Wysoki DFT jak postępować w przypadku jego wystąpienia. dr Jarosław Blicharz, Oddział Kardiologii, Szpital Wojewódzki im.św.łukasza SP ZOZ w Tarnowie
DEFINICJE Wysoki próg defibrylacji (Defibrillation Threshold - DFT) to mniejsze prawdopodobieństwo przerwania wyindukowanego epizodu VF maksymalną energią wyładowania dostępną w ICD Low DFT 90% High DFT
Częstość występowania wysokiego DFT Badanie Pacjenci Wysoki DFT % Czynniki ryzyka Rekomendacja dla DFT Keyser (1) 718 3,9 DCM Tak Lin (2) 2138 2,2 LV<25% (p=0,01) Młody wiek (p=0,016) Vischer (3) 441 2,1 DCM LV<25% Amiodaron Tak Tak Cheng (4) 243 5,4 Amiodaron Młody wiek Tak 1. Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Nov 4. doi: 10.1111/pace.12039. [Epub ahead of print] 2. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012 Oct 22. doi: 10.1111/jce.12042. [Epub ahead of print] 3. Heart Rhythm. 2012 Oct 18. pii: S1547-5271(12)01237-4. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.10.024. [Epub ahead of print] 4. Z. Cheng, M. Turakhia, R. Lo, et al. 2012 Incidence and clinical predictors of low defibrillation safety margin at time of implantable defibrillator implantation J Interv Card Electrophysiol.Jun34 1 93 100
Czynniki kliniczne związane z wysokim DFT 1. Młody wiek 2. EF <25% 3. Duży wymiar LK lub duża masa LK 4. Duża powierzchnia ciała 5. Leki (amiodaron, blokery kanału Na) 6. Kardiomiopatia przerostowa 7. Etiologia nieniedokrwienna 8. Zespół Brugadów 9. Szeroki QRS
Czynniki elektryczne związane z wysokim DFT 1. Elektrody z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia (Fidelis, Riata) 2. Graniczny DSM w czasie poprzedniego testu 3. Niska amplituda sygnału <7mV 4. Wymiana ICD 5. Prawostronna implantacja ICD (DFT ok. 50% wyższy niż po stronie lewej)
Czynniki kliniczne i elektryczne związane z wysokim DFT 1. W opinii ekspertów większa liczba czynników ryzyka wysokiego DFT uzasadnia wykonanie testu defibrylacji 2. Większość pacjentów z czynnikami ryzyka ma wystarczający margines bezpieczeństwa (>10J) 3. Brak jest czynników korelujących z niskim DFT 4. Brak wytycznych ustalających postępowanie u chorych z czynnikami ryzyka wysokiego DFT 5. Żaden z nich nie przewiduje dokładnie wystąpienia wysokiego DFT
Postępowanie w przypadku wysokiego DFT I. Unikanie czynników ryzyka wysokiego DFT: 1. Położenie dystalnej elektrody defibrylującej głęboko w prawej komorze 2. Prawidłowe położenie elektrody proksymalnej (jeżeli użyta) SVC lub żyła bezimmienna 3. ICD o max energii 34J 4. Włączenie na prawokomorowej elektrodzie polarności anodalnej (jeżeli nie jest fabrycznie ustawiana) 5. Optymalizacja czasu trwania fazy I w zależności od impedancji elektrody defibrylującej (jeżeli dostępna) 6. potwierdzenie integralności połączeń HV (prawidłowa impedancja)
Postępowanie w przypadku wysokiego DFT II. Identyfikacja i korekta odwracalnych przyczyn: 1. Możliwa w trakcie zabiegu: a) zaburzenia metaboliczne (hyperkalemia, niedotlenienie) b) niedokrwienie c) alternatywne ścieżki przebiegu energii d) pozostawione prowadniki, nieaktywne elektrody i ich fragmenty
Postępowanie w przypadku wysokiego DFT II. Identyfikacja i korekta odwracalnych przyczyn: 2. Niemożliwa w trakcie zabiegu: I. a) leki (amiodaron, lignokaina, werapamil) II. b) przedłużająca się procedura z licznymi indukcjami VF III. c) obecność płynu w worku osierdziowym lub lewej jamie opłucnowej IV. d) odma
Postępowanie w przypadku wysokiego DFT III. Zmiana parametrów impulsu defibrylującego (jeżeli możliwa): 1. 1. Przeprogramowanie czasu trwania impulsu do innej stałej czasowej 2. 2. W przypadku przewlekłej terapii amiodaronem skrócenie fazy 2 impulsu
Postępowanie w przypadku wysokiego DFT IV. Zmiana przebiegu impulsu wewnątrzsercowego (jeżeli skuteczna defibrylacja max. energią): 1. 1. Korekta położenia elektrody proksymalnej (wysoki RA, SVC, żyła bezimienna) 2. 2. Wyłączenie elektrody proksymalnej jeżeli położona w dolnej części RA 1. 3. Dodatkowa elektroda wewnątrznaczyniowa ( żyła 2. podobojczykowa lewa) 3. 4. Przy prawostronnej lokalizacji ICD wyłączenie ICD jako elektrody defibrylującej (active can: off) lub użycie ICD z zimną obudową
Postępowanie w przypadku wysokiego DFT V. Implantacja elektrody podskórnej VI. Rozważenie zmiany układu na nasierdziowy