MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.19.2015 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 21 kwietnia 2015 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy NZOZ MEDYK Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Rynek 1, 32-860 Szczurowa, przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego: NZOZ MEDYK Sp. z o. o., ul. Rynek 1, 32-860 Szczurowa. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie: starszy inspektor Barbara Gąsior, starszy inspektor Elżbieta Bielaszka na podstawie upoważnienia nr 82/15 z dnia 2 kwietnia 2015 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: NZOZ MEDYK Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: NZOZ MEDYK Sp. z o.o. Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2014 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 21 kwietnia 2015 r. W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały: 1. Prezes Zarządu Podmiotu/Kierownik Przedsiębiorstwa lek. med. Maria Płachytka-Mucha. 2. Pielęgniarka szkolna Lucyna Gancarz. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem 000000007041. 3. Podmiot wpisany jest do Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000424676. Ustalenia szczegółowe: 1. Zgodnie z wpisem w księdze rejestrowej Podmiotu, w Przedsiębiorstwie funkcjonuje jednostka organizacyjna, pod nazwą NZOZ MEDYK Sp. z o. o., a w niej następujące komórki organizacyjne udzielające świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej: Poradnia medycyny rodzinnej, Gabinet pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, Gabinet położnej podstawowej opieki zdrowotnej, Gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej, które poddane zostały kontroli.
2. Podmiot posiada regulamin organizacyjny podpisany przez Kierownika Przedsiębiorstwa, obowiązujący od 1 lipca 2012 r., wraz z aneksem Nr 1 z 1 stycznia 2015 r. Regulamin zawiera zapisy dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. 3. Podmiot posiada zawartą 22 kwietnia 2014 r. umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z Towarzystwem INTER Polska S.A. seria PL_T numer 5908078, na okres od 27 kwietnia 2014 r. do 26 kwietnia 2015 r. Przedstawiono potwierdzenie wykonanej pełnej wpłaty kwoty ubezpieczenia na konto ubezpieczyciela. Aktualna polisa ubezpieczeniowa została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania w rejestrze kolejnych umów ubezpieczenia OC w terminie 7 dni od ich zawarcia. 4. Podmiot posiada zawartą 16 grudnia 2013 r. umowę najmu na zajmowane pomieszczenia ze Spółdzielnią Produkcyjno Handlową w Szczurowej. Umowa została zawarta na czas nieoznaczony i obowiązuje od 1 stycznia 2014 r. 5. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Brzesku: znak: NZ-421-51-12 z 3 lipca 2012 r., stwierdzającą, że pomieszczenia i urządzenia komórek organizacyjnych podmiotu leczniczego, spełniają wymagania określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz.739). 6. Podmiot posiada zawartą 25 stycznia 2011 r. z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim NFZ Umowę Nr 065/200065/POZ/03/2011, wraz z aneksami, o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (świadczenia: lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz i pielęgniarki szkolnej) na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2015 r. 7. Podmiot posiada aktualne umowy z podwykonawcami na wykonywanie świadczeń m.in. w zakresie badań diagnostycznych, RTG, USG i spirometrycznych. Realizację świadczeń transportu sanitarnego w poz dla populacji pacjentów zadeklarowanych do Podmiotu zapewnia Firma: Usługi Transportowe Jan Zięba z siedzibą w Chomranicach, gmina Klęczany. Szczegółowy wykaz podwykonawców z którymi Podmiot zawarł umowy stanowi załącznik Nr 3 do Listy kontrolnej. 8. W trakcie kontroli sprawdzono paszporty techniczne aparatury i sprzętu medycznego (1 aparatu EKG, 2 wag osobowych nieautomatycznych) będącego na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych i stwierdzono, że posiadają wpisy potwierdzające dokonywanie okresowych przeglądów i sprawność techniczną. 9. Świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej udzielane są przez: a) 3 lekarzy medycyny, specjalistów w dziedzinie medycyny rodzinnej (spośród których 1 Kierownik Przedsiębiorstwa posiada I specjalizacji w zakresie chirurgii ogólnej i II specjalizacji w zakresie medycyny ogólnej,1 posiada I specjalizacji w zakresie pediatrii, 1 posiada II specjalizacji w zakresie reumatologii), b) 3 pielęgniarki dyplomowane, w tym: 1 posiadającą kurs kwalifikacyjny w zakresie pielęgniarstwa środowiskowo-rodzinnego, 1 posiadającą kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego i 1 posiadającą kurs kwalifikacyjny dla środowiskowych pielęgniarek szkolnych w środowisku nauczania i wychowania oraz kurs specjalistyczny w zakresie wykonywania szczepień ochronnych, c) 1 położną/pielęgniarkę dyplomowaną, posiadającą kurs w zakresie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych oraz kurs specjalistyczny w zakresie szczepień ochronnych. 2
Skontrolowano akta osobowe ww. osób udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, które zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników. W aktach osobowych personelu znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 10. Przedsiębiorstwo zlokalizowane jest na parterze 2 kondygnacyjnego budynku, przystosowanego dla potrzeb wózków dziecięcych i inwalidzkich poprzez podjazd. W skład Poradni medycyny rodzinnej, wchodzą następujące pomieszczenia: 2 gabinety lekarskie, gabinet diagnostyczno-zabiegowy (wspólny z gabinetem pielęgniarki szkolnej posiadający wewnętrzne połączenie z 1 gabinetem lekarskim) i rejestracja ogólna. W obrębie tych pomieszczeń znajduje się obszerna poczekalnia, pomieszczenie wspólne dla pielęgniarek poz i położnej poz, pomieszczenie socjalne dla personelu, 2 WC (odrębne dla pacjentów i personelu medycznego) oraz pomieszczenia magazynowosanitarne. 11. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach. Do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zadeklarowanych jest 3933 osoby, w tym: 680 osób w wieku od 0 do 18 r. ż. Pielęgniarki poz obejmują opieką 3677 osób, które złożyły do nich deklaracje wyboru, a położna poz obejmuje opieką 2498 osób. Pielęgniarka szkolna pełni opiekę nad 850 uczniami uczęszczającymi do 3 szkół podstawowych, 1 gimnazjum i 2 szkół ponadgimnazjalnych. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przyjmują pacjentów od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00 według ustalonych harmonogramów. Wizyty domowe realizowane są w wyznaczonych godzinach. Rejestracja pacjentów odbywa się na podstawie zgłoszenia: osobistego, telefonicznego, za pośrednictwem osoby trzeciej lub poprzez e-mail od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00. Gabinet diagnostycznozabiegowy czynny jest w godzinach pracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Szczepienia ochronne wykonywane są w poniedziałki, wtorki, czwartki i piątki od 12.00 do 14.00 i w środy od 12.00 do 17.00. Materiał do badań analitycznych pobierany jest w poniedziałki, środy i piątki od 8.00 do 10.00. Pielęgniarki środowiskowo-rodzinne sprawują kompleksową opiekę pielęgniarską nad zadeklarowanymi pacjentami według ustalonych harmonogramów, od poniedziałku do piątku pomiędzy godziną 8.00 a 18.00, podejmując działania z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych, diagnostycznych, promocji zdrowia i profilaktyki. W ramach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pielęgniarki współpracują m. in. z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, na zlecenia którego wykonują świadczenia zdrowotne oraz położną środowiskowo-rodzinną. Położna środowiskowo-rodzinna sprawuje opiekę nad kobietą ciężarną, położnicą, noworodkiem i niemowlęciem do ukończenia drugiego miesiąca życia w środowisku w poniedziałki, wtorki, środy i piątki od 8.00 do 10.30, a w gabinecie od 10.30 do 12.00. Pielęgniarka szkolna pracuje od poniedziałku do piątku zgodnie z opracowanym harmonogramem pracy w godzinach od 8.00 do 15.30. Pielęgniarki poz, położna poz i pielęgniarka szkolna dzielą swój czas pracy w gabinecie, środowisku i inne komórki organizacyjne Przedsiębiorstwa. Kontrolowane komórki organizacyjne czynne są zgodnie z harmonogramami pracy, stanowiącymi Załącznik Nr 1 do listy kontrolnej. 12. W takcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że poradnie/gabinety, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Wykaz wyposażenia stanowi Załącznik nr 4, 4a, 4b i 4c do Listy kontrolnej. 3
13. Dokumentacja medyczna indywidualna i zbiorcza zabezpieczona przed dostępem osób nieupoważnionych prowadzona jest w wersji papierowej z wybranych komórek organizacyjnych skontrolowano: a) w Poradni medycyny rodzinnej zbiorczą dokumentację medyczną prowadzoną w postaci: Księgi przyjęć i Księgi zabiegów. Księga przyjęć zawierała: nr kolejny wpisu, datę zgłoszenia się pacjenta, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, adres zamieszkania pacjenta, oznaczenie osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego, imię i nazwisko osoby dokonującej wpisu. Księga zabiegów zawierała: numer kolejny pacjenta, datę wykonania zabiegu, imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta, oznaczenie lekarza zlecającego zabieg, adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu oraz oznaczenie osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg. Ponadto przedstawiono Księgę ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci. Kontroli poddano łącznie 20 historii zdrowia i choroby osób dorosłych i dzieci oraz 10 kart uodpornienia. Historie zawierały dane identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia i problemów zdrowotnych pacjenta, porad ambulatoryjnych i wizyt patronażowych, wyniki badań i karty leczenia szpitalnego, w kartach uodpornienia znajdowały się wpisy wykonanych szczepień ochronnych, b) w Gabinecie pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej prowadzoną dokumentację zbiorczą w postaci: Książek pracy terenowej pielęgniarek i dokumentację indywidualną prowadzoną w postaci: Kart wizyt patronażowych, Kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej i Kart wywiadu środowiskoworodzinnego. Książki pracy terenowej pielęgniarek zawierały: numer kolejny pacjenta i jego dane identyfikujące, oznaczenie pielęgniarki udzielającej świadczeń zdrowotnych, a także adnotacje o udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Wizyty patronażowe u dzieci w wieku rozwojowym (3-4 miesiąc życia, 9 miesiąc życia) wpisywane są do Kart wizyt patronażowych sprawdzono 5 kart, c) w Gabinecie położnej podstawowej opieki zdrowotnej prowadzoną dokumentację zbiorczą i indywidualną w postaci: Dziennika położnej cz. I i cz. III, Karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną oraz Karty wizyt patronażowych obejmujące wpisy z wykonanych wizyt patronażowych u położnic, noworodków i niemowląt sprawdzono po 5 kart, d) w Gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej zbiorczą dokumentację medyczną prowadzoną w postaci: Dziennika pracy środowiskowej pielęgniarki szkolnej i List klasowych oraz dokumentację indywidualną prowadzoną w postaci Kart zdrowia ucznia. Ponadto przedstawiono Rejestr wydanej dokumentacji medycznej i Rejestr przyjętej dokumentacji medycznej. Listy klasowe założone są oddzielnie dla każdej szkoły i klasy. Skontrolowano 30 Kart zdrowia uczniów klas III (szkoły podstawowej), które zawierały wszystkie wymagane wpisy. Skontrolowana ww. dokumentacja medyczna opatrzona była identyfikatorami komórek organizacyjnych Przedsiębiorstwa oraz identyfikatorami personelu medycznego udzielającego świadczeń zdrowotnych zgodnymi ze stanem prawnym. Dokumentacja medyczna zabezpieczona jest przed dostępem osób nieupoważnionych. 14. W okresie objętym kontrolą do Podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 15. Do wiadomości publicznej w miejscach ogólnodostępnych (tablice informacyjne i wywieszki na drzwiach lub obok pomieszczeń) podane są m. in. informacje o: zakresie i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych, możliwości złożenia skargi lub wniosku oraz Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i cennik świadczeń zdrowotnych udzielanych w Przedsiębiorstwie. 4
[065/200065/POZ/05 16. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). 17. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna podpisana przez Kierownika Przedsiębiorstwa stanowi załącznik do protokołu. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. W Książce kontroli z datą 21 kwietnia 2015 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do ustaleń zawartych w protokole nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia*. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika Przedsiębiorstwa Podpisy osób kontrolujących PREZES Starszy Inspektor (-) Maria Płachytka-Mucha (-) Barbara Gąsior Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Starszy Inspektor (-) Elżbieta Bielaszka NZOZ MEDYK Sp. z o.o. ul. Rynek 1, 32-820 Szczurowa tel./fax: 14 671 47 77 Regon 122598744-00024 NIP 869-198-11-27 W-12-000000007041-01 Tarnów, dnia 4 maja 2015 r. *niepotrzebne skreślić 5