1 prof. dr hab. Mikołaj Majkowicz Gdańsk, dn. 6.04.2017 r. Specjalista psychologii klinicznej Kierownik studiów podyplomowych w GUMed Psychoonkologia Kliniczna. Emerytowany kierownik Zakładu Badań nad Jakością Życia i Katedry Psychologii w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym. Ocena pracy doktorskiej Pana mgr Tomasza Drożdża Pt. Temperamentalne i poznawczo afektywne uwarunkowania jakości życia u kobiet z rakiem piersi we wczesnym etapie choroby. Promotor pracy: prof. med. dr hab. Józef Krzysztof Gierowski Promotor pomocniczy: dr n. hum. Ewa Wojtyna Wysoka Rado! Od kilku ostatnich dziesięcioleci ocena jakości życia jest ważną miarą efektywności leczenia chorób przewlekłych w szczególności chorób nowotworowych. Pomiar jakości życia w chorobie nowotworowej należy, obok czasu przeżycia, do głównych zmiennych zależnych w bardzo wielu pracach badawczych. Choroba nowotworowa a także jej leczenie są czynnikami, które maja duży wpływ na sytuację fizyczną, psychiczną, społeczną i duchową chorego. Pytania więc o to, jakie czynniki w sytuacji chorych tej grupy są dla jakości życia obciążające, a jakie stanowią zasoby pomagające radzić sobie z chorobą są wciąż aktualne i ważne. Znajomość bowiem uwarunkowań jakości życia tych chorych pozwala na bardziej efektywne leczenie i opiekę na nimi. W tym kontekście podjęcie tej problematyki jest ważne z punktu widzenia zarówno klinicznego jak i psychospołecznego. Przedstawiona do recenzji praca obejmuje łącznie 143 strony i zawiera streszczenie w języku polskim i angielskim, spis skrótów, sześć rozdziałów wliczając wnioski jako rozdział, piśmiennictwo, spis tabel, spis rycin, oraz aneks wraz z książeczkę testową. Układ pracy i rozkład treści jest typowy dla tego rodzaju prac i nie budzi żadnych zastrzeżeń. Ułatwieniem lektury pracy jest wykaz skrótów stosowanych w tekście. Pod względem edytorskim pracę oceniam bardzo wysoko, jako starannie przygotowaną, zawierającą wszystkie elementy potrzebne do rozumienia prezentowanej problematyki. Spisy tabel i rycin znacznie ułatwiają poruszanie się po tekście. W moim przekonaniu Doktorant wykazał dojrzałość naukowca
2 zwracając uwagę na ograniczenia badania, które są jednocześnie pewnym otwarciem na dalsze projekty badawcze. Autor dokumentuje treść pracy licznymi publikacjami polsko i obcojęzycznymi. Publikacje zamieszczone w spisie piśmiennictwa są stosunkowe nowe i obejmują dość szeroki zakres. Z piśmiennictwa polskiego pominięto jednak niektórych ważnych Autorów zajmujących się jakością życia w chorobach nowotworowych, a którzy wnieśli w tej dziedzinie istotne i oryginalne treści, mam tutaj na myśli prof. dr hab. Krystynę de Walden Gałuszko, pominięto także szerokie i interesujące badania podłużne kobiet cierpiących na raka piersi pana dr hab. Pawła Izdebskiego The role of personality and temperamental factors in breast cancer: A 5-year prospective examination. Pol. Psychol. Bull. 2007: 38 (4) s.198-205, tab., bibliogr. s. 204-205. Zwłaszcza, że sam Doktorant zwracał uwagę na potrzebę prowadzenia badań prospektywnych. Również w części teoretycznej, a także w spisie piśmiennictwa nie wymieniono niezwykle ważnej dla badań jakości życia, powstałej już w 1980 roku Grupy Badania Jakości Życia przy Europejskiej Organizacji Badania i Leczenia Raka (EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer) opracowującej teoretyczne przesłanki badań a także praktyczne propozycje badań jakości życia w chorobach nowotworowych. Propozycje te przedstawiono w postaci adaptacji narzędzi ogólnych oceny jakości życia dla osób cierpiących na choroby nowotworowe oraz modułów do badania jakości życia chorych na różne postaci raka. W strukturze tematyki zawartej w podanej bibliografii jest nieco zachwiana proporcja, np. stosunkowo dużo pozycji poświęconej stresowi lub psychologicznym mechanizmom funkcjonowania człowieka w oderwaniu jednak od pozycji obejmujących te zagadnienia w kontekście chorób nowotworowych. Pewnym usprawiedliwieniem może być fakt, że osoby badane nie są i nie były leczone z powodu choroby nowotworowej. Wiadomo, że skutki leczenia (często leczenia agresywnego) mają wpływ na jakość życia wobec czego, z całą pewnością, jakość życia należałoby oceniać specyficznymi dla choroby nowotworowej metodami. Pominięto więc liczne badania uwzględniające ten czynnik. Należy jednak uznać, że w części teoretycznej Doktorant w sposób przejrzysty opisuje ogólne właściwości i mechanizmy psychologiczne człowieka występujące w trudnej sytuacji, w tym przypadku choroby. Dotyczy to zwłaszcza omówienia pojęć występujących w tytule i problematyce pracy takich jak temperament, stres i radzenie sobie z nim, obraz własnej choroby i jej akceptacja. Ważnym jest w tej części pracy odwołanie się do modelu Leventhal a.
3 Cała część teoretyczna jest napisana zwartym, syntetycznym językiem a jednocześnie zrozumiałym także dla Czytelnika nie będącego psychologiem, jednak bez stosowania zbytnich uproszczeń i uogólnień. W spisie piśmiennictwa zauważyłem drobny błąd w skrócie imienia autora; w piśmiennictwie jest Stanton A.I. a powinno być Stanton A.L. Tzw. część empiryczna pracy jest logicznie uporządkowana. Na początku przedstawione zostały założenia i cele pracy. Jako podstawowy cel przeprowadzonych badań Autor przyjmuje ocenę jakości życia i jej uwarunkowań we wczesnym etapie choroby nowotworowej. Ponadto określono też cele szczegółowe, które odnosiły się do badania zależności pomiędzy czynnikami temperamentalnymi, poznawczo afektywnymi a jakością życia. Celem pracy była także identyfikacja istotnych predyktorów akceptacji i jakości życia, a także określenie profilu cech psychologicznych, predysponujących do wysokiej i niskiej jakości życia we wczesnej fazie choroby nowotworowej. Badaniami objęto 136 kobiet po diagnozie raka ale przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia. Przy lekturze ocenianej pracy nasuwa się też i taka refleksja, jeżeli badaniem objęto kobiety, u których rozpoznano raka piersi ale przed rozpoczęciem jakiegokolwiek leczenia (str. 57) to musi bardzo martwić liczba kobiet u których rozpoczęto leczenie dopiero po miesiącu (n=56) a zwłaszcza liczba kobiet u których rozpoczęto leczenie dopiero po 2 miesiącach (n=22). Biorąc pod uwagę zależność skuteczności leczenia (czas przeżycia, wyleczalność) od szybkiego rozpoczęcia leczenia, to taka sytuacja musi martwić. Wprawdzie ten fakt nie ma wpływu na ocenę prezentowanej pracy, to jest bowiem fakt, który w żaden sposób nie zależy od Doktoranta, ale skłania do refleksji nad organizacją leczenia. W dalszej części, zgodnie z postawionymi celami i pytaniami badawczymi, przedstawiono wybrane metody badawcze. Narzędzia badawcze zostały opisane w tekście pracy a także przedstawione w załącznikach. Na wyróżnienie zasługuje też sposób przedstawienia zoperacjonalizowych zmiennych badawczych (tabela 1), gdzie określono charakter każdej zmiennej, ich wskaźniki wraz ze skrótem nazwy wskaźnika a także użyte narzędzie badawcze. Zastosowane narzędzia są w zasadzie adekwatne do postawionych celów i pytań badawczych - dzięki zaproponowanym narzędziom można w poprawny sposób odpowiedzieć na postawione pytania. Jedynie nieco dyskusyjnym jest zastosowanie do oceny jakości życia kwestionariusz SF-36. Zdaniem recenzenta jednak lepszym rozwiązaniem
4 byłoby zastosowanie modułowego sposobu oceny jakości życia zaproponowanego przez EORTC. Pragnę jednak podkreślić, że zastosowanie przez Doktoranta techniki badawczej SF- 36 nie jest merytorycznym błędem narzędzie to bowiem pozwala również na wieloaspektową ocenę jakości życia i w badaniach nad jakością życia pacjentów z chorobą nowotworową bywa stosowane. Pozostałe metody stanowią szeroką paletę narzędzi psychologicznych odnoszących się do bardzo ważnych wymiarów psychologicznych mających znaczenie w zmaganiu się człowieka u którego rozpoznano chorobę nowotworową. Podczas przygotowania pracy do publikacji proponuję bardziej precyzyjne różnicowanie pojęć trafność i rzetelność. W 6 i 7 wierszu od dołu na stronie 51 zostało napisane Współczynniki rzetelności alfa Cronbacha dla wszystkich skal narzędzia są wyższe niż 0,75, co świadczy o jego zadawalającej trafności i rzetelności. Otóż alfa Cronbacha pozwala oszacować rzetelność a nie trafność. Rozdział 4 dotyczy wyników badań Autora. Doktorant najpierw dokonuje charakterystyki socjodemograficznej a także klinicznej badanych osób. W dalszej części Autor przedstawił wyniki badanych zmiennych z uwzględnieniem czasu jaki minął od postawienia diagnozy. Treści w tabelach są wystarczające dla rozumienia przedstawianego zagadnienia, nie ma tutaj nadmiernej i niepotrzebnej szczegółowości, ale też te dane nie są nadmiernie uproszczone. Tabele dobrze skonstruowane, czytelne. Ułatwieniem dla czytelnika są opisy zmiennych pod tabelami. W rozdziale 4.3.1. Autor przedstawił zależności pomiędzy temperamentem i czynnikami poznawczo afektywnymi a jakością życia badanych kobiet. W dalszej części pracy przedstawiono zależności pomiędzy, z jednej strony czynnikami poznawczymi i akceptacją choroby z drugiej zaś jakością życia. Następnie zostały przedstawione związki zachodzące pomiędzy czynnikami afektywnymi i stresem a jakością życia. W tej części pracy dokonano też analizy zależności pomiędzy zmiennymi pierwotnie przyjętymi jako zmienne wyjaśniające, mianowicie temperamentem a wybranymi czynnikami poznawczo afektywnymi. Analizy dokonano za pomocą technik korelacyjnych. Doktorant oprócz prostych analiz porównania średnich lub prostych korelacji stosuje do analizy uzyskanych danych bardziej złożone wielozmiennowe analizy statystyczne takie jak regresja wielokrotna, która wykazała m. in., że akceptacja choroby zależy od jej postrzegania. Wykazano także większą zależność pomiędzy poziomem jakości życia a funkcjonowaniem psychicznym (46% wyjaśnionej wariancji) niż pomiędzy poziomem jakości życia a funkcjonowaniem fizycznym (27% wyjaśnionej wariancji).
5 Dużą wartość merytoryczną praca zyskała poprzez analizę mediacyjnej roli czynników poznawczo afektywnych w relacjach pomiędzy temperamentem a jakością życia. Ponadto dobrą ilustracją roli zmiennych wyjaśniających w tym temperamentu dla jakości życia jest utworzenie profilu psychologicznego kobiet o różnym poziomie oceny jakości życia powstałego w oparciu o dane uzyskane na podstawie analizy skupień. W mojej ocenie na wyróżnienie zasługuje rozdział Interpretacja wyników. Treść tego rozdziału jest bardzo dobrze uporządkowana. Analiza wyników, ich uogólnienie i wyjaśnianie a także dyskusja jest wnikliwa i pogłębiona. W interpretacji wyników badań i ich omówieniu Doktorant wykazał dużą dojrzałość i ostrożność. Warte podkreślenia są wyniki, które wskazują na rolę nastawień (postaw) w szczególności poznawczej reprezentacji dolegliwości na kształtowanie jakości życia, poprzez wpływ na czynniki afektywne. Wyniki te zostają także potwierdzone poprzez rejestrowaną skuteczność terapii poznawczo behawioralnej np. Racjonalnej Terapii Zachowania w psychoterapii osób z chorobami nowotworowymi. Ponadto została napisana, jak zresztą cała praca, w dobrym stylu. Mimo poruszanych trudnych problemów człowieka poważnie chorego, pracę czyta się z przyjemnością wynikającą z jasności przekazu, logiki uporządkowania treści, i już wspomnianego ładnego stylu. We wnioskach Doktorant odpowiada w sposób dość szczegółowy na wszystkie postawione pytania badawcze. Ze względu no bardzo dobre omówienie wyników(rozdział: Interpretacja wyników) wnioski mogłyby być przedstawione w sposób bardziej ogólny. W badaniach tego typu jak te, które zostały zaprezentowane w recenzowanej pracy bardzo ważna jest rzetelność danych uzyskanych od pierwotnych źródeł informacji tzn. od pacjentów, a te zależne są od stosunku do badań oraz motywacji badanych. Stąd też cenną sprawą w podejściu do badań przez Doktoranta jest to, że już w pisemnej informacji dla pacjenta zostały zaproponowane pewne korzyści dla osoby badanej. Po pierwsze, że pacjenci biorący udział w badaniach mogą uzyskać informacje wynikające z analizy wypełnionych testów a także, co ważniejsze i rzadsze, propozycje udziału w bezpłatnych warsztatach samopomocy emocjonalnej w oparciu o Racjonalną Terapię Zachowania. Są to czynniki zachęcające do rzetelnego wypełnienia testów a także jest to niewątpliwie wyraz podmiotowego, humanistycznego traktowania osób badanych przez Doktoranta. W podsumowaniu mojej oceny pragnę stwierdzić, że mimo pewnych niedociągnięć w pracy wykazanych w recenzji, pracę oceniam bardzo wysoko. Pan mgr Tomasz Drożdż w swojej pracy na stopień doktora wykazał, że posiada dużą ogólną wiedzę
6 teoretyczną tematu, którego się podjął i uczynił przedmiotem rozprawy doktorskiej. Doktorant umie dostrzec aktualne i bardzo ważne klinicznie i społecznie problemy badawcze. Doktorant umie także zoperacjonalizować zmienne, oceniać ich wartość analizować dane. To wszystko pozwala stwierdzić, że mgr Tomasz Drożdż posiada umiejętności samodzielnego prowadzenia pracy naukowej. Szanowna Pani Dziekan, Szanowny Panie Dziekanie, Wysoka Rado, w moim przekonaniu przedstawiona do recenzji rozprawa na stopień doktora nauk medycznych pt: : TEMPERAMENTALNE I POZNAWCZO AFEKTYWNE UWARUNKOWANIA JAKOŚCI ŻYCIA U KOBIET Z RAKIEM PIERSI WE WCZESNYM ETAPIE CHOROBY odpowiada warunkom określonym w ustawie o tytule naukowym i stopniach naukowych, w związku z czym z przyjemnością przedstawiam Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, wniosek o dopuszczenie Pana mgr Tomasza Drożdża do dalszych etapów przewodu doktorskiego. prof. dr hab. Mikołaj Majkowicz