wystąpienia powikłań związanych ze stosowaniem dostępów naczyniowych. częstość powikłań dostępów naczyniowych wśród pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii nie zależała od: wykształcenia, kwalifikacji, stażu pracy personelu medycznego oraz wskaźnika pielęgniarka-pacjent. istotnymi statystycznie czynnikami ryzyka mającymi dodatni wpływ na wystąpienie powikłań dostępów naczyniowych w badanej grupie były dekompensacja przewlekłej niewydolności oddechowej, czas hospitalizacji i pobytu w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii, natomiast ujemny istotny wpływ na wystąpienie powikłań miała średnia liczba podjętych interwencji w skali TISS-28. nie można było jednoznacznie określić, które czynniki ryzyka w największym stopniu wpływają na wystąpienie powikłań dostępów naczyniowych, ponieważ wpływ danego czynnika ryzyka zmienia się w zależności od rodzaju dostępu i należy rozpatrywać je oddzielnie.. Wszystkie wnioski w pełni znajdują potwierdzenie w przeprowadzonych badaniach własnych Doktorantki. Piśmiennictwo składa się z 287 odpowiednio dobranych pozycji, głównie z okresu ostatnich lat. Doktorantka nie ustrzegła się jednak pewnych niedociągnięć w postaci pojedynczych błędów interpunkcyjnych i stylistycznych. Nie zacytowała także w pracy o numerze 76 z wykazu piśmiennictwa, a publikacja o numerze 201 z wykazu piśmiennictwa jest cytowana na stronie 121, a zgodnie z numeracją powinna być cytowana po pozycji 200, zaś przed 202 już na stronie 114. Poczynione uwagi w żaden sposób nie umniejszają jednak wysokiej wartości ocenianej rozprawy, nie dotyczą jej merytorycznej wartości pracy, mają jedynie charakter korekty stylistycznej i drobnych wskazówek, co może okazać się przydatne w przyszłym przygotowaniu rozprawy do publikacji, a całość pracy dokumentuje umiejętność badawczą. Na uwagę zasługuje także rzetelność i staranność w prowadzonych badaniach, wskazująca na

6 wysoki standard warsztatu badawczego promotora, pod którego kierunkiem praca ta powstała. Reasumując, oceniam rozprawę doktorską mgr Anny Michalik, za bardzo cenną i niezmierne ważną. Całościowy układ pracy jest przejrzysty, ujęcie tematu rzeczowe, opisy wyników logiczne, a omówienie wyczerpujące. Edytorsko praca jest poprawna, czytelna, ilustrowana wieloma rycinami i tabelami oraz fotografiami. Poszczególne części są koherentne i zgodne z ich tytułami. Treść pracy zgodna jest z tytułem dysertacji. Przedstawiona rozprawa doktorska Pani mgr Anny Michalik wskazuje, że Doktorantka była dobrze przygotowana do podjęcia badań naukowych i w sposób rzetelny je przeprowadziła badania. Na tej podstawie stwierdzam, że przedłożona mi do oceny praca doktorska Pani mgr Anny Michalik nt. Czynniki ryzyka powikłań dostępów naczyniowych u chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii spełnia wszystkie wymogi stawiane rozprawom doktorskim. Mam więc zaszczyt przedłożyć Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego - Collegium Medicum w Krakowie pozytywną ocenę rozprawy wraz z wnioskiem o dopuszczenie mgr Anny Michalik do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Prof. dr hab. med. Elżbieta Krajewska-Kułak Prodziekan ds. studenckich Wydziału Nauk o Zdrowiu UMB Kierownik Zakładu Zintegrowanej Opieki Medycznej