dr hab. Marek Motyka, prof. UEK Katedra Psychologii i Dydaktyki Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie

Transkrypt

1 1 dr hab. Marek Motyka, prof. UEK Katedra Psychologii i Dydaktyki Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie Recenzja rozprawy doktorskiej mgr Kingi Gryglickiej pt. Gotowość chorych na raka płuca do zaakceptowania ograniczeń czynnościowych po leczeniu operacyjnym Nauki medyczne z racji złożonego przedmiotu badań z natury rzeczy uwikłane są w temat interdyscyplinarności. Szczególnie obiecujące perspektywy rysują się, moim zdaniem, w dojrzałym mariażu medycyny z psychologią, stąd z dużą radością podjąłem się recenzowania pracy doktorskiej, której tytuł zapowiada właśnie taką sytuację. Praca stanowi bowiem nie tylko ambitną próbę związania psychologii z medycyną, ale także przyczynek do rozwiązania jednego z poważnych problemów współczesnej praktyki medycznej. Jest nim problem nieprzestrzegania zaleceń lekarskich dotyczący wysokiego odsetka pacjentów, co obniża zdecydowanie skuteczność leczenia, przyczynia się do powstawania powikłań i corocznie pochłania miliardy liczone w walutach różnych krajów. Poznanie uwarunkowań gotowości pacjentów do akceptowania ograniczeń czynnościowych po leczeniu operacyjnym stanowi jeden z ważnych elementów odzyskania kontroli nad tym ważnym problemem. Charakteryzując pracę od strony formalnej należy stwierdzić, że dysertacja mgr Kingi Gryglickiej liczy łącznie 143 strony, wraz ze spisem treści, wykazem stosowanych skrótów (niezwykle przydatnym przy lekturze opracowania), bibliografią, spisem tabel, spisem rycin oraz streszczeniem w języku polskim i angielskim. Należy tu zauważyć, że odstępy wierszy to odstęp 1,15, co sprawia, że w standardowym układzie praca byłaby znacznie bardziej obszerna. Dysertacja rozpoczyna się wykazem stosowanych skrótów i obejmuje 7 rozdziałów zatytułowanych kolejno: wstęp, leczenie raka płuca w Polsce i na świecie teraźniejszość i przyszłość, psychologiczne aspekty choroby, cel pracy i problemy badawcze, materiał i metoda, wyniki badań własnych, gotowość ankietowanych do zaakceptowania zmian w życiu po zabiegu chirurgicznym oraz dyskusja. Kolejne fragmenty pracy to: wnioski, podsumowanie, bibliografia, spis tabel, spis rycin oraz streszczenie. Część teoretyczna pracy składa się z trzech rozdziałów liczących 27 stron, natomiast część badawcza liczy 82 strony i obejmuje trzy rozdziały, w tym dwa dotyczące metodologii i jeden

2 2 dotyczący prezentacji wyników. Metodologii dotyczy rozdział zatytułowany Cel pracy i problemy badawcze oraz rozdział zatytułowany Materiał i metoda. Kolejny rozdział pt. Wyniki badań własnych podzielony został na dziesięć podrozdziałów. Pracę kończy rozdział zatytułowany Dyskusja liczący osiem i pół strony, po której pojawiają się Wnioski i Posumowanie, a następnie Bibliografia, Spis tabel Spis rycin oraz Streszczenie. Konstrukcja i układ pracy w ogólnym ujęciu są logiczne i klarowne. Składają się z części przedstawiającej podjęty temat w świetle piśmiennictwa (rozdziały od 1 do 3), części metodologicznej (rozdziały 4 i 5) oraz części poświęconej wynikom (rozdziały 6, 7, 8 i 9). Rozpatrując kolejne fragmenty pracy od strony formalnej, wydaje się, że lepiej byłoby połączyć rozdziały 8 i 9 tytułując je łącznie Podsumowanie i wnioski. Pozwoliłoby to, między innymi, uniknąć rozdziałów liczących zaledwie jedną stronę. Ta drobna uwaga nie zmienia faktu, że całościowy układ pracy (część teoretyczna i empiryczna), podobnie jak dobór i znajomość piśmiennictwa przedmiotu, umiejętność poprawnego posługiwania się narzędziami badawczymi i metodami statystycznymi analizowania danych oraz umiejętność pogłębionego interpretowania uzyskanych wyników, świadczą o zdecydowanie dobrym przygotowaniu merytorycznym Autorki do podjęcia omawianego tematu. Przystępując do szczegółowej oceny recenzowanej pracy można stwierdzić, że rozdział pierwszy zatytułowany Wstęp zawiera medyczną charakterystykę choroby jaką jest rak płuc, w tym między innymi jej objawy i rozpoznanie, klasyfikację, epidemiologię, pochodzenie oraz postępowanie terapeutyczne. Charakterystyka ta została przeprowadzona w sposób merytorycznie wysoce kompetentny, wskazujący na bardzo dobrą znajomość medycznych aspektów raka płuc, a także dobrą znajomość nie tylko psychologicznej ale i medycznej literatury przedmiotu, co jest niezwykle istotne dla adekwatnego przedstawienia ważnych elementów sytuacji psychologicznej pacjentów dotkniętych tą chorobą. Należy podkreślić, że Autorka opisując medyczne aspekty raka płuc, nie zapomniała wspomnieć także o psychologicznych aspektach tej schoroby, poruszając temat przedoperacyjnej edukacji chorych i ich rodzin oraz rolę komunikacji terapeutycznej i wsparcia psychicznego (str. 12, 15, ). Rozdział drugi zatytułowany Leczenie raka Płuca w Polsce i na świecie teraźniejszość i przyszłość zawiera aktualne informacje dotyczące postępów jego diagnostyki i terapii oraz zarysowuje sytuację istniejącą w tym zakresie w Polsce, akcentując słusznie znaczenie wielospecjalistycznej współpracy dla uzyskania dobrych efektów w zakresie skutecznego zwalczania tej groźnej choroby.

3 3 Rozdział trzeci, zatytułowany Psychologiczne aspekty choroby zawiera przegląd aktualnej literatury przedmiotu, polskiej i zagranicznej, dostarczając zwięzłego omówienia najważniejszych zagadnień dotyczących psychologicznej problematyki raka płuc oraz metod stosowanych w jej leczeniu. Kolejne, logicznie uporządkowane podrozdziały tego najistotniejszego, z punktu widzenia tematu rozprawy, fragmentu pracy noszą tytuły: Psychologiczna sytuacja osoby chorej, Zachowania wobec swojej choroby pojęcie zasobów w psychologii zdrowia, Rak płuca jako jeden z nowotworów najbardziej obciążających psychicznie, Psychologiczne reakcje na objawy somatyczne w przebiegu raka płuca, Psychologiczne następstwa onkologicznego leczenia raka płuca, Badania nad akceptacją i optymizmem u osób chorych na raka. Omawiając kolejne tematy sygnalizowane w wyżej wymienionych podrozdziałach mgr Kinga Gryglicka wykazuje się bardzo dobrą znajomością omawianych zagadnień oraz literatury jaka ich dotyczy, a co więcej umiejętnością ich jasnej i poprawnej merytorycznie prezentacji, przy jednoczesnym, umiejętnym akcentowaniu własnego stanowiska w istotnych kwestiach. W podrozdziale, zatytułowanym Psychologiczne aspekty choroby Autorka akcentuje złożoność tej sytuacji wymagającej uwzględnienia nie tylko biologicznego i psychologicznego aspektu, ale także potrzebę uwzględnienia jej aspektu społecznego i duchowego. W podrozdziale Zachowania wobec swojej choroby pojęcie zasobów w psychologii zdrowia, budując złożony obraz tych zachowań z jakimi można się spotkać zarówno w teorii jaki i praktyce klinicznej, Autorka słusznie podkreśla znaczenie konieczności dostosowania podejmowanych działań psychologicznych do indywidualnego stylu radzenia sobie ze stresem wypracowanego dotąd przez pacjenta w toku jego dotychczasowego życia i zgromadzonych dotąd doświadczeń. Podrozdział Rak płuca jako jeden z nowotworów najbardziej obciążających psychicznie, dostarcza skrótowego opisu istotnych stresorów stanowiących poważne obciążenie psychiczne pacjentów z tym rozpoznaniem. Jednocześnie wskazuje na ważne cele psychologicznej pomocy jakiej potrzebują pacjenci. Wprawdzie brakuje bliższej charakterystyki takiego postępowania, to trzeba przyznać, że zagadnienie to choć w omawianym kontekście bardzo istotne, wykracza nieco poza temat recenzowanej rozprawy i powyższa uwaga nie może być traktowana jako zarzut. W podrozdziale Psychologiczne reakcje na objawy somatyczne w przebiegu raka płuca znajdujemy kompetentną, zwięzłą charakterystykę najważniejszych, psychologicznych reakcji na częste objawy tej choroby takie jak ból i duszność, wraz ze zwięzłą charakterystyką oddziaływań z zakresu pomocy psychologicznej możliwej do zastosowaniu w takich

4 4 przypadkach. Warto podkreślić, że przynajmniej część z tych odziaływań może i powinna być oferowana nie tylko przez psychologa klinicznego, ale też przez lekarzy i pielęgniarki. Podrozdział pt. Psychologiczne następstwa onkologicznego leczenia raka płuca koncentruje się na stresorach nieodłącznie związanych z inwazyjnymi metodami terapii pacjentów z nowotworami. Autorka wyraźnie akcentuje w nim rolę psychologicznego przygotowania chorego do zabiegu chirurgicznego, podkreślając słusznie także rolę i zadania lekarza dotyczące tego obszaru. Wprawdzie sugestie dotyczące pożądanego sposobu postępowania lekarza wobec pacjenta są dość ogólne, to jednak jak już wcześniej zaznaczyłem, temat ten wykracza nieco poza bezpośredni zakres dysertacji. Szczególną uwagę w tym podrozdziale Autorka poświęciła psychologicznym następstwom radioterapii i chemioterapii, z którymi wiążą się specyficzne dla tych metod leczenia stresory. Ostatni podrozdział omawianego rozdziału zatytułowany Badania nad akceptacją i optymizmem u osób chorych na raka nawiązuje bezpośrednio do tytułu dysertacji i prezentowanych w niej badań własnych. Autorka wskazuje, że świadomość i akceptacja choroby oraz związanych z nią ograniczeń stanowi ważny element konstruktywnej postawy pacjenta wobec choroby, a zarazem, że jest to złożony i długotrwały proces uzależniony od wielu różnych czynników. W sposób kompetentny identyfikuje te z nich, które pozwalają na stymulowanie tego procesu w pożądanym kierunku, a zarazem pozwalają wzmacniać wewnętrzne zasoby psychiczne pacjenta stymulujące proces zdrowienia. W sumie cały omawiany rozdział, podobnie jak i całą część teoretyczną rozprawy, oceniam bardzo wysoko, choć wydaje się, że wątek znaczenia akceptacji choroby, a zwłaszcza akceptacji leczenia i związanych z nim ograniczeń, w tym rozróżnienia ograniczeń płynących z samej choroby oraz ograniczeń wynikających ze stosowanej metody leczenia, nie został wystarczająco wyeksponowany. Jest to o tyle istotne, że właśnie ten wątek roli akceptacji ograniczeń związanych z chorobą i leczeniem wydaje się najistotniejszy z punktu widzenia dobrej współpracy pomiędzy lekarzem a pacjentem, niezbędnej dla uzyskania oczekiwanych efektów leczenia. Kolejna część pracy mająca charakter badawczy rozpoczyna się rozdziałem nr 4 zatytułowanym Cel pracy i problemy badawcze, po którym następuje rozdział nr 5 zatytułowany Materiał i metoda. Przystępując do szczegółowego omówienia tej części należy stwierdzić, że zamieszczony w rozdziale 4 (str. 35) opis szczegółowych problemów badawczych budzi pewne zastrzeżenia, jeśli chodzi o ostateczną precyzję i klarowność. Osiem z nich zostało poprawnie sformułowanych, lecz w tekście znajdującym się poniżej ich listy pojawiają się sugestie

5 5 kolejnych problemów, tym razem formułowanych w sposób pośredni. Drobniejsze wątpliwości natury formalnej budzi też ich kolejność, albowiem problemy nr 6 i nr 7 odnoszące się do prostej oceny branych pod uwagę zmiennych psychologicznych powinny poprzedzać problemy oznaczone tu jako nr 4 i nr 5, które dotyczą już oceny powiązań występujących pomiędzy tymi zmiennymi. Praca zyskałaby na wyraźnym i jednoznacznym wyszczególnieniu pełnej listy sformułowanych precyzyjnie problemów (czyli pytań badawczych) stanowiących podstawę prowadzonych badań a następnie prezentowaniu uzyskanych wyników, w ścisłym porządku odpowiadającym w pełni logicznej kolejności z jaką prezentowane były wcześniej problemy badawcze. Tymczasem jeden z problemów badawczych został sformułowany w sposób nie dość precyzyjny, cyt.: próba określenia czy funkcjonowanie chorych rozpatrywane w zakresie samodzielności w życiu codziennym i radzenia sobie w trudnych sytuacjach wpływają na akceptację choroby nowotworowej (str. 35), a w tekście poniżej listy problemów badawczych, które stanowią podstawę przeprowadzonych badań, pojawia się ponadto uwaga, że analiza wyników pozwala także na odpowiedź na inne pytania czyli jak można rozumieć problemy badawcze, które nie zostały w sposób konkretny podane przez Autorkę. Wskazuje ona jedynie na to z czym te problemy się wiążą, a więc jak wymieniono w tekście: z pewnymi uwarunkowaniami społecznymi badanych (zamieszkanie, wykształcenie, zatrudnienie, rodzina, wiek, płeć) (str 35, wiersze 6 i 7 od dołu). Należy też zauważyć, że problem określony w pracy jako główny problem badawczy (str 35, pierwsze cztery wiersze od góry) odpowiada bardziej celowi badań. W omawianym rozdziale Autorka nie wyróżniła też zmiennych niezależnych i zmiennych zależnych, co również jawi się jako pewna słabość omawianego fragmentu pracy. Być może identyfikacja i refleksja nad uwzględnionymi w badaniu i analizie wyników zmiennymi pomogłaby w bardziej zdyscyplinowanym i precyzyjnym stosowaniu określeń używanych w omawianym fragmencie pracy. Metoda i narzędzia badawcze opisane w rozdziale piątym, zostały dobrane trafnie i poprawnie opisane, choć nieco brakuje aneksu zawierającego te narzędzia, co pozwoliłoby na bezpośrednie zapoznanie czytelnika z opisanymi skrótowo w rozdziale piątym narzędziami wykorzystanymi w badaniach, a zwłaszcza z autorską metodą kwestionariusza oceniającego gotowość do akceptowania ograniczeń czynnościowych po leczeniu operacyjnym. Jest to o tyle istotne, że właśnie to narzędzie stanowiło podstawę najważniejszych danych branych pod uwagę w analizie, a przecież nawet sposób sformułowań użytych w instrukcji może mieć istotne

6 6 znaczenie dla prawidłowej interpretacji otrzymanych wyników. Rozdział piąty kończy omówienie zasad statystycznego opracowania danych uzyskanych w badaniu. Rozdział szósty poświęcony jest prezentacji wyników przeprowadzonych badań własnych. Omówienie wyników, po części poświęconej charakterystyce grupy badanej, rozpoczyna prezentacja informacji dotyczących problemu badawczego sformułowanego w części metodologicznej pracy jako problem drugi, tj. od charakterystyki poziomu akceptacji swej choroby przez badanych pacjentów chorych na raka płuca (str. 45). Po wynikach dotyczących stopnia akceptacji choroby Autorka przechodzi do analizy, której celem jest poszukiwanie powiązań pomiędzy wybranymi czynnikami socjodemograficznymi a akceptacją choroby (akceptacja choroby a płeć, wiek, stan cywilny, liczba dzieci, wykształcenie, zatrudnienie, miejsce zamieszkania) włączając do tej analizy dodatkową zmienną psychologiczną jaką jest percepcja swego zdrowia ( str ). Kolejno, Autorka przechodzi do omówienia wyników uzyskanych w odniesieniu do trzeciego problemu badawczego swej pracy, tj. poziomu gotowości do akceptowania ograniczeń czynnościowych po leczeniu operacyjnym (str ). Podobnie jak w przypadku akceptacji choroby, Autorka po scharakteryzowaniu poziomu gotowości do akceptacji ograniczeń związanych z leczeniem i uwzględnieniu różnych ograniczeń, przechodzi do analizy siły powiązań pomiędzy gotowością do akceptacji ograniczeń a czynnikami socjodemograficznymi oraz percepcją swego zdrowia. Należy zaznaczyć, że ten fragment analizy, w części metodologicznej był traktowany jako część następnego, tj. czwartego problemu badawczego, a pytanie o związek z percepcją stanu zdrowia pojawiło się dopiero w problemie badawczym nr 5. Następny fragment analizy wyników prezentowany w omawianym rozdziale dotyczy czwartego problemu badawczego, czyli gotowości do akceptowania ograniczeń po leczeniu chirurgicznym w zależności od wybranych czynników psychologicznych i socjodemograficznych (str ). Ponieważ analiza powiązań z czynnikami socjodemograficznymi została zaprezentowana już wcześniej, tu pojawia się jedynie analiza dotycząca czynników psychologicznych, takich jak akceptacja choroby, optymizm i poziom lęku. W pierwszym przypadku wykazano brak zależności, lub zależności bardzo słabe, podobnie jak w przypadku optymizmu, natomiast w przypadku lęku wykazano słabe ujemne korelacje, lecz statystycznie istotne. Wskazuje to na pewien wzrost trudności w akceptowaniu ograniczeń związanych z chorobą wraz ze wzrostem poziomu lęku u pacjentów. Kolejny fragment analizy wyników dotyczy piątego problemu badawczego i poświęcony jest ocenie zależności pomiędzy oceną percepcji własnego zdrowia a badanymi czynnikami

7 7 psychologicznymi (str ). Autorka wykazała pozytywny związek pomiędzy akceptacją choroby a pozytywną oceną swego zdrowia oraz pomiędzy skłonnością do reagowania lękiem a negatywną oceną swego zdrowia. W dalszej części omawianego rozdziału (str ) pojawiają się dodatkowe, szczegółowe analizy, nie uwzględnione w liście szczegółowych problemów badawczych wymienionej w części metodologicznej, dotyczące zależności pomiędzy wynikami stosowanych testów psychologicznych a cechami socjodemograficznymi badanej grupy pacjentów. Niezbyt jasne jest dlaczego do tego fragmentu Autorka włączyła także pewne elementy analizy percepcji stanu zdrowia (str ), skoro to zagadnienie jako odpowiedź na problem badawczy nr 5, było referowane wcześniej w stosownym fragmencie analizy wyników (str )? Jeśli Autorka miała zamiar poszerzyć prezentowane wcześniej dane to powinny się one znaleźć wcześniej, właśnie na tamtych stronach. Dotyczy to również analogicznego fragmentu analizy związku pomiędzy lękiem a percepcją własnego zdrowia znajdującego się na stronach Informacje dotyczące wyników badań związanych z problemami nr 6 i nr 7 znajdują się po informacjach dotyczących omówionych zależności, choć zdaniem recenzenta powinny je raczej poprzedzać. Rozdział poświęcony wynikom kończy fragment zatytułowany Czynniki psychologiczne i socjologiczne mające najsilniejszy wpływ na gotowość pacjentów do zaakceptowania ograniczeń (str ). Przedstawia on wyniki badań będące odpowiedzią na problem badawczy nr 8. Jest to jak się wydaje, najważniejszy element wykonanych przez Autorkę analiz mający wyłonić te czynniki, które należy szczególnie brać pod uwagę pracując nad akceptacją przez pacjenta ograniczeń wynikających w sposób nieunikniony z jego choroby i podjętego leczenia, a więc takich, z którymi powinien się on pogodzić. Wykorzystując w tym celu model regresji liniowej, Autorka poddała analizie wszystkie pozycje z przygotowanej przez siebie listy ograniczeń i uzyskała dane pozwalające wyłonić grupę czynników stosunkowo najsilniej powiązanych z gotowością do akceptowania przez pacjentów ograniczeń stanowiących skutek choroby oraz zastosowanego leczenia, z których najważniejszym i najczęściej pojawiającym się, niekorzystnym czynnikiem okazał się lęk odczuwany przez pacjentów. Stosunkowo niski współczynnik obrazujący odsetek zmienności akceptacji ograniczeń pod wpływem działania uwzględnionych w badaniu zmiennych niezależnych, nie przekroczył w żadnym przypadku 40%. Wskazuje to z jednej strony, że badaniem, być może, nie udało się objąć wszystkich, najważniejszych czynników odpowiadających za ową akceptację, a z drugiej, że jest ona prawdopodobnie efektem złożonego współoddziaływania bardzo wielu czynników

8 8 i trudno tu oczekiwać prostych i jednoznacznych zależności. Mimo to uzyskane przez Autorkę dane stanowią istotny przyczynek do poszerzenia wiedzy w tym ważnym, a dotąd stosunkowo słabo eksplorowanym obszarze. Pracę kończy rozdział 7, zatytułowany Dyskusja (str ). Omawiając otrzymane wyniki Autorka podkreśla znaczenie jakie ma akceptacja przez pacjenta faktu zachorowania i płynąca stąd gotowość do wczesnego podjęcia leczenia. Dojrzała akceptacja swego stanu umożliwia konstruktywną konfrontację z realnością choroby, stosowanych metod leczenia i koniecznych wyrzeczeń, umożliwiając co bardzo istotne konstruktywną współpracę z zespołem leczącym, a tym samym uzyskanie lepszych efektów leczenia. Rozwinięcia tej myśli brakuje nieco zarówno we wstępie jak i w dyskusji. Znaczna część omawianego rozdziału referuje obraz sytuacji psychologicznej w jakiej znajdują się pacjenci, u których stwierdzono raka płuc, w dużym stopniu w nawiązując do własnych doświadczeń i przemyśleń Autorki, a częściowo także do literatury i wyników przeprowadzonych badań własnych. Dużo jest tu uwag słusznych i pogłębiających obraz sytuacji psychologicznej pacjenta z rakiem płuc oraz naświetlających problem relacji lekarz pacjent. Niektóre (choć nieliczne w stosunku do całości referowanego materiału) informacje nawiązujące do wyników badań, wydają się niejasne. Niezbyt jasne jest np. dlaczego Autorka w dyskusji podaje (str. 118), że analiza wyników wskazuje iż skłonność do optymizmu łączy się ze zgodą na dalsze leczenie (jak można się domyślać operacyjne), choć dane na ten temat nie pojawiły się w sposób wyraźny w rozdziale poświęconym wynikom badań. Niejasne jest co Autorka ma na myśli pisząc...na ogólny poziom uwarunkowań społecznych związanych z akceptacją ograniczeń narzuconych przez raka płuca wpływały różne czynniki, z których najistotniejszymi dotyczącymi uwarunkowań związanych z modelem biopsychospołecznym oraz ze świadomością choroby są wykształcenie oraz zamieszkanie skoro w wynikach odwołujących się do danych zawartych w tabeli 34 i ryc. 32, zamieszczonych na str. 65 wyraźnie stwierdzono, że gotowość pacjentów do zaakceptowania zmian w życiu nie zależy od miejsca zamieszkania. Podobne wątpliwości budzi zawarte w dyskusji stwierdzenie, że badania wskazują jednoznacznie, że gotowość do akceptowania zmian po zabiegu chirurgicznym zależy (między innymi uwaga recenzenta) od orientacji życiowej czyli konkretnie od optymizmu. Jak wynika z danych przytoczonych choćby na str. 75 i 76, korelacje między optymizmem a gotowością do akceptowania zmian w życiu u badanych pacjentów były niskie, osiągając niski poziom istotności statystycznej zaledwie w 2 przypadkach na 17 rozpatrywanych konsekwencji zabiegu.

9 9 W dyskusji Autorka w sposób stosunkowo obszerny omawia podjęty w pracy problem oraz uzyskane wyniki, odwołując się przy tym jak już wspominano, zarówno do swego, bogatego doświadczenia klinicznego, jak też do danych uzyskanych z literatury. Znajduje się tu też stosunkowo jasno sformułowany ogólny cel badań, gdy pisze: Celem badań przeprowadzonych na potrzeby niniejszej pracy była ocena gotowości chorych na raka płuca do zaakceptowania ograniczeń czynnościowych po leczeniu operacyjnym (str. 124). Rozpatrując całość recenzowanej pracy należy uznać, że wnosi ona wiele istotnych informacji dla badanego problemu akceptacji przez chorych ograniczeń pojawiających się w ich życiu z tytułu pojawienia się poważnej choroby i podjętego leczenia o inwazyjnym charakterze. Co więcej podejmuje bardzo ważny i trudny do badania temat, mający duże znaczenie, tak o charakterze teoretycznym jak i praktycznym, a zarazem jest dobrym przykładem pogłębienia tego tematu na drodze badań empirycznych. Stanowi też istotny przyczynek do rozwiązania wspomnianego na wstępie recenzji problemu jakim jest nie stosowanie się chorych do otrzymanych zaleceń medycznych. W starannym sposobie opracowania pracy, w tym także od strony edytorskiej dostrzec i dużym wysiłku włożonym w staranne przeprowadzenie dobrze zaplanowanych badań dostrzec można znaczne zaangażowanie Autorki w zaprezentowany w dysertacji temat. Tym bardziej wspomniane w recenzji, pewne niedoskonałości opracowania, nie podważają jego ogólnie wysokiej oceny. Ze względu na znaczenie tematu sugeruję publikację najważniejszych, uzyskanych w pracy wyników po usunięciu wskazanych usterek. Podsumowując całość powyżej poczynionych uwag, w tym biorąc pod uwagę zarówno bardzo dobrze opracowaną część teoretyczną pracy jak i uzyskane informacje podczas badań odnoszących się do bardzo trudnego, a zarazem ważnego tematu, stwierdzam, że rozprawa mgr Kingi Gryglickiej spełnia warunki określone ustawą o stopniach i tytułach naukowych oraz wnoszę do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu UJCM o dopuszczenie Autorki do dalszych etapów przewodu doktorskiego, wnioskując ponadto o jej wyróżnienie. Kraków, r. Marek Motyka