ul. Armii Krajowej 19B

Transkrypt

1 Prof. dr hab. n. med. Witold Lukas Politechnika Częstochowska ul. Armii Krajowej 19B Częstochowa Recenzja Rozprawy Doktorsldej Mgr Anety Skworc p/t "Znaczenie oceny ruchów globalnych w prognozowaniu zaburzeń neurorozwojowych u noworodków urodzonych przedwcześnie" Uwagi wstępne. Przedstawiona mi do recenzji praca zawiera 82 stron: spis treści - 2 strony, wstęp - 8, założenia i cele pracy - 2 strony, materiał i metody - 20 stron, wyniki - 18 stron, dyskusja - 10 stron, wnioski - 1, streszczenie polskie - 3 strony, streszczenie angielskie - 3 strony, piśmiennictwo - 10 stron, wykaz skrótów ~ 1 strona, załącznik - 1 strona. Praca zawiera 21 tabel, 9 rycin. Piśmiennictwo zawiera 122 pozycje, w tym 102 obcojęzycznych. Struktura pracy jest przygotowana zgodnie z zasadami redagowania rozpraw doktorskich. Umieszczone tabele i ryciny ułatwiają zapoznanie się z treścią pracy. Komisja Bioetyczna Śląskiej Izby Lekarskiej w Katowicach uznała, że w/w badania nie wymagają jej zgody (ŚILlKB/876p/16). 1

2 Wprowadzenie. We wstępie autorka w sposób szczegółowy przedstawiła dane epidemiologiczne dotyczące noworodków urodzonych przedwcześnie. Podkreśliła znaczenie wczesnego wykrywania zagrożeń dla płodu i noworodka oraz konieczność wdrożenia skutecznych działań leczniczych i rehabilitacyjnych. Mgr Aneta Skworc w odrębnej części zacytowała definicję charakteryzujące różnorodność noworodków urodzonych przedwcześnie wskazując na cztery podgrupy: o małej umc «2,5kg) urodzonych między tygodniem; o bardzo małej umc «1,5 kg) i wieku ciążowym tygodnia; o skrajnie małej umc «1,0 kg) i wieku ciążowym < 28 tygodnia; o umc zbyt małej «5 percentyla) w stosunku do wieku ciążowego < 37 tygodnia. Ponadto autorka wskazała, że podejmowane są i cytowane klasyfikacj e uwzględniające nie tylko masę urodzeniową, ale również wiek ciążowy. W podrozdziałach poświęconych wcześniactwu uwzględniła omówienie przyczyn wcześniactwa oraz skoncentrowała się na opisaniu odrębności fizjologicznych noworodków urodzonych przedwcześnie. Szczególne miejsce w tej części wstępu zajmują zagadnienia kardiologiczne związane przede wszystkim z opóźnieniem zamykania PDA. Kolejna część wstępu dotyczył naj częstszych chorób noworodków urodzonych przedwcześnie. Należy podkreślić, że powyższe podrozdziały zostały opracowane w sposób syntetyczny, a zarazem wieloaspektowy co wskazuje na dużą znajomość zagadnień neonatologicznych i profesjonalizm doktorantki. W części związanej ściśle z tematem pracy doktorskiej dokonała przeglądu metod oceny stopnia dojrzałości morfologicznej i neurologicznej noworodków urodzonych przedwcześnie w tym przede wszystkim omówiła metodę Prechtl'a. Autorka przedstawiła rodzaje ruchów globalnych i sekwencje ich dynamicznej zmienności. W ostatniej części wstępu doktorantka omówiła metody usprawniania neurorozwojowego według Bobathów i Vojty. Ocena rozwoju psychoruchowego noworodków donoszonych i niemowląt przedmiotem licznych badań i stanowi nadal duży problem Idiniczny z uwagi na różnorodność proponowanych metod i skal oceny. Szczególnie ważnym jest problem trafnej oceny wcześniaków ponieważ ta grupa dzieci jest narażona w większym stopniu na zaburzenia rozwoju motorycznego, a także psychicznego w tym sensorycznego i poznawczego. Z uwagi na wysoką częstość występowania zaburzeń rozwojowych w grupie wcześniaków trwają poszukiwania mające na celu wdrożenie obiektywnego, nieinwazyjnego, szybkiego modelu oceny funkcji motorycznych. Znana jest i stosowana w dużym zakresie metoda monachijska jest 2

3 Hellbriiggego w ocenie funkcji rozwojowych noworodków i niemowląt, stosowane są skale Denver i inne. Ostatnio dla celów oceny rozwoju motorycznego i wczesnego wykrywania zaburzeń tego rozwoju stosuje się metodę Prechtl' a polegającą na analizie jakości globalnych wzorców ruchu. Szereg autorów pocllaeślajednak, że istnieje możliwość rozbieżności w ocenie funkcji motorycznych u noworodków urodzonych przedwcześnie z uwagi na dynamiczny rozwój tych dzieci i oddziaływanie na różnych etapach rozwoju dziecka czynników ryzyka ze strony matki, okołoporodowych i występujących bezpośrednio po porodzie. Wybór tematu pracy przez mgr Anetę Skworc jest bardzo aktualny ponieważ oczekiwania neonatologów, neurologów, pediatrów i lekarzy rodzinnych dotyczą zarekomendowania testu przesiewowego łatwo dostępnego, niewymagającego dużych nakładów finansowych pozwalającego wcześniej i dokładniej niż dotychczas ocenić rozwój psychomotoryczny noworodka i niemowlęcia. Cele pracy zostały sformułowane jasno i są ściśle związane z tematem dysertacji. Celem ogólnym pracy była ocena przydatności metody Prechtl' a jako testu przesiewowego dla wczesnego wykrywania zaburzeń motorycznych u noworodków urodzonych przedwcześnie. Cele szczegółowe dotyczyły dynamicznej trzylaotnej oceny rodzaju i jakości ruchów globalnych u noworodków urodzonych przedwcześnie. Uzyskane wyniki badań mogą być wykorzystane do ustalenia wskazań do wczesnego wspomagania neurorozwojowego. Doktorantka podjęła również próbę określenia zależności pomiędzy występowaniem matczynych i noworodkowych perinatalnych czynników ryzyka a rodzajem i jakością ruchów globalnych. Rozdział materiał i metody przedstawia zalaes i organizację wykonywanych badań oraz opis narzędzi badawczych. Podstawowym elementem rozdziału jest przedstawienie kryteriów włączenia i wyłączenia noworodków do badań. Badania przeprowadzono u 90 noworocllców urodzonych przedwcześnie między 28 a 36 tygodniem wieku ciążowego. Noworodki były hospitalizowane od l stycznia 2017 do 30 września 2017 w Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka w Szpitalu Specjalistycznym w Bytomiu. Doktorantka przedstawiła charakterystykę badanej grupy z uwzględnieniem występowania zakażeń wrodzonych oraz nabytych podczas okresu hospitalizacji. Wśród wczesnych zakażeń dominowała sepsa i zapalenie płuc (łącznie 16 przypadków). Zakażenia nabyte obejmowały sepsę, zespół uogólnionej reakcji zapalnej oraz zapalenie płuc (łącznie 10 przypadków). U 3 noworodków stwierdzono uszkodzenie ośrocllcowego układu nerwowego (OUN). Ocenę globalnej motoryki noworodka dokonano przy użyciu wideo kamery w oparciu o metodę Prechtl'a, a następnie przeprowadzano ocenę rodzaju i jalcości ruchów. Czas nagrania 3

4 wynosił 30 minut, zapisy powtarzano trzykrotnie. Badania były przeprowadzone w warunkach komfortu cieplnego. Pierwsze badania zostały wykonane w inkubatorze, a pozostałe w pomieszczeniu o temperaturze 24 C. Wyniki badań naniesiono na indywidualną krzywą rozwojową Na podkreślenie zasługuje fakt, że Doktorantka przedstawiła w sposób czytelny sposób organizacj i badań, które przeprowadzono w trzech etapach i na każdym etapie oceniano 8 parametrów motoryki globalnej. Pani mgr Aneta Skworc dokonała również analizy perinatalnych noworodkowych i matczynych czynników ryzyka, które zestawiła w bardzo dobrze zredagowanych tabelach. Rzetelność opracowania została uwiarygodniona przez zamieszczenie kryteriów rozpoznania zakażeń wczesnych i nabytych. Analiza statystyczna została przeprowadzona z wykorzystaniem oprogramowania Statictica v.12 (StatSoft). Posługując się testem Shapiro-Wilka wyniki przedstawiono w postaci mediany oraz uwzględniono zakres wartości pierwszego i trzeciego kwartyla. Do analizy cech jakościowych zastosowano test Chi 2 z poprawką Yatesa. Doktorantka posłużyła się również modelem statystycznym regresji logistycznej. Dla wszystkich testów przyj ęła poziom istotności p < 0,05. Po zapoznaniu się z rozdziałem metoda recenzent jest przekonany, że doktorantka dba o odpowiedzialne rzetelne przedstawienie warsztatu naukowego, dba o jakość prezentowanych informacji. Wyniki badań zostały przedstawione w zwięzły i przejrzysty sposób. Zostały one zaprezentowane w dobrze zredagowanych 18 tabelach i 5 rycinach. Ruchy ubogorepertuarowe i kurczowo zsynchronizowane obserwowano w pierwszym badaniu niemal u połowy badanych noworodków. W drugim badaniu obserwowano istotnie statystyczne zmniejszenie ruchów ubogorepertuarowych (do 23%) przy czym liczba noworodków z prawidłowymi ruchami zwiększyła się (do 66%). W trzecim badaniu stwierdzono u 17% nieprawidłowe ruchy globalne (ruchy drobnookrężne ) lub brak tych ruchów. Stwierdzono istotnie statystyczną zależność pomiędzy urodzeniową masą ciała i wiekiem ciążowym noworodków a obecnością nieprawidłowych ruchów globalnych. Natomiast nie obserwowano zależności między stanem ogólnym noworodka po urodzeniu i jego płcią a częstością nieprawidłowych ruchów globalnych. Stwierdzono wysoce istotny statystycznie związek między uszkodzeniem OUN a obecnością nieprawidłowych ruchów 4

5 globalnych. Doktorantka wykazala również, że zachorowanie noworodka na ciężkie zakażenia wrodzone lub nabyte wpływa na występowanie nieprawidłowych ruchów globalnych. Podobnie jak inni autorzy mgr Aneta Skworc nie stwierdziła związku istotnego pomiędzy nieprawidłowym przebiegiem ciąży i porodu a występowaniem nieprawidłowych ruchów globalnych u noworodków urodzonych przedwcześnie. Dyskusja została przedstawiona przez autorkę w sposób oryginalny. Szczególne miejsce w dyskusji zajmuje opis zalet i ograniczeń przyjętej metody. Doktorantka skonfrontowała uzyskane przez siebie wyniki w licznymi badaniami zrealizowanymi nie tylko przez polskich autorów, ale również zagranicznych. Doktorantka wykazała się dużą znajomością aktualnego piśmiennictwa. W ostatniej części dyskusji autorka omówiła znaczenie przeprowadzonych badań i przedstawiła rekomendacje i kierunki dalszych badań. Na zakończenie autorka sformułowala następujące wnioski: 1. Ubogorepertuarowe globalne wzorce ruchowe obserwowane w pierwszych 14 dniach życia li noworodków urodzonych między 28 a 36 tygodniem ciąży w większości przypadków nie są stwierdzane w następnych tygodniach życia. 2. Istnieje ścisła zależność między zachorowaniem noworodka urodzonego przedwcześnie na wczesne i późne zakażenia, występowaniem uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego a stwierdzeniem nieprawidłowych ruchów globalnych. 3. Perinatalne czynnild ryzyka wynikające z nieprawidłowego przebiegu ciąży i porodu nie mają wpływu na występowanie nieprawidłowych ruchów globalnych u noworodków urodzonych przedwcześnie. 4. Ocena ruchów globalnych pozwala nie tylko na wczesną identyfikację zagrożeń dla prawidłowego rozwoju dziecka, ale przede wszystkim umożliwia ukierunkowane rozpoczęcie specjalistycznego wspomagania neurorozwojowego, aby zapewnić prawidłową, spontaniczną aktywność dziecka. 5. Niezbędne jest prowadzenie dalszych, długofalowych obserwacji rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie i obciążonych perinatalnymi czynnikami ryzyka, u których stwierdzono nieprawidłowe ruchy globalne. Podsumowując przedstawiona do oceny praca przyczyniła się do pogłębienia wiedzy na temat pralctycznych aspektów stosowania metody Prechtl' a w diagnostyce klinicznej. 5

6 Szczególnie ważnym przesłaniem tej pracy jest zwrócenie uwagi na konieczność dynamicznej oceny motoryki globalnej noworodków urodzonych przedwcześnie w określonych przez autorkę odstępach czasowych. W świetle uzyskanych wyników badań nasuwa Się zatem potrzeba rekomendacji wprowadzenia dla dużą skalę metody Prechtl' a na oddziałach neonatologicznych, klinikach pediatrycznych, a także w otwartym lecznictwie. Niezbędne w tym celu jest jednakże przeszkolenie personelu w ośrodkach już stosujących tego typu postępowanie. Przedstawiona. mi do oceny praca stanowi ważne osiągnięcie maj ące znamiona dużej oryginalności, uzupełnia lukę dotyczącą wprowadzenia badań przesiewowych na szeroka skalę w zakresie oceny rozwoju psychomotorycznego u noworodka i niemowlęcia. Wnoszę zatem do Wysokiej Rady Wydziału Zdrowia Publicznego w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach o dopuszczenie mgr Anety Skworc do dalszych etapów przewodu doktorskiego. '1 i pror.dr ~ s_,cj ta co medycyny o'. hah. W \Vi,Id LUKAS iatrii ~ pl. WOlth.)ŚC\ 1114, tel <lSw42.;;t 40-07X k /\ T O W I C E j! 6