MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.49.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 8 grudnia 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy Zespół Przychodni Specjalistycznych Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 1, 33-100 Tarnów, przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego: Ambulatoryjne Lecznictwo Specjalistyczne, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 1, 33-100 Tarnów. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie: starszy inspektor Barbara Gąsior, starszy inspektor Elżbieta Bielaszka na podstawie upoważnienia nr 297/15 z 26 listopada 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Zespół Przychodni Specjalistycznych Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Ambulatoryjne Lecznictwo Specjalistyczne. Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 8 grudnia 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. Prezes Zarządu/Dyrektor podmiotu lek. med. Artur Asztabski. 2. Kierownik Sekcji ds. Organizacji, Nadzoru i Rozliczeń Usług Medycznych Bogusława Ciochoń. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem 000000006533. 3. Podmiot wpisany jest do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000450920 z datą rejestracji 1 marca 2013 r. Ustalenia szczegółowe: 1. Zgodnie z wpisem w księdze rejestrowej podmiotu, w przedsiębiorstwie pn. Ambulatoryjne Lecznictwo Specjalistyczne zlokalizowanym w Tarnowie funkcjonują m.in. jednostki organizacyjne wraz z komórkami organizacyjnymi udzielającymi świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, tj. przy:
a) ul. Marii Skłodowskiej Curie 1 (siedziba przedsiębiorstwa) - Zespół Poradni Specjalistycznych z: Poradnią lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i Gabinetem diagnostyczno-zabiegowym oraz Dział Diagnostyki Medycznej z: Pracownią USG i Punktem pobrań materiałów do badań, b) ul. Mostowej 6 - Zespół Specjalistycznych Poradni Dziecięcych z Gabinetem diagnostyczno-zabiegowym. Zwizytowano ww. komórki organizacyjne zlokalizowane w siedzibie przedsiębiorstwa. 2. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny z 28 stycznia 2013 r., wraz ze zmianami podpisany przez Prezesa Zarządu i Członka Zarządu. Zmiany do regulaminu po zatwierdzeniu Uchwałami Rady Nadzorczej zastały wprowadzone Zarządzeniami Prezesa Zarządu. Regulamin zawiera m.in. zapisy dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Do regulaminu dołączony jest załącznik Nr 1 Schemat struktury organizacyjnej oraz załącznik nr 2 - Cennik usług medycznych. Regulamin opracowany zgodnie ze stanem prawnym. 3. Podmiot posiadał w kontrolowanym okresie zawarte umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z Powszechnym Zakładem Ubezpieczeń Spółka Akcyjna: Polisa nr 3KR K225 0005 zawarta na okres od 10 marca 2013 r. do 9 marca 2014 r., Polisa nr 4KRR 225 0004 zawarta na okres od 10 marca 2014 r. do 9 marca 2015 r. oraz Polisa nr 5KR K225 0005 zawarta na okres od 10 marca 2015 r. do 9 marca 2016 r. Przedstawiono potwierdzenie z 24 lutego 2015 r. wykonanej wpłaty pełnej kwoty ubezpieczenia na konto ubezpieczyciela. Aktualna polisa ubezpieczeniowa została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. Podmiot funkcjonuje w pomieszczeniach będących własnością podmiotu - Akt notarialny z 28 stycznia 2013 r. Repertorium A numer: 208/2013. 5. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję z 29 czerwca 2012 r. (NS.9022.3.59.2013) Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego stwierdzającą, iż pomieszczenia Zespołu Przychodni Specjalistycznych SP ZOZ w Tarnowie, w których m.in. udzielane są świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, spełniają wymagania sanitarne i fachowe dla pomieszczeń i urządzeń podmiotu wykonującego działalność leczniczą, obowiązującymi przepisami prawa zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowymi sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotne (Dz. U. Nr 31, poz. 158). 6. Podmiot posiada zawartą 25 stycznia 2011 r. z Narodowym Funduszem Zdrowia Umowę Nr 065/100193/POZ/05/2011, wraz z aneksami, o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (świadczenia: lekarza poz,) na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2015 r. 7. Podmiot we własnym zakresie zabezpiecza badania analityki medycznej dla pacjentów i diagnostyczne (USG, RTG). 8. W kontrolowanym okresie realizację świadczeń transportu sanitarnego w poz dla populacji pacjentów zadeklarowanych do podmiotu zapewnia MEDICAL Trans Network Sp. z o.o. z siedzibą w Tarnowie (w trakcie kontroli okazano stosowne oświadczenia o objęciu opieką). W razie potrzeby wizyty domowe lekarzy są realizowane również przez tą firmę. 9. W trakcie kontroli sprawdzono paszporty techniczne aparatury i sprzętu medycznego (aparat EKG, 2 aparaty USG, 4 aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, otoskop, waga ze wzrostomierzem, waga medyczna dla niemowląt) będącego na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych i stwierdzono, że posiadają wpisy potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną. 2
10. Świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, udzielane są przez: a) 5 lekarzy medycyny, w tym: 1 specjalistę w dziedzinie medycyny rodzinnej, 1 specjalistę w dziedzinie pediatrii i w dziedzinie alergologii oraz 3 specjalistów w dziedzinie chorób wewnętrznych (1 jest również specjalistą w dziedzinie alergologii), b) 5 pielęgniarek dyplomowanych, spośród których: 1 mgr piel. posiada kwalifikacje do wykonywania szczepień ochronnych i kwalifikacje do wykonywania i interpretacji zapisu elektrokardiograficznego, 1 lic. piel. posiada kwalifikacje do wykonywania i interpretacji zapisu elektrokardiograficznego. Ponadto w przedsiębiorstwie zatrudnione są rejestratorki medyczne. 10. Skontrolowane akta osobowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników. W aktach osobowych personelu znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach funkcjonujących przy ul. M. Skłodowskiej-Curie 1. Poradnia lekarza podstawowej opieki zdrowotnej Pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowane są na parterze wielokondygnacyjnego wolnostojącego budynku przystosowanego dla potrzeb wózków dziecięcych i osób niepełnosprawnych poprzez podjazd oraz windy wewnętrzne. W skład pomieszczeń wchodzą na parterze: 1 gabinet lekarski i rejestracja, na I piętrze mieści się gabinet zabiegowy, na III piętrze: Punkt poboru materiałów do badań i Pracownia USG oraz na IV piętrze 1 gabinet lekarski. W obrębie pomieszczeń na każdej kondygnacji budynku znajdują się poczekalnie dla pacjentów oraz WC dla pacjentów i WC dla personelu. Na IV piętrze mieszczą się pomieszczenia administracyjno-biurowe podmiotu, a w piwnicach budynku mieszczą się pomieszczenia szatniowo-socjalne dla personelu oraz magazynowe. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej pracują od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00 z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, według ustalonych indywidualnych harmonogramów pracy. Na dzień kontroli do 1 lekarza poz zadeklarowanych było 2045 osób, w tym 66 osób w wieku od 0 do 18 r. ż. Rejestracja pacjentów odbywa się osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem osób trzecich od poniedziałku do piątku w godzinach od 6.30 do 18.00. Lekarze udzielają świadczeń zdrowotnych w gabinetach lekarskich, a w razie potrzeby w domu pacjenta. Wizyty domowe realizowane są po uzgodnieniu dnia i godziny w ramach godzin pracy lekarzy. Gabinet diagnostyczno-zabiegowy czynny jest w poniedziałki od 7.00 do 20.30, wtorki od 7.00 do 20.00, środy od 7.00 do 19.20 oraz czwartki i piątki od 7.00 do 19.00. Punkt pobrań materiałów do badań analitycznych pobierany jest od poniedziałku do piątku od 6.30 do 17.00. Pracownia USG czynna jest codziennie od poniedziałku do piątku zgodnie z opracowanym harmonogramem. Gabinet diagnostyczno-zabiegowy przy ul. Mostowej mieści się na parterze II kondygnacyjnego wolnostojącego budynku przystosowanego dla potrzeb wózków dziecięcych i osób niepełnosprawnych poprzez podjazd. Szczepienia ochronne w wykonywane są w środy od 12.00 do 14.00 przez 1 pielęgniarkę posiadającą kwalifikacje do wykonywania szczepień, po uprzednim badaniu lekarskim kwalifikującym do szczepienia. Kontrolowane komórki organizacyjne pracują zgodnie z harmonogramami pracy, stanowiącymi Załącznik Nr 1 do listy kontrolnej. 3
12. W takcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że poradnie/gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Wykaz wyposażenia stanowi Załącznik Nr 4 do listy kontrolnej. 13. Dokumentacja medyczna zbiorcza i indywidualna prowadzona jest w wersji elektronicznej (system KS-SOMED). Z wybranych komórek organizacyjnych skontrolowano dokumentację medyczną zbiorczą prowadzoną w postaci księgi przyjęć i księgi zabiegów i historii zdrowia i choroby. Przedstawiona wersja elektroniczna (w formie wydruków) Księgi przyjęć Poradni lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zawierała dane pacjentów i oznaczenie podmiotu leczniczego zgodnie z wymogami prawnymi w tym zakresie. Księga zabiegów zawierała: numer kolejny pacjenta w księdze, datę wykonania zabiegu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego zabieg oraz adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu. Dokumentację medyczną indywidualną stanowią: historie zdrowia i choroby, karty uodpornienia oraz zlecenia na wykonywanie zabiegów. W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej skontrolowano 15 historii zdrowia i choroby, w wyniku czego stwierdzono, że zawierała pełne dane identyfikujące pacjenta oraz informacje dotyczące m.in. ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych, udzielonych porad ambulatoryjnych lub wizyt w domu pacjenta oraz wpisy o wykonanych badaniach lekarskich przed szczepieniami i badaniach bilansowych. Stwierdzono, że historie prowadzone są czytelnie, wpisy sporządzane są chronologicznie. Do historii zdrowia i choroby pacjentów dołączone były m.in. wyniki badań, kserokopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego, oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia oraz oświadczenia pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej albo oświadczenia o braku takiego upoważnienia. Skontrolowana ww. dokumentacja medyczna opatrzona była identyfikatorami zawierającymi prawidłowe oznaczenie podmiotu oraz identyfikatorami personelu medycznego udzielającego świadczeń zdrowotnych zgodnymi ze stanem prawnym. 14. Do wiadomości publicznej w miejscach ogólnodostępnych podane są m. in. informacje o zakresie i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych, informacja dotycząca trybu składania skarg i wniosków oraz godzin na ich przyjmowanie przez Prezesa Zarządu we wtorki i czwartki od 13.00 do 14.00, informacje dotyczące praw pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta oraz informacja dotycząca cennika świadczeń medycznych. 15. W okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 16. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.). 17. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna podpisana przez Prezesa Zarządu stanowi załącznik do protokołu. 4
Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. W Książce kontroli z datą 8 grudnia 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano Prezesowi Zarządu, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do ustaleń zawartych w protokole wniesiono/nie wniesiono zastrzeżeń*. Podpis i pieczątka Prezesa Zarządu Podpisy osób kontrolujących PREZES ZARZĄDU Starszy Inspektor (-) Artur Asztabski (-) Barbara Gąsior Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Starszy Inspektor (-) Elżbieta Bielaszka 000000006533-1- Zespół Przychodni Specjalistycznych sp. z o.o. ul. Marii Skłodowskiej-Curie 1, 33-100 Tarnów tel. 14 63 10 210 fax. 14 627 44 43 NIP 8733250820 REGON 851800010 Tarnów, 17.12.2015 r. *niepotrzebne skreślić 5