Dr hab. n. med. Krystyna Kozakiewicz Klinika Kardiologii III Katedry Kardiologii Wydz i a ł Lekarski w Katowicach Ś l ąsk i Uniwersytet Medyczny Recenzja pracy na s to pień doktora nauk medycznych lek. med. M i c hała Kucio pt. "Elektrostymulacja mi ęś ni szkieletowych chorych z przew l e kłą n iewyd o ln ośc i ą serca poddanych rehabilitacji kardiologicznej z uwzg l ęd ni eni em s tężeń hormonu wzrostu, insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 i interleukiny 6 w surowicy." (Promotor: Prof. dr hab. n. med. Józef Langfort) Z uwagi na starzenie s i ę współczesnyc h społeczeństw oraz p ostęp w leczeniu ostrych zesp ołów w ieńcowych i ich p ow ikłań obserwuje s i ę s ta ł y wzrost zapada lności i częstośc i wys tępowan i a niewy d olnośc i serca w populacji ogólnej. N i ewy d o ln ość serca ma charakter przew l e kł y i pos t ę pujący. Objawy pod p os t acią zmniejszania się wy d o ln ości fizycznej, du sznośc i, męcz liwośc i podczas wys iłku, a wraz z pos tę p em choroby ta k że w spoczynku, prowa d zą do ograniczenia sam o d z i e ln ości chorych z przew lekł ą niewy d o ln ośc i ą serca (PNS), co w i ąże s i ę ze znacznym obniżen i em jakości życ i a i i zo l acj ą społeczną. Jednym z elementów kompleksowego leczenia chorych z niewy d o ln ością serca jest rehabilitacja ruchowa. Odgrywa ona bardzo ważną rol ę w opiece nad pacjentami z przew lek ł ą niewy do ln ością serca (PNS). Jak waż n ą, p otw i er d zaj ą k o r zyśc i, jakie u zysk uj ą pacjenci poddani treningowi fizycznemu. Trening fizyczny ma korzyshly w pł yw na parametry hemodynamiczne (m.in. wzrasta frakcja wyrzutowa lewej komory, zw iększa s i ę p oj emn ość wyrzutowa w momencie maksymalnego wys iłku, zmniejsza s i ę wymiar i obj ętość późno rozkurczowa i p óźnosk urczowa lewej komory), poprawia s truk tur ę i czymlość mi ęśni szkieletowych (zwiększa się masa, s ił a i wy trzymałość mi ęś ni owa), a także zllmiejsza ogól nous trojową ak tywac j ę n eur ohormonaln ą. U pacjentów z PNS u których zastosowano h ening fizyczny uzyskano znaczną p op rawę wy d o ln ośc i fizycznej, zmniejszenie objawów depresji oraz p o prawę j akośc i życ i a. Na l eży podkreś li ć, że h ening fizyczny ma rów ni eż korzysmy w pływ na rokowanie, gdyż zmniejsza ryzyko zgonu. 1
A zatem recenzowana rozprawa doktorska dotyczy bardzo ważnego i aktualnego problemu klinicznego, jakim jest rehabilitacja kardiologiczna chorych z PNS. We wstępie Doktorant przedstawia istotne informacje, dotyczące przew lekł ej ni ewy dolności serca (PNS). W sposób merytoryczny omawia zagadnienia epidemiologiczne, opisuje postacie niewydolności serca, uwzgl ędnia klasyfikacje wg Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz wg Karla Webera, a tak że klasyfikację rekomendowaną przez Amerykal1skie Towarzystwa Kardiologiczne (American College of Cardiology i American Heart Association - ACC/ AHA). Autor p oświęca dużo uwagi patofizjologii i rehabilitacji kardiologicznej PNS. Wycze rpująco opisuje aktualne hipotezy, dotyczące patofizjologii niew ydolno śc i serca. Pr zys t ę pnie opisuje strukturalne, metaboliczne i czynnościowe zaburzenia w mi ęś ni ac h szkieletowych u chorych z PNS, udział cytokin i czynników anabolicznych takich jak hormon wzrostu (GH), insulinopodobny czynnik wzrostu typu 1 w rozwoju PNS. W drugiej części wstępu rozprawy Autor dokładnie przedstawia korzystne zmiany jakie zachodzą u chorych z PNS pod wp ł ywem stosowania standardowej rehabilitacji kardiologicznej oraz elekh'ostymulacji n erwowo-mięśniowej mięśni końc zy n dolnych. Szczególnie podkr eś la znaczenie h'eningu fizycznego w leczeniu niew y dolności serca. Sposób przedstawienia tych dwóch problemów pozwala na zrozumienie celowości podj ęc ia badań przez Doktoranta. Głów n ym celem badania by ło porównanie wpływu połąc ze nia klasycznej rehabilitacji z dwoma typami elektrostymulacji nerwowo-mię śniow ej (NMES) o ś r e dni e j częstotliwości pobudzania 35 Hz i niskiej c zęs to tliwości 10 Hz z samą rehabilitac j ą kardiologic z ną na stężenia hormonu wzrostu (GH), insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (IGF-l) i interleukiny-6 (IL-6) w surowicy krwi pacjentów z PNS. Celem drugorzędnym prowadzonych badaj1 było sprawdzenie, czy zastosowane w badaniu różne formy leczenia rehabilitacyjnego korzyshlie oddziaływują na to l e r a ncj ę wysiłkową, wybrane wskaźniki hemodynamiczne pracy serca (frakcj ę wyrzutową, wymiary p óź noskurc zowy i późnoro zkurc zowy lewej komory serca) i wskaźniki gospodarki lipidowej. W badaniu wzięło udział 80 pacjentów z pr zew l ekłą stabilną ni ewy dolno ścią serca, którzy byli poddani rehabilitacji kardiologicznej w Górno śląskim Centrum Rehabilitacji "REPTY" w Tarnowskich Górach. Badanie było realizowane w latach 2011-2013 po uzyskaniu zgody Uczelnianej Komisji Bioetycznej ds. Badań Naukowych przy Akademii Wychowania Fizycznego im. J. Kukuczki w Katowicach. Wszyscy pacjenci oh'zymywali leczenie farmakologiczne, obowią z ujące w leczeniu 2
PNS. Badani z randomizowaną kolejnością zostali przydzieleni do jednej z czterech grup, które różniły się formą rehabilitacji. W jednej z badanych grup zastosowano standardową rehabilitację, w drugiej standardową rehabilitację z "rzekomą" elektrostymulacją nerwowo-mięśniową (NMES) oraz w kolejnych dwóch standardową rehabilitację połączoną z elektrostymulac j ą nerwowo-mięśniową (NMES) o różnych częstotliwościach (35Hz i 10 Hz). U wszystkich pacjentów wykonano dwukrotnie (przed i po 3-tygodniowej rehabilitacji kardiologicznej) badanie EKG, UKG, 6-cio minutowy test marszowy (6MWT) oraz badania laboratoryjne [stężenie hormonu wzrostu (GH), insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (IGF-I), interleukiny 6 (IL-6)], cholesterolu całkow itego i jego frakcji LDL i HDL oraz h iglicerydów. Doktorant analizując charakterystykę badanych grup pod względem wieku, wysokości i masy ciała nie stwierdził istotnych statystycznie różnic. Jedynie wskaźnik BMI pacjentów, u których zastosowano rehabilitację standardową połączoną z e l ekh ostymu la cją nerwowo-mi ęś niową (NMES) o różnych częstotliwościach był znamiennie wyższy w porównaniu z badanymi pozostałych dwóch grup. Autor wykazał obniżenie stężenia hormonu wzrostu (GH) i interleukiny 6 (IL-6) w surowicy krwi we wszystkich badanych grupach po 3-tygodniowej rehabilitacji, ale średnie s t ężenie GH i IL-6 nie różniło się statystycznie między grupami, zarówno przed jak i po 3 tygodniach. W przypadku insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (IGF-I) obserwował istotne statystycznie różnice wartości stężell pomiędzy grupami zarówno przed, jak i po zakol'lczeniu eksperymentu. Natomiast wartości stężeń IGF-I nie zmieniały się znamiennie pod wpływem rehabilitacji. Oceniając 6-cio minutowy test marszowy (6MWT) stwierdził poprawę wydolności wysiłkowej u wszystkich uczesh1ików badania, niezależnie od rodzaju stosowanej rehabilitacji kardiologicznej. Natomiast nie obserwował znamiennego statystycznie wpływu stosowanego leczenia rehabilitacyjnego na badane wskaźniki hemodynamiczne i lipidowe. Uzyskane wyniki pozwoliły Doktorantowi przedstawić 5 wniosków, które wskazują, że połączenie rehabilitacji kardiologicznej z elektrostymulacją nerwowo-mięśniową (N MES) mięśni szkieletowych kończyn dolnych nie ma istotnego wpływu na zmniejszenie się stężeń hormonu wzrostu (GH) i interleukiny 6 (IL-6) w porównaniu z samą rehabilitacją kardiologiczną (wniosek 1). Zarówno sama rehabilitacja kardiologiczna, jak i połączenie jej z e lekh ostymu l acją nerwowo-mięśniową (NMES) mięśni szkieletowych kończyn dolnych nie zmniejsza istotnie stężeń 3
insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (IGF-1) w surowicy krwi (wniosek 2). Wg mnie należałoby inaczej zredagować ten wniosek: sama rehabilitacja kardiologiczna, jak i jej połączenie z NMES nie ma istotnego wpływu na stężen i e IGF-1 lub nie zwiększa istotnie stężenia tego wskaźnika. Byłoby to zgodne z postawioną hip otezą badawczą (Sh.33). Również ważną obserwacją jest brak istotnych różnic w poprawie tolerancji wys iłk owej, wybranych wskaźników hemodynamicznych i parameh'ów gospodarki lipidowej między samą reha bilit acją kardiologiczną a rehabilitacją połączoną z elektrostymu l acją nerwowo-mięśniową (NMES). Ponadto Autor badal'! nie stw i erdził znamiennych różnic pomiędzy NMES o średniej i niskiej częstot liwości w oddziaływaniu na badane wskaźniki biochemiczne i hemodynamiczne u pacjentów z PNS. W dyskusji Doktorant w oparciu o aktualne piśmiennictwo w sposób merytoryczny konfrontuje uzyskane przez siebie wyniki z wynikami innych autorów. Sposób przedstawienia dyskusji świadczy o dobrym przygotowaniu naukowym i opanowaniu warsztatu badawczego przez lekarza Michała Kucio. Równ i eż świadomość ograniczeń badania, które opisuje w końcowej części dyskusji świadczy o dojr załośc i naukowej Doktoranta. Wyodrębnienie do analizy grupy chorych jednorodnej pod wzg l ędem stężenia IGF-1, oraz dodatkowo grupy poddanej wyłącznie elektrostymulacji nerwowo-illięsmowej I grupy tylko leczonej farmakologicznie dałoby więcej informacji na temat wp ływu różnych form treningu fizycznego na badane parametry. Można przypuszczać, że w przypadku dłu ższego okresu obserwacji i w i ększej liczby badanych uzyskane wyniki byłyby odmienne. Badanie posiada znaczenie poznawcze i praktyczne, gdyż wpisuje się w nurt badań poszukujących różnych form h'eningu fizycznego, z których chorzy z PNS uzyskaliby największe korzyści. A wyniki prowadzonych eksperymentów być może będą mogły pomóc w wyborze treningu fizycznego w wybranych grupach chorych z PNS. Bardzo ważną informac j ą z przeprowadzonego badania jest stwierdzenie, że rehabilitacja kardiologiczna zastosowana II pacjentów z PNS już po 3 tygodniach poprawia wydolność fizyczną. Układ pracy jest typowy, zgodny z wymogami dla rozprawy doktorskiej. Praca składa się z 9 rozdziałów oraz wykazu skrótów, tabel i rycin. Liczy 87 stron, zawiera 17 tabel, 11 rycin, 127 pozycji piśmielmictwa. Do analizy statystycznej Doktorant zas tosował poprawne nowoczesne testy statystyczne. W metodyce Autor podal, że dwukrotnie przed i po rehabilitacji wykonywał u chorych badanie EKG, nie skomentował natomiast wyniku tego badania. Mimo, że Autor nie ustrzegł się drobnych błędów literowych (strony: 19, 20, 25, 45, 60, 83), uważam, że praca została zredagowana bardzo starannie, napisana 4
000 A prawidłowym, komunikatywnym stylem i charakteryzuje się wzorcową szatą graficzną Przedstawiona mi do oceny praca spełnia warunki, jakie stawia się rozprawom na stopień doktora nauk medycznych i dlatego wnioskuję do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego o dopuszczenie lek. med. Michała Kucio do dalszych etapów przewodu doktorskiego oraz publicznej obrony rozprawy. DIUNKT K Ii",~~rd,o lo gii III K l(i,dry Kardiologii... " 0.0 '," f lls,reru Med 'tu go w Kalowicach 5