/ pieczęć wykonawcy / Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY L. p. Nazwa leku P Ilość w Szacun VAT RAZEM: opako waniu kowe zużycie w okresie trwania umowy odpłatność DPS za 1 opakowanie + odpłatność mieszkańca za 1 opakowanie netto za 1 op. brutto za 1 op. Wartość: DPS + mieszkaniec netto (7x5) brutto ( 8x5) Odpłatność DPS za 1 opakowanie brutto Opłatność mieszkańca za 1 opakowanie brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Absenor 0,3 P 100 6 2. Abilify 0,015 P 28 19 3. Acard 0,075 30 9 4. Acard 0,075 60 40 5. Acespargin 0,25 30 10 6. Aspargin 50 34 7. Aclotin 0,25 20 2
8. Aclotin 0,25 60 4 9. Apo clodin 0,25 30 45 10. Acenocumarol 0,004 60 6 11. ACC 600 0,6 10 1 12. Amlozek 0,005 30 7 13. Amlopin 0,005 30 22 14. Amoxiklav 1,0 14 2 15. Amotaks 1,0 16 6 16. Andepin 0,02 P 30 10 17. Anesteloc 0,02 28 10 18. Anesteloc 0,04 28 20 19. Akineton 0,002 P 50 15 20. Alfadiol 0,25 mq 100 3 21. Alvesco 80 P 120 2 dawek 22. Alvesco 160 P 120 4 dawek 23. Alantan maść 30 g 2 24. Alantan zasypka 100 g 2 25. Altacet żel 75 g 5 26. Apo Simva 20 0,02 30 55 27. Apo Doxan 0,002 P 30 16
28. Apo Doxan 0,004 P 30 12 29. Apo Doxan 0,002 30 16 30. Apo Doxan 0,004 30 12 31. Aphtin płyn 10g 20 32. Atoris 0,02 30 4 33. Avaron 0,003 P 30 4 34. Avamys aer.do nosa 120 3 dawek 35. Axtil 0,01 30 19 36. Aqua pro Inj. 10 ml 1 amp. 60 37. Aqua gel średnica 5 cm 10szt 5 38. Aqua Gel śr. 6,5cm 10szt 5 39. Aqua Gel owal (5,5x11cm) 5szt 5 40. Aqua Gel 12x10cm 10szt 5 41. Aqua Gel 12x24cm 5szt 5 42. Argosulfan 2% krem 40g 3 43. Atrovent N 20 ųq P 200 12 dawek 44. Acidum folicum 0,005 30 5 45. Atarax 0,025 25 10 46. Atarax 0,01 25 10 47. Baclofen 0,01 50 12
48. Bactroban maść 2% 15g 1 49. Batrafen lakier 3g 1 50. Berodual N aer. 200 1 dawek 51. Betaserc 0,024 50 10 52. Betaserc 0,024 20 38 53. Beto 25 ZK 28 4 54. Beto 50 ZK 28 46 55. Beto 100 ZK 28 8 56. Betaloc ZOK 0,05 28 30 57. Biseptol 960 10 2 58. Biseptol 480 20 2 59. Biofuroxym 1,5g(fiolka) 1 14 60. Biosminex 0,5 30 2 61. Bisocard 0,05 30 34 62. Bromergon 2,5mg 30 4 63. Bromocorn 2,5mg 30 1 64. Buderhin aer. 50mcq/daw. 10ml 3 65. Borasol 3% płyn 500 g 2 66. Benzyna medyczna 100 g 10 67. Bisacodyl czopki 10mg 5szt 4 68. Bisacodyl tbl 5 mg 30 2
69. Butapirazol 0,25 czopki 5 1 70. Cardiofil 60 10 71. Cavinton forte 30 10 72. Cavinton forte 90 62 73. Calcium 10% inj. 5 ml 10 1 74. Calcium Dobesilate 0,25 30 33 75. Calperos 0,5 30 21 76. Carbo medicinalis 0,2 20 6 77. Citabax 20 0,02 28 1 78. Cipropol 0,5 10 2 79. Cipronex 0,5 10 2 80. Celipres 100 0,1 30 7 81. Clonazepam 2mg P 30 180 82. Clonazepam 0,5mg P 30 87 83. Clonazepam 1mg/1ml amp P 10 2 84. Cloranxen 0,01 30 10 85. Cloranxen 0,005 30 13 86. Clotrimazol tbl do pochw 0,1 6 5 87. Clotrimazol krem 1% 20g 3 88. Clopixol depot 0,2 g/1ml P 1 178 89. Clexane 0,06/0,6 ml 2 10
90. Clexane 0,4/04ml 10 2 91. Clexane 0,8/08ml 2 10 92. Convulex 500 P 100 11 93. Controloc 40 0,04 28 10 94. Colon C granulat 180g 30 95. Corhydron 100 100mg 5 1 96. Cusicrom 4% kr do oczu 10ml 6 97. Cromohexal kr do oczu 2% 10 ml 2 98. Cyclonamine 0,25 30 5 99. Cyclonamine 12,5 % amp. 5 2 100. Chlorprothixen 0,015 P 50 4 101. Chlorchinaldin H maść 5g 2 102. Cardiamid 15ml 5 103. Depakine chrono 0,3 P 30 303 104. Depakine chrono 0,5 P 30 438 105. Depakine chronosphere 0,5 P 30 10 sasz 106. Depakine chronosphere 0,25 P 30 3 sasz 107. Detralex 60 20 108. Depo Provera 0,15g / 1 ml 1 4 109. Debridat 0,1 30 6
110. Decaldol 50mg/1ml P 5 144 111. Dermobase krem 25g 2 112. Dermovate krem 25g 2 113. Diane 35 21 12 114. Digoxin 0,25 mg 30 22 115. Digoxin 0,1 mg 30 15 116. Diosminex 0,5 30 1 117. Diuver 5mg 30 3 118. Diuresin SR 1,5 mg 30 22 119. Doxium 500 0,5 30 9 120. Donesyn 0,01 P 28 14 121. Donesyn 0,005 P 28 7 122. Diaprel MR 0,03 P 60 8 123. Deflegmin Ret 0,075 10 6 124. Duphalac syrop 150ml 6 125. Duomox 1,0 20 25 126. Efectin ER 0,075 P 28 23 127. Effox long 0,05 30 5 128. Effox 0,02 50 3 129. Enarenal 0,005 60 60 130. Elocom płyn 20ml 3
131. Elocom maść 15g 1 132. Elocm maść 30 g 1 133. Elosone krem 15g 1 134. Euthyrox N25 P 50 23 135. Euthyrox N75 P 50 1 136. Emofix maść hemostat. 30g 2 137. Essentiale forte 50 14 138. Exelon 4,5 P 28 11 139. Exelon system transdermalny 4,6mg/24h P 30 2 140. Falvit 30 2 141. Falvit 60 20 142. Fastum 2,5% żel 50g 2 143. Ferrum lek syrop 100 ml 1 3 144. Filomag B6 25 6 145. Finaride 0,005 P 30 23 146. Flonidan 0,01 30 12 147. Flavamed 0,06 tabletki mus. 10 5 148. Flavamed 0,015/5ml- syrop 100ml 1 149. Fluanxol depot 20mg/1ml P 1 34 150. Flixotide aerozol 250 mg/ daw. P 120 11
151. Furosemid 0,04 30 9 152. Furagin 0,05 30 17 153. Forcid 1,0 14 3 154. Fragmin 5.000j m 10amp 3 155. Fraxodi 11.400j m axa/06ml 10amp 1 156. Fraxiparina 0,3 ml 10 1 157. Fraxiparina 0,4 ml 10 1 158. Fraxiparina 0,6 ml 10 1 159. Fraxiparina 0,8 ml 10 1 160. Gasec 0,02 28 27 161. Gabapentin Teva 100 P 100 1 162. Gabapentin Teva 300 P 100 9 163. GlucaGen HypoKit 1mg 1 5 164. Glukosum 5% 500ml 63 165. Glucophage 0,5 P 30 12 166. Glucophage 0,85 P 30 1 167. Glucophage 1000 P 30 21 168. Glucophage XR 0,75 P 30 7 169. Glucophage XR 0,5g P 30 7 170. Gentamycin 80mg/2ml 10 5 171. Haloperidol 0,001 P 40 21
172. Haloperidol 0,005 P 30 15 173. Haloperidol 0,005/1ml P 10 5 174. Hydroxizinum 0,025 30 165 175. Hydroxizinum 0,010 30 102 176. Hydroxizinum syrop 2 200ml 8 mg/ml 177. Hydrochlorothiazid 12,5 mg 30 17 178. Histimerck 0,016 ( Histigen) 30 17 179. Insulina Actrapid HM penfil P 5x3 ml 2 180. Insulina Novo Rapid Penfil P 5x3 ml 1 181. Insulina Mixtard 30 HM P 5x3 ml 20 Penfil 182. Insulina Humulin M3Pen P 5x3 ml 5 183. Insulina Gensulin M30 P 5x3 ml 6 184. Ibuprom 0,2 50 25 185. IPP 0,02 28 5 186. Yasnal 0,01 P 28 30 187. Yasnal 0,005 P 28 7 188. Kaldyum 0,315 100 14 189. Kalipoz prol. 0,75 60 59 190. Kalipoz prol. 0,75 30 65 191. Ketonal 0,05 24 1
192. Ketonal forte 0,1 30 3 193. Ketrel 0,025 P 30 8 194. Ketrel 0,1 P 60 13 195. Ketrel 0,2 P 60 2 196. Klozapol 0,025 50 2 197. Klozapol 0,1 50 115 198. Kreon 10.000j 50 20 199. Krople żołądkowe 35g 3 200. Krople miętowe 35g 2 201. Krople walerianowe 35g 5 202. Larus 0,02 30 1 203. Lanzul 0,03 28 34 204. Lamotrix 0,025 P 30 15 205. Laktuloza syrop 7,5g/15ml 150ml 297 206. Lactovaginal kaps. do pochw 10 3 207. Linomag krem 30g 1 208. Linomag maść 30g 1 209. Lignocaina typ A żel 30g 1 210. Lignocaina typ U żel 30g 1 211. Lignocaina 2 % amp 10 amp 2 212. Linex forte 21 27
213. Lioton żel 1000 50g 1 214. Lorafen 0,001 25 7 215. Lorafen 0,0025 25 16 216. Loperamid 0,002 30 7 217. Lucetam 0,8 60 11 218. Lucetam 1,2 60 2 219. Madopar HBS 125 P 100 9 220. Magne B6 50 1 221. Memotropil 0,8 60 68 222. Memotropil 1,2 60 60 223. Metazydyna 0,02 60 25 224. Metizol 0,005 P 50 9 225. Metoprolol 0,05 30 7 226. Metoclopramid tabl. 50 1 227. Metoclopramid amp 10 1 228. Metocard 0,05 30 12 229. Milurit 0,1 50 8 230. Mianserin 0,01 ( Miansec) P 30 8 231. Miansemerck 0,01 P 30 1 ( Miansegen) 232. Microgynon 21 21 12 233. Microgynon 21 21x3 4
234. Minesulin 0,1 tabl 30 1 235. Movalis 0,015 10 2 236. Movalis 0,015 20 8 237. Mydocalm forte 0,15 30 1 238. Naproxen 0,25 50 4 239. Naproxen Pabi 0,5 20 1 240. Naproxen 1,2% żel 50g 4 241. Nasonex aer do nosa 120 4 50mcg/doze dawek 242. Natrium chloratum 0,9% 10 1 amp 20 ml 243. Natrium chloratum 0,9% 500ml 80 244. Neurontin 0,1 P 100 14 245. Neurontin 0,3 P 100 9 246. Neurontin 0,4 P 100 11 247. Neomycyna 0,5% maść 3g 1 oczna 248. Nilogrin 0,01 30 13 249. Nicergolin 0,01 30 8 250. Nitrazepam 0,005 20 18 251. Nitrendypina 0,01 30 7 252. Nimesil 0,1 saszetki 30 3 253. Nizoral - saszetki 1 5
254. Nootropil 0,8 90 4 255. Nootropil 1,2 60 2 256. Nootropil sol.20% 150ml 10 257. Nolpaza 20 0,02 28 7 258. Nolpaza 40 0,04 28 14 259. No-spa 40 mg 20 2 260. No-spa forte 20 2 261. No-spa amp 20mg/ml 5 2 262. Normodypina 0,005 30 10 263. Nalewka gorzka 35g 1 264. Nurofen forte 0,4 24 1 265. Nutridrink waniliowy 200ml 5 266. Nutridrink truskawkowy 200ml 5 267. Nutridrink czekoladowy 200ml 5 268. Nutridrink owoce trop. 200ml 5 269. Nystatyna 100 000 j.m tabl. i 10 1 vag. 270. Nystatyna 2.400 000 j.m 24ml 2 zawiesina 271. Novoscabin płyn 120ml 5 (SkinProtect) 272. Octenisept 250ml 13 273. Oftophenazol do oczu 2x5ml 3
274. Omnic 0,4 P 30 15 275. Omnic ocas 0,4 P 30 2 276. Olzapin 0,005 P 28 88 277. Olzapin 0,01 P 28 320 278. Oranex 0,5 3 3 279. Ospen 1500 12 3 280. Ospamox 1,0 16 1 281. Ortanol 20 plus 28 10 282. Oxazepam 0,01 20 73 283. Oxycardil 0,06 60 13 284. Ozonella 100ml 2 285. Otinum krople do uszu 10g 2 286. Parafina ciekła 100 g 2 287. Papaveryna 0,04/02 ml 10 amp 1 288. Panzol 0,02 28 20 289. Paski testowe One Touch 50 22 Horizon 290. Pelethrocin 0,5 30 2 291. Pernazina 0,025 P 20 134 292. Pernazina 0,1 P 30 309 293. Pentohexal ret. 600 30 3 294. Piramil 0,005 30 24
295. Pimafucort krem 15g 2 296. Pimafucort maść 15g 4 297. Phlebodia 0,6 30 9 298. Płyn Ringera 250ml 2 299. Płyn fizjologiczny 500ml 43 wieloelektrolitowy 300. Polprazol 0,02 28 23 301. Polocard 0,15 60 10 302. Polocard 0,075 60 4 303. Poltram 0,05 20 1 304. Pridinol 0,005 50 15 305. Prestarium 0,005 30 19 306. Promazin 0,05 60 22 307. Promazin 0,1 60 31 308. Pulsaren 0,02 30 9 309. Pyralgin 0,5 6 15 310. Pyralgin 0,75 czopki 5 2 311. Pyralgin 2ml 5amp 4 312. Pyralgin 5ml 5amp 1 313. Ranigast 0,15 30 3 314. Ranigast 0,15 60 2 315. Raphacholin c 30 1
316. Refastin 0,1 20 43 317. Relanium 0,002 20 3 318. Relanium 0,005 20 102 319. Relanium 0,01 2ml 5amp 2 320. Relsed 2mg/ml( mikro 1 5 wlewka)2,5ml 321. Risset 1 P 20 10 322. Risset 1 20 10 323. Rispolept 0,001 P 20 86 324. Rispolept 0,002 P 20 4 325. Rispolept 0,003 P 20 11 326. Rispolept consta 25mg P 1 8 327. Rispolept consta 37,5mg P 1 77 328. Rispolept consta 50mg P 1 50 329. Risperidon 0,001 P 20 38 330. Risperidon 0,003 P 20 6 331. Rivel żel 0,1% 100g 2 332. Rutinoscorbin 90 12 333. Selgres 0,005 P 50 24 334. Selerin 0,005 60 2 335. Singulair 0,01 P 28 15 336. Singulair 0,01 28 1
337. Sinupret 50 1 338. Simvacard 0,02 28 12 339. Siofor 0,85 P 30 50 340. Siofor 0,5 P 30 27 341. Simvachol 0,02 28 4 342. Silimax 0,07 30 35 343. Simva Hexal 10 0,01 30 10 344. Simva Hexal 20 0,02 30 16 345. Solian 0,2 P 30 3 346. Solian 0,4 P 30 10 347. Spironol 0,025 20 82 348. Staveran 0,04 20 9 349. Sudocrem 125g 1 350. Smecta saszetki 30 1 351. Sulpiryd 0,1 P 24 25 352. Sulpiryd 0,2 P 30 10 353. Sulfacetamid natrium. 10% krople do oczu 12x0,5 354. Succus Echinacae płyn 45g 17 355. Symglic 0,001 30 2 356. TT Szczepionka tężcowa adsorbowana ml 3 1 2
357. Taninal 0,5 20 5 358. Tegretol CR 200 P 50 19 359. Tegretol CR 400 P 38 114 360. Tertensif SR 1,5 mg 30 9 361. Tialorid 50 35 362. Tisercin 0,025 P 50 83 363. Tiapridal 0,1 20 62 364. Tulip 0,01 30 13 365. Tulip 0,02 30 2 366. Tulip 0,02 60 20 367. Theovent 0,3 50 2 368. Tolperis 0,05 30 2 369. Tranxene 0,005 P 30 10 370. Tranxene 50/2,5ml P 5amp 10 371. Tritace 2,5 Comb 28 5 372. Triderm maść 15g 2 373. Terbiderm krem 15g 1 374. Terbisil 0,25 14 2 375. Unidox 0,1 10 4 376. Urosept 60 14 377. Urinal Walmark 60 36
378. Uro-Up 30 7 379. Vasilip 0,02 28 20 380. Varixinal 30 6 381. Varixinal 60 8 382. Varixinal 90 3 383. Valsacor 160 0,16 28 7 384. Verospiron 0,025 20 18 385. Verospiron 0,05 30 5 386. Venotonin 65 3 387. Venoruton forte 0,5 30 31 388. Vitaral 30 21 389. Vitaral 60 3 390. Vitabutin 30 16 391. Vivace 2,5 mg 30 10 392. Vivacor 6,25 mg P 30 5 393. Vivacor 6,25 mg 30 1 394. Vinpoton 0,005 90 8 395. Vitreolent kr.do oczu 10ml 4 396. Witamina Bcomp. 50 48 397. Witamina B1 forte 0,025 50 26 398. Witamina C 0,1 50 1
399. Witamina PP 0,2 20 1 400. Xenna 20 3 401. Xenna extra 10 1 402. Zafiron 12ųg /na dawkę P 60 4 403. Zalasta 0,01 tabl.rozp. P 28 48 w jamie ustnej 404. Zeldox 0,08 P 56 2 405. Zocor 0,02 28 13 406. Zyrtec 0,01 20 2 Razem: Miejscowość i data:...... Podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej