Dr hab. Prof. ndzw Wojciech Apoznański

Transkrypt

1 Ocena Pracy Doktorskiej lek med. Grzegorza Urbańczyka pt: Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatectomii Rak stercza zajmuje w populacji męskiej czwarte miejsce pod względem zachorowalności i śmiertelności, stanowiąc w tej grupie 15% wszystkich wykrytych nowotworów. W Polsce odnotowuje się systematyczny wzrost zachorowalności oraz śmiertelności z powodu raka stercza. W roku 1990 rozpoznano 2273 przypadki a w roku 2025 oczekuje się ich aż ponad 22 tysięcy chorych rocznie. Ten niezwykły wzrost ilości przypadków związany jest z wydłużeniem życia i coraz powszechniej wykonywanymi badaniami przesiewowymi. Niestety wzrost wykrywalności raka stercza związany jest również ze wzrostem śmiertelności. Wyzwaniem współczesnej urologii jest zatem sprostanie tym negatywnym trendom i wprowadzenie nowych metod leczenia chorych z rakiem stercza. Postęp, który dokonuje się na tym polu od kilkunastu lat jest doprawdy imponujący. Postępowanie zarówno farmakologiczne jak i radioterapeutyczne od kilku lat zmieniły skuteczność leczenia tej choroby, jednak zmiany na polu chirurgicznym są, w moim odczuciu, jeszcze bardziej imponujące. Ewolucja operacji radykalnej prostatectomii od technik klasycznych przez laparoskopowe po operacje z użyciem robotów chirurgicznych w ciągu ostatnich lat są bez precedensu w dziejach medycyny. Wprowadzanie nowych udoskonalonych metod chirurgicznych wymaga od urologów sprawdzenia ich skuteczności i poszukiwania rozwiązań najlepszych. Praca doktorska lek Grzegorza Urbańczyka pod tytułem: Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatectomii jest opracowaniem naukowym badającym skuteczność nowej metody zabiegowej w zależności od zastosowania techniki zaopatrzenia zespolenia pęcherzowo-cewkowego po usunięciu stercza w trakcie prostatektomii laparoskopowej. Praca ta powstała w doskonałym ośrodku urologicznym, uznanym za najbardziej doświadczony w stosowaniu laparoskopowych metod chirurgicznych.

2 Przedłożona mi do oceny praca doktorska składa się z 83 stron obłożonych w twardej oprawie. Układ pracy utrzymany jest w klasycznym formacie pracy naukowej podzielonym na wstęp, cel pracy, metody, wyniki, dyskusje, wnioski i piśmiennictwo zawierające 87 pozycji. Dodatkowo zawiera streszczenie w języku polskim i angielskim. We wstępie autor przedstawia aktualny stan wiedzy na temat epidemiologii i czynników ryzyka rozwoju raka stercza. Opisał aktualny stan wiedzy na temat histopatologii oraz klasyfikacji i oceny stopnia zaawansowania choroby. Zapoznaje czytelnika z kliniką raka stercza oraz przedstawia wyczerpujące aktualne sposoby leczenia ze szczególnym uwzględnieniem metod zabiegowych. Rozdział ten stanowi wyczerpujące kompendium wiedzy na temat raka stercza. Jest napisany bardzo przejrzyście i wyczerpująco, może stanowić oddzielną monografie o bardzo dużym walorze dydaktycznym. Za cel pracy doktorant postawił sobie zbadanie wpływu sposobu wykonywania zespolenia cewkowo-pęcherzowego (szew ciągły lub pojedynczy) na czas wykonywania zespolenia, szczelność zespolenia, czas pobytu pacjenta w szpitalu oraz występowanie powikłań pooperacyjnych. Cel pracy jest zwięzły i zrozumiały. Do badania zakwalifikowano 72 pacjentów operowanych pomiędzy 1 lipca 2011 a 30 czerwca 2013, którzy spełnili wyznaczone kryteria włączenia, które doktorant precyzyjnie sformułował, w ten sposób uzyskał badane grupy porównywalne statystycznie do siebie. Wszyscy operowani zostali przydzieleni losowo do jednej z dwóch grup: numery nieparzyste określono jako grupa pierwsza, u której zespolenie cewkowo-pęcherzowe wykonano szwem ciągłym, oraz numery parzyste czyli grupa druga, u której wykonano zespolenie szwami pojedynczymi. Wszystkie operacje wykonał ten sam operator posługując się techniką laparoskopową. W tracie operacji analizowano czas wykonania całego zabiegu oraz czas potrzebny na wykonanie zespolenia. Dodatkowo doktorant analizował: objętość utraconej krwi, warunki anatomiczne które subiektywnie oceniał operator uwzględniając wielkość pola operacyjnego, intensywność krwawienia oraz wielkość guzowatości spojenia łonowego. Swoje spostrzeżenia określał w trzy-punktowej skali jako złe, średnie i dobre. W materiale i metodzie tego badania uwzględniono także szczelność zespolenia, które oceniano w trakcie operacji. Badanie obejmowało także badania pooperacyjne uwzględniające czas utrzymania drenażu loży operacyjnej, ciepłotę ciała, obecność zacieku po usunięciu cewnika Foleya oraz

3 stopień trzymania moczu w oparciu o skalę Stameya. Wyniki powyższych obserwacji poddano analizie statystycznej. Na podkreślenie zasługuje fakt zaprogramowania przez doktoranta badania prospektywnego i randomizowanego obejmującego dużą grupę badanych pacjentów. Świadczy to o bardzo dużej kompetencji doktoranta jako naukowca, którego cechuje wnikliwość i staranność w projektowaniu i wykonaniu badania naukowego. Bardzo ciekawą próbą analizy skutków wykonanych operacji jest uwzględnienie subiektywnych odczuć operującego, które niewątpliwie rzutują na przebieg zabiegu operacyjnego. Taki zabieg badawczy świadczyć może o kreatywności doktoranta, który stara się połączyć w swojej analizie elementy wymierne jak np. czas zabiegu jak i parametry niewymierne takie jak odczucia subiektywne operującego. W rozdziale wyniki autor dokonuje prezentacji bardzo wielu parametrów uzyskanych z obserwacji zaplanowanego badania. Analizuje dane demograficzne pacjentów, stadium zaawansowania nowotworu stercza, poziom PSA w surowicy operowanych przed zabiegiem oraz objętość stercza. Przedstawia również wyniki obserwacji subiektywnych operatora posługując się wyżej opisaną własną skalą wrażeń obejmujących warunki anatomiczne, napięcie zakładanych szwów na zespolenie. Przedstawia parametry mierzalne jak czas zabiegu i czas wykonania poszczególnych typów zespolenia, oraz wyniki obserwacji poszczególnych parametrów pooperacyjnych. Analiza licznych porównań i korelacji poszczególnych czynników prowadzą go do spostrzeżeń, że nie ma statystycznie istotnych różnic dotyczących średniego czasu zabiegu operacyjnego, utraty krwi jak i subiektywnych trudności ocenianych przez operatora w tracie wykonywania zabiegu. Statystycznie istotna jest natomiast różnica czasu trwania samego zespolenia i tak szew ciągły wymagał znacznie mniej czasu w tracie operacji. Nie wykazał także różnic statystycznych w występowaniu powikłań śródoperacyjnych jak pooperacyjnych w badanych grupach pacjentów. Metody statystyczne, które zastosował doktorant pozwoliły na przeprowadzenie bardzo dokładnych analiz i zostały dobrane poprawnie. Dyskusja przeprowadzona po prezentacji wyników analizy statystycznej jest rozdziałem napisanym z niezwykłym zaangażowaniem i pasją naukowca, który bardzo sprawnie analizuje otrzymane wyniki swoich badań porównując je z wynikami podobnych badań prowadzonych w innych ośrodkach naukowych. Rozdział rozpoczyna od swojej oceny skuteczności laparoskopowej wersji operacji prostatectomii radykalnej oraz jej wyższości nad

4 operacja klasyczną, która polega na zdecydowanie mniejszej inwazyjności i możliwości większej precyzji śródoperacyjnej z uwagi na lepsze możliwości wizualizacji szczegółów pola operacyjnego. Doktorant tłumaczy, że krytycznym momentem powstania idei tego badania jest fakt, że istotny moment zabiegu radykalnego usunięcia stercza jest wykonanie zespolenia cewkowo-pęcherzowego, którego sposób zależy od preferencji poszczególnych operatorów. Obserwacja ta stała się podstawą do badania czy ten wybór ma znaczenie w wynikach leczenia. Takie pytanie, które zadał sobie autor świadczy o jego wybitnych zdolnościach naukowych do poszukiwania przestrzeni do wykonywania badań naukowych oraz o jego dojrzałości naukowej. Na podstawie przeprowadzonych badań wykazał, co jest bardzo wartościowe w tej pracy, że czas wykonywania zespolenia zależy w głównej mierze od subiektywnej oceny warunków anatomicznych operującego oraz rozmiarów stercza i napięcia zakładanych szwów na zespolenie cewkowo-pęcherzowe. Z tego spostrzeżenia wynika rekomendacja autora, że w przypadku złych warunków anatomicznych i dużego stercza wystąpią szczególne trudności w zakładaniu szwów na zespolenie cewkowopęcherzowe, które będą znacznie większe w przypadku stosowania szwów pojedynczych stąd należy wykonać to zespolenie szwem ciągłym. To spostrzeżenie ma nie tylko walor naukowy, ale stanowi ważną instrukcję o znaczeniu praktycznym dla wszystkich urologów wykonujących ten zabieg. Cała dyskusja jest napisana poprawną polszczyzną z pasją naukowca, który podejmuje polemikę z cytowanymi pozycjami literatury światowej jednocześnie z ostrożnością i rozwagą podając swoje własne poparte badaniami twierdzenia w tym temacie. Praca zakończona jest sześcioma wnioskami, które logicznie wynikają z celów założonych w pracy naukowej. Przytoczone 87 pozycje piśmiennictwa są doprane poprawnie i celowo. Wszystkie pozycje są zacytowane w pracy. O wartości tego opracowania świadczy także fakt, że wśród cytowanych prac jest tylko 14 pozycji polskich autorów, co stanowi około 16% cytowań. Przedstawiona mi do oceny praca doktorska lek. Grzegorza Urbańczyka pt: Ocena efektywności dwóch rodzajów szwów zespolenia cewkowo-pęcherzowego wykorzystywanych podczas laparoskopowej radykalnej prostatectomii jest bardzo wartościowym opracowaniem naukowym. Autor odnajduje w swojej pracy zawodowej tematy do przemyśleń i badań naukowych z których wynikają wnioski o znaczeniu

5 praktycznym dla wszystkich urologów. Praca doktorska wypełnia wszystkie kryteria stawiane takim opracowaniom, oceniam ją bardzo wysoko, dlatego z całym przeświadczeniem wnoszę do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im Piastów Śląskich we Wrocławiu o dopuszczenie lek Grzegorza Urbańczyka do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab. Prof. ndzw Wojciech Apoznański