Jak rozmawiać z pacjentami, cierpiącymi na choroby skóry? dr n. hum Joanna Miniszewska Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut Psychologii UŁ Skóra pełni ważne funkcje, zarówno biologiczne, jak i psychologiczne. Do tych ostatnich zalicza się: odgraniczenie człowieka od otoczenia i umożliwianie kontaktu z otoczeniem, ekspresję emocji (złości, lęku, wstydu), odbieranie bodźców, funkcje estetyczną i seksualną (Czubalski, 1983; Makowska & Gmitrowicz, 2014). Skóra to największy i najbardziej widoczny narząd ciała człowieka, zaś wygląd zewnętrzny wpływa na to jak człowiek postrzega siebie, jak postrzegają go inni ludzie, tak więc pełni ona istotną rolę również w procesie socjalizacji. Jest postrzegana w kategoriach estetycznych, co może być uogólniane powodując, że człowiek jest oceniany jako atrakcyjny lub nieatrakcyjny. Jakość skóry może mieć istotne znaczenie w radzeniu sobie w społecznych sytuacjach, adaptacji do pełnionych ról społecznych, realizowaniu wymagań społecznych i zawodowych oraz osobistych potrzeb. Przykładowo, osoby chore na łuszczycę są przekonane, że są oceniane na podstawie wyglądu skóry, dlatego często unikają spotkań, które są dla nich zbyt stresujące, bądź upokarzające (Walker & Papadopoulos, 2005; Miniszewska, 2015). Jak podkreślają Walker i Papadopoulos (2005), widoczność skóry i jej zmian powoduje, że dermatozy przestają być (co nie występuje w większości schorzeń innego rodzaju) wyłącznie prywatną sprawą osób nimi dotkniętych. Chorzy skarżą się na uporczywe i nieukrywane przypatrywanie się im, często niewybredne komentarze, bądź wypytywanie o przyczyny zmian na skórze przez zupełnie obce osoby (sic!). Mając to wszystko na uwadze nie może dziwić, że dermatozy wiążą się z wieloma problemami w codziennym funkcjonowaniu oraz, że jest to dla wielu chorujących temat trudny i niezręczny do
rozmowy. Specjaliści pracujący z chorymi dermatologicznie znają zapewne niejeden przypadek osoby ukrywającej latami (skutecznie!) zmiany łuszczycowe przed rodziną, wychodzącej z domu do sklepu na tyle wcześnie rano, żeby nikogo nie spotkać, a później dopiero po zmroku, chodzącej w upalne lato w zakrywających całe ciało ubraniach. Okazuje się również, że sam kontakt z lekarzem dermatologiem może być dla wielu osób z dermatozami dużym wyzwaniem. Z jednej strony osoba chora poszukuje pomocy i kogoś, kto zrozumie problemy wynikające z choroby, z drugiej strony wstydzi się o nich mówić, w przekonaniu, że są przecież osoby cierpiące na poważniejsze choroby i lepiej funkcjonujące. Do tego może dochodzić obwinianie siebie o słabość i nie radzenie sobie tylko z własnym wyglądem. Taka postawa, utrzymująca się przez dłuższy czas, może doprowadzić do znacznego pogorszenia samopoczucia, a nawet zaburzeń typu depresyjnego. Paradoksalnie, specjalista zajmujący się swoim pacjentem, może, w dobrej wierze, pogorszyć sytuację poprzez zbyt entuzjastyczne pocieszanie chorego. Naturalnym odruchem, w obliczu różnych trudności, jest pocieszanie typu nie jest tak źle, inni mają gorzej, tego wcale tak bardzo nie widać. Jeżeli osoba chora, przestraszona swoim stanem, niepotrafiąca sobie poradzić, usłyszy taki komunikat na samym początku kontaktu to będzie on dla niej informacją, że przesadza wyolbrzymiając problem i nie powinna się więcej skarżyć. W efekcie będzie się jeszcze bardziej obwiniać. Możliwe jest też, że poczuje się niezrozumiana i uzna, że jej problem został zbagatelizowany przez lekarza. W obydwu przypadkach wsparcia nie uzyska. Co więc zrobić? Nie starać się podnieść na duchu? Starać, ale trochę później. Najpierw warto wysłuchać ze zrozumieniem i empatią oraz pokazać akceptację dla lęków i wątpliwości. Nawet, jeżeli z perspektywy lekarza są one bezpodstawne. Chory tego nie wie, a to co czuje jest prawdziwe i jest faktem. Dopiero po okazaniu zrozumienia, dopytania CZEGO chory się najbardziej obawia, CZEGO nie rozumie i CZEGO chciałby się dowiedzieć o swoim stanie, można zacząć pokazywać bardziej optymistyczne aspekty jego stanu zdrowia (w tym zaakcentowanie gotowości do niesienia mu pomocy medycznej i różnych możliwości terapii). Już pionier badań nad optymizmem, Martin Seligman (1991), pisał, że w przypadku udzielania wsparcia osobie w trudnej sytuacji należy z optymizmem
poczekać. W przeciwnym razie poczuje się ona niezrozumiana i odrzucona. Innymi słowy, najpierw wysłuchanie i okazanie zrozumienia potem optymizm. Chcąc, z jednej strony, wzbudzić zaufanie i dać poczucie bezpieczeństwa, z drugiej strony dowiedzieć się jak najwięcej o stanie zdrowia pacjenta, warto pytać również o psychospołeczne aspekty choroby. Uzyskane w ten sposób informacje mogą dać szerszy obraz problemu, pozwalający ustalić jaka jest wiedza i przekonania chorego na temat własnego stanu zdrowia, jak duża jest komponenta psychologiczna w obrazie choroby oraz jaka jest motywacja do leczenia. Jest to szczególnie istotne w sytuacji, w której istnieją przesłanki, że czynniki psychiczne mogą odgrywać znaczącą rolę w etiopatogenezie choroby. Pomocne mogą być następujące pytania (zaczerpnięte z pozycji L. Papadopoulos i R. Bor pod tytułem Psychological approaches to dermatology ): 1. Kiedy pojawił się problem i co, zdaniem pacjenta, go mogło wywołać? 2. Co, jego zdaniem, mogą oznaczać symptomy chorobowe? 3. Co chory robił do tej pory, żeby sobie z symptomami poradzić? Z jakim efektem?11 4. Kto jeszcze wie o problemie? Co o tym ta osoba/osoby sądzi/sądzą? 5. Czy chory miał jakieś medyczne problemy w przeszłości? Jak tak to jak one na niego wpłynęły? 6. Co się zadziało/zmieniło w różnych obszarach życia pacjenta od momentu pojawienia się symptomów (w relacji z bliskimi, w pracy)? 7. Czy stan zdrowia bardzo obciąża pacjenta emocjonalnie? 8. Czy już ktoś starał się mu pomóc w tym problemie (jakiś inny specjalista)? 9. Na ile chory zgadzał się z koncepcjami poprzedniego lekarza? 10. Na ile zgadza się z aktualnymi koncepcjami na temat swojego stanu zdrowia? Tak jak w innych medycznych specjalnościach, tak w dermatologii, lekarze muszą przekazywać niepomyślne wiadomości. Najczęściej dotyczą one ograniczonych możliwości leczenia choroby, wykorzystania większości opcji terapeutycznych czy rozpoznania przewlekłego stanu. Przekazywane w przemyślany sposób mogą ułatwić
zaadaptowanie się do sytuacji zdrowotnej chorego. Poniżej mieści się kilka wskazówek przydatnych w rozmowie z pacjentem: 1. Wyjaśnij, z empatią wszystkie trudności i stan chorego jednocześnie podkreślając alternatywne sposoby postępowania i to, w jaki sposób będziesz mu pomagał w przyszłości. Ważne jest, żeby chory wiedział, że nie zostanie pozostawiony sam ze swoim problemem i że może na ciebie liczyć. 2. Daj pacjentowi czas, żeby przemyślał to, co usłyszał. Być może na następnym spotkaniu będzie chciał przedyskutować różne kwestie związane ze swoją chorobą, których nie poruszył z powodu przeżywanych emocji (szoku i lęku). 3. Postaraj się poznać wszelkie zmartwienia i wątpliwości pacjenta - być może ma całkowicie błędne przekonania odnośnie swojej choroby, jej przebiegu, leczenia. Przekonania te mogą być przyczyną silnych emocji, nie zrozumienia zaleceń terapeutycznych lub niestosowania się do nich. 4. Zdaj sobie sprawę z tego, że przekonania pacjenta są kluczowe i to je trzeba przedyskutować nie staraj się sam/a z góry zakładać, jakie mogą być psychologiczne konsekwencje stanu zdrowia na pacjenta. 5. Zastanów się, co ty byś czuł, mając określone symptomy i rozpoznanie i nie posiadając wiedzy medycznej. Jaka postawa lekarza byłaby tobie pomocna? Warto pamiętać, że przewlekły stres, będący konsekwencją choroby dermatologicznej może manifestować się różnorodnymi zaburzeniami psychicznymibadania wskazują, że występowanie tych zaburzeń wśród pacjentów z dermatozami (zarówno wśród dorosłych jak i u dzieci) jest istotnie wyższe niż w populacji ogólnej około 30 60% pacjentów dermatologicznych wykazuje objawy z kręgu zaburzeń depresyjnych i lękowych, a także zaburzenia urojeniowe, czy myśli i tendencje suicydalne (m.in. Gieler, 2003; Gupta&Gupta, 2003; Makowska& Gmitrowicz, 2014; Picardi, Abeni, Melchi, Puddu &Pasquini, 2000; Picardi i in., 2004). Umiejętne postępowanie lekarza dermatologa może pozytywnie wpłynąć na samopoczucie chorego.
Piśmiennictwo: Czubalski K. (1983). Psychologiczne i psychosomatyczne aspekty chorób skóry a postępowanie lekarza dermatologa. W: M. Jarosz (red.), Psychologia lekarska,441-446. Warszawa: PZWL. MakowskaI.&Gmitrowicz A. (2014). Psychodermatologia pogranicze dermatologii, psychiatrii i psychologii. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 14 (2),100 105. Miniszewska J. (2015). Psychodermatology from the perspective of a psychologist. Health Psychology Report, 3(4), 269-280. Gieler U. (2003). Psyche and skin: What s new? Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 17, 128-130. Gupta M.A &Gupta A.K. (2003). Psychiatric and psychological co-morbidity in patients with dermatologic disorders. American Journal of Clinical Dermatology, 4, 12, 833-842. Papadopoulos L., Bor R. (1999). Psychological Approaches to Dermatology. London: The British Psychological Society. Picardi A., Abeni D., Melchi C.F., Puddu P., Pasquini P. (2000). Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. British Journal of Dermatology, 143, 983-991. Picardi A., Amerio P., Baliva G., Barbieri C., Teofolio P., Bolli S., Salvatori V., Mazzotti E., Pasquino P&Abeni D. (2004). Recognition of depressive and Anxiety Disorders in Dermatological Outpatients. Acta Dermato-Venerologica,, 84, 213-217. Walker C.&Papadopoulos L. (2005). Psychodermatology.The psychological impact of skin disorders. Cambrige: Cambrige University Press.