MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.9.16.2013 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniach 14, 15 i 16 maja 2013 r. w Podhalańskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Nowym Targu, ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Anita Dębowska, inspektor wojewódzki Katarzyna Gruca, na podstawie upoważnienia nr 137/13 z dnia 7 maja 2013 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu. Przedmiot kontroli: funkcjonowanie podmiotów leczniczych zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie neonatologii, pediatrii, ginekologii i położnictwa oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2012 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone w dniach 14, 15 i 16 maja 2013 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa - Pan Jacek Adam Imioło Kierownik Działu Organizacyjno-Kadrowego - Pan Piotr Pajerski Kierownik Oddziału Ginekologiczno-Położniczego - Pan Hubert Wolski p.o. Położnej Oddziałowej Oddziału Ginekologiczno-Położniczego - Pani Elżbieta Frydrych Ordynator Oddziału Noworodków i Wcześniaków Pani Mirosława Frankowska-Majchrzak p.o.pielęgniarki Oddziałowej Oddziału Noworodków i Wcześniaków-Pani Danuta Ścisłowicz p.o. Ordynatora Oddziału Pediatrycznego - Pan Grzegorz Zamoyski Pielęgniarka Oddziałowa Oddziału Pediatrycznego - Pani Halina Długa W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem 000000006068 do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność według księgi rejestrowej 29 lipca 1998 r. Ustalenia szczegółowe: 1. W podmiocie funkcjonują m. in. komórki organizacyjne: a) w ramach przedsiębiorstwa pod nazwą Zespół Opieki Szpitalnej: Oddział Ginekologiczno-Położniczy, ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ, Oddział Noworodków i Wcześniaków, ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ, Oddział Pediatryczny, ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ,
b) w ramach przedsiębiorstwa pod nazwą Zespół Opieki Ambulatoryjnej: Poradnia Patologii Noworodka, ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ, Poradnia Ginekologiczno-Położnicza, ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ, Poradnia Ginekologiczno-Położnicza, ul. 3 Maja 7, 34-480 Jabłonka, Poradnia Ginekologiczno-Położnicza, ul. Esperanto 2, 34-450 Krościenko nad Dunajcem. Kontroli zostały poddane wyżej wymienione oddziały oraz Poradnia Patologii Noworodka w Nowym Targu i Poradnia Ginekologiczno Położnicza w Nowym Targu. 2. W trakcie kontroli przedstawiono Statut Podmiotu, ostatnie zmiany zatwierdzone zostały Uchwałą nr 171/XXII/2012 Rady Powiatu Nowotarskiego z dnia 26 lipca 2012 r. W 25 Statutu widnieje zapis Jednostka organizacyjna Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu (...), natomiast zgodnie z księgą rejestrową jednostką organizacyjną jest Zespół Opieki Szpitalnej. Ponadto w Statucie w strukturze organizacyjnej nie jest wykazana Poradnia Ginekologiczno Położnicza zlokalizowana w Krościenku nad Dunajcem. Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa oświadczył, że zmiany w Statucie dotyczące poradni zlokalizowanej w Krościenku nad Dunajcem znajdują się w trakcie zatwierdzania przez organ założycielski. (Dowód: akta kontroli, strona nr 1). 3. Podmiot posiada regulamin organizacyjny wprowadzony Zarządzeniem Gł-021-1-169/12 Dyrektora Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Nowym Targu z dnia 27 grudnia 2012 r. Struktura organizacyjna podmiotu określona w 25 regulaminu nie zawiera Poradni Ginekologiczno-Położniczych zlokalizowanych w Jabłonce i Krościenku nad Dunajcem. W załączniku nr 2 do regulaminu dotyczącym organizacji i zadań poszczególnych komórek organizacyjnych wykazana jest Poradnia Ginekologiczno-Położnicza w Jabłonce pod nieaktualnym adresem, ponadto brak zapisów dotyczących Poradni Ginekologiczno Położniczej w Krościenku nad Dunajcem. Zastępca Dyrektora ds. Lecznictwa oświadczył, że wykaz komórek w regulaminie organizacyjnym zostanie w najbliższym czasie zaktualizowany (wprowadzenie i aktualizacja poradni zlokalizowanych w Jabłonce oraz Krościenku). W regulaminie zostanie zaktualizowany adres poradni zlokalizowanych w Jabłonce, który uległ zmianie w związku z przeniesieniem ośrodka zdrowia do nowych pomieszczeń. (Dowód: akta kontroli, strona nr 2) 4. Podmiot posiada umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawartą z PZU SA na okres od 5 marca 2013 r. do 4 marca 2014 r. (Polisa Nr 3KR J8790004). Przedmiotowa umowa została złożona do organu rejestrowego. 5. Podmiot posiada umowy dotyczące użytkowania pomieszczeń w: Nowym Targu przy ul. Szpitalnej 14 umowa użyczenia zawarta z Powiatem Nowotarskim reprezentowanym przez Starostę Nowotarskiego dnia 6 sierpnia 2008 r., na okres 3 lat tj. do 5 sierpnia 2011 r. i na podstawie aneksu nr 1/2009 z dnia 15 września 2009 r. przedłużona do dnia 5 sierpnia 2018 r., Jabłonce przy ul. 3 Maja 7 umowa najmu zawarta z Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Gminie Jabłonka Orawskie Centrum Zdrowia w Jabłonce dnia 21 grudnia 2012 r., na okres od 1 stycznia 2013 r. do 31 grudnia 2013 r., Krościenku nad Dunajcem przy ul. Esperanto 2 umowa użyczenia zawarta z Gminą Krościenko nad Dunajcem dnia 28 lutego 2013 r., na okres od 1 marca 2013 r. do 1 marca 2016 r. 6. W trakcie kontroli przedstawiono decyzje Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego: 2
opiniującą pozytywnie program dostosowawczy pomieszczeń i urządzeń Szpitala w Nowym Targu, w tym Oddziału Ginekologiczno-Położniczego (54 łóżka), Oddziału Noworodków i Wcześniaków (33 łóżka), Oddziału Pediatrycznego (25 łóżek) pismo z dnia 9 lipca 2012 r., znak: NS.9022.3.55.a.2012, stwierdzającą, że pomieszczenia m.in. Poradni Ginekologiczno-Położniczej wraz z Gabinetem diagnostyczno-zabiegowym, zlokalizowane w budynku SPZOZ w Jabłonce przy ul. 3-go Maja 7, spełniają wymagania sanitarne i fachowe stawiane pomieszczeniom i urządzeniom podmiotu wykonującego działalność leczniczą, określone w obowiązujących przepisach prawa pismo z dnia 3 grudnia 2012 r., znak: NS.9022.3.167.2012, stwierdzającą, że pomieszczenia m.in. Poradni Ginekologiczno-Położniczej wraz z Gabinetem diagnostyczno-zabiegowym, zlokalizowane w budynku SPZOZ w Krościenku nad Dunajcem przy ul. Esperanto 2, spełniają wymagania sanitarne i fachowe stawiane pomieszczeniom i urządzeniom podmiotu wykonującego działalność leczniczą określone w obowiązujących przepisach prawa pismo z dnia 3 kwietnia 2013 r., znak: NS.9022.3.57.2013. 7. Podmiot zawarł 31 stycznia 2011 r. z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Umowy nr: 064/100005/SZP/01/2011 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2014 r., 064/100005/AOS/01/2011 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ambulatoryjna opieka specjalistyczna m.in. w zakresie neonatologii oraz ginekologii i położnictwa, na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. wraz z aneksami. 8. Podmiot posiada umowy zawarte z: Laboratorium Analiz Lekarskich s.c. J. Kolasa, B. Żegleń, M. Kabacińska na wykonywanie badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej (od 1 sierpnia 2012 r. do 31 lipca 2014 r.), Diagnostyką Obrazową Bielecki i Guz Spółka Jawna Pracownia Rezonansu Magnetycznego NZOZ Diagnosis w Nowym Targu na wykonywanie badań diagnostycznych z rezonansu magnetycznego (od 1.01.2013 r. do 31.12.2013 r.), Uniwersyteckim Szpitalem Dziecięcym w Krakowie na świadczenie wysokospecjalistycznego transportu o charakterze reanimacyjnym, pozwalającym na przewiezienie chorego noworodka i wcześniaka do Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie (od 1 marca 2011 r. do 31 grudnia 2013 r.). 9. Podmiot posiada umowę na odbiór, transport i utylizację odpadów medycznych, zawartą z Zakładami Sanitarnymi w Krakowie Sp. z o.o. na czas określony tj. od 2 grudnia 2012 r. do 2 grudnia 2013 r. 10. Sprawdzono paszporty techniczne wyrobów medycznych, znajdujących się w: Oddziale Ginekologiczno Położniczym (utrasnografu typ LOGIQ 3 PRO, kardiotokografów, kardiomonitora, aparatu EKG, kolposkopu, lamp operacyjnych, inhalatora ultradźwiękowego, lamp zabiegowych), Oddziale Noworodków i Wcześniaków (elektrokardiografu typ MR RED, respiratora, kardiomonitora, Systemu Inflant Flow, przeskórnego monitora firmy Radiometer), Oddziale Pediatrycznym (inhalatorów ultradźwiękowych, wag elektronicznych). Wyżej wymienione paszporty zawierały aktualne wpisy z okresowych przeglądów. Szczegółowy wykaz personelu medycznego stanowi Dowód akta kontroli, strona nr 3. W trakcie kontroli nie przestawiono dokumentacji potwierdzającej sprawność techniczną sprzętu medycznego znajdujących się na wyposażeniu Oddziału Pediatrycznego tj.: pulsoksymetr (2 szt.), kardiomonitor (2 szt.), aparat do EKG, pompa infuzyjna, ssaki (3 szt.), wagi duże (2 szt.). Według informacji uzyskanej od Pielęgniarki Oddziałowej 3
Oddziału Pediatrycznego paszporty techniczne wyżej wymienionego sprzętu zostały oddane do legalizacji w związku z kończącym się terminem ważności pobrano oświadczenie w tej sprawie - Dowód: akta kontroli, strona nr 4. 11. Świadczenia zdrowotne w kontrolowanych komórkach organizacyjnych udzielane są przez osoby wykonujące zawód medyczny. Skontrolowano losowo wybrane akta osobowe 15 lekarzy, 7 położnych oraz 5 pielęgniarek udzielających świadczeń zdrowotnych w oddziałach szpitalnych oraz poradniach objętych kontrolą. Wszystkie skontrolowane akta osobowe zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników oraz zakresy czynności. W aktach osobowych lekarzy, pielęgniarek i położnych znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 12. Struktura zatrudnienia w Oddziałach i Poradniach: W Oddziale Ginekologiczno-Położniczym świadczenia zdrowotne udzielane są przez 9 lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii, lekarza z I o specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii, 3 lekarzy w trakcie specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii oraz 2 lekarzy rezydentów. Lekarze zatrudnieni są na umowach o pracę (6 lekarzy) i umowach cywilno-prawnych (9 lekarzy). Opiekę pielęgniarską i położniczą nad pacjentami sprawuje 41 położnych i pielęgniarka - zatrudnionych na umowę o pracę. W Oddziale Noworodków i Wcześniaków świadczeń zdrowotnych udziela 2 lekarzy specjalistów neonatologii oraz pediatrii, 4 lekarzy specjalistów neonatologii, lekarz specjalista pediatrii, lekarz specjalista kardiologii dziecięcej oraz lekarz rezydent. Lekarze zatrudnieni są na umowach o pracę (2 lekarzy) i umowach cywilno-prawnych (7 lekarzy). Opiekę sprawuje 12 pielęgniarek oraz 12 położnych, zatrudnionych na umowach o pracę. W Oddziale Pediatrycznym świadczenia zdrowotne udzielane są przez 4 lekarzy specjalistów w dziedzinie pediatrii, lekarza specjalistę kardiologii dziecięcej, lekarza z I o specjalizacji w dziedzinie pediatrii oraz 3 lekarzy rezydentów. Lekarze zatrudnieni są na umowach o pracę (5 lekarzy) i umowach cywilno-prawnych (4 lekarzy). Opiekę pielegniarską sprawuje 15 pielęgniarek zatrudnionych na umowach o pracę. W Poradni Ginekologiczno-Położniczej świadczeń udziela 3 lekarzy, w tym 2 specjalistów położnictwa i ginekologii. W Poradni Patologii Noworodka świadczenia udzielane są przez 2 specjalistów neonatologii. Szczegółowy wykaz personelu medycznego stanowi Dowód akta kontroli, strona nr 5. 13. Organizacja pomieszczeń w Oddziałach: Oddział Ginekologiczno-Położniczy znajduje się na II i III piętrze bloku A Szpitala. W skład Oddziału wchodzą: blok porodowy, odcinek położniczy (posiadający sale w systemie rooming-in), odcinek ginekologiczny, odcinek patologii ciąży z salami pooperacyjnymi, odcinek septyczny. Izba przyjęć położnicza i ginekologiczna z patologią ciąży znajduje się na wysokim parterze, obejmuje dwa oddzielne pomieszczenia i sanitariat dla pacjentek. W Izbie przyjęć znajduje się m.in. aparat UDT, fotel ginekologiczny, kozetka lekarska, aparat do pomiaru ciśnienia oraz druki dokumentacji medycznej. Przy przyjęciu lekarz lub położna zakłada pacjentce dokumentację medyczną i następnie kieruje pacjentkę na Oddział (windą). Oddział obejmuje sale takie jak: sala przedporodowa, sala porodowa ogólna (4 stanowiska porodowe), sala cieć cesarskich, dwie sale dla porodów rodzinnych, sale pacjentek, sale septyczne, pokoje badań i pokoje zabiegowe. Sale, na których przebywają pacjentki posiadają pełny węzeł sanitarny. W pokojach pobytu dziennego odbywają się odwiedziny pacjentów z rodzinami. W dniu kontroli w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym stwierdzono 60 łóżek. Pobrano oświadczenie w powyższej sprawie od Kierownika Oddziału Ginekologiczno Położniczego Dowód: akta kontroli, strona nr 6. 4
Liczba łóżek w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym jest niezgodna z wpisem do rejestru pomiotów wykonujących działalność leczniczą, ponieważ w księdze rejestrowej wpisanych jest 54 łóżka szpitalne, w tym 7 łóżek intensywnej opieki medycznej. Podmiot nie zgłosił do organu rejestrowego zmiany w zakresie liczy łóżek, co jest niezgodne z art. 107 ustawy o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217). Oddział Noworodków i Wcześniaków znajduje się na II i III piętrze w bloku A Szpitala. W skład Oddziału wchodzą: stanowisko noworodkowe na bloku porodowym, sale w systemie rooming-in, sala wcześniaków, pokój wypisów noworodków z Oddziału, sala intensywnego nadzoru dla noworodków urodzonych w szpitalu, intensywnego nadzoru dla noworodków urodzonych poza szpitalem lub przyjętych z zewnątrz, sala obserwacyjna. Oddział liczy 33 łóżeczka i 13 inkubatorów zamkniętych oraz 5 stanowisk intensywnego nadzoru wyposażone w inkubatory otwarte. Oddział Pediatryczny znajduje się na wysokim parterze bloku A Szpitala, posiada izbę przyjęć z zapleczem sanitarnym. Oddział liczy ogółem 25 łóżek, podzielony jest na odcinek ogólny (16 łóżek) i odcinek biegunkowy (9 łóżek). W odcinkach znajdują się sale intensywnego nadzoru i izolatki z węzłami sanitarnymi. Na każdym odcinku znajduje się gabinet zabiegowy i zaplecze sanitarne. W obrębie odcinka ogólnego Oddziału znajduje się m. in. świetlica, rozdzielnia posiłków, pomieszczenie dla rodziców/opiekunów dzieci, inhalatorium, zaplecze sanitarno-higieniczne, w tym łazienka dla niepełnosprawnych. 14. Według listy kontrolnej Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Oddział Noworodków i Wcześniaków - II poziomu referencyjności oraz Oddział Pediatryczny spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w ramach hospitalizacji. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4 do listy kontrolnej. 15. Według listy kontrolnej, w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym stosowane są standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. 16. W kontrolowanych Oddziałach szpitalnych pacjenci są zaopatrywani w znak identyfikacyjny przy przyjęciu do szpitala. 17. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych i stan obłożenia łóżek w Oddziałach. Lekarze pracują od 7 00 do 14 35 i pełnią dyżury: od poniedziałku do piątku od 14 35 do 7 00 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i święta od 7 00 do 7 00 dnia następnego. W Oddziałach szpitalnych dyżur dzienny pełni od 3 do 5 lekarzy, na dyżurze nocnym pracuje średnio od 1 do 2 lekarzy. Pielęgniarki i położne pracują w systemie 12 godzinnym dwuzmianowym oprócz osób na kierowniczych stanowiskach, które pracują w systemie 7 godzin 35 minut dziennie. W Oddziale Ginekologiczno-Położniczym na zmianie dziennej pracuje 7 położnych i pielęgniarka oraz Położna Oddziałowa, Zastępca Położnej Oddziałowej (po 2 osoby na każdym z odcinków za wyjątkiem odcinka septycznego gdzie pracuje jedna położna). W dniu kontroli w Oddziale przebywały 22 pacjentki na odcinku położniczym i 27 pacjentek na odcinku ginekologicznym. W Oddziale Noworodków i Wcześniaków na zmianie dziennej pracuje 5 pielęgniarek/położnych wraz z Pielęgniarką Oddziałową, na dyżurze nocnym 4 pielęgniarki, w dniu kontroli w Oddziale przebywało 20 dzieci. W Oddziale Pediatrycznym na zmianie dziennej pracują 2 pielęgniarki zmianowe i Pielęgniarka Oddziałowa, na dyżurze nocnym pracują 2 pielęgniarki/położne, w dniu kontroli na Oddziale przebywało 15 dzieci. Poradnia Ginekologiczno-Położnicza mieści się na I piętrze bloku C Szpitala, udziela świadczeń diagnostyczno-leczniczych, konsultacyjnych. W skład pomieszczeń Poradni wchodzą 2 gabinety lekarskie, gabinet położnej oraz zaplecze sanitarne dla pacjentek. 5
W Poradni pracują dwie położne, zajmują się rejestracją pacjentek, prowadzą dokumentację medyczną. Jedna z położnych pobiera materiał do badania cytologicznego, który następnie wysyła do Pracowni Cytologicznej Szpitala. W poradni znajduje się kolposkop, detektor tętna płodu, zestaw do pobrania materiału cytologicznego, aparat ciśnienia tętniczego krwi. Poradnia Patologii Noworodka mieści się na II piętrze bloku A Szpitala, zajmuje jedno pomieszczenie, w którym udzielane są świadczenia diagnostyczno-lecznicze i konsultacyjne. W Poradni znajduje się: promiennik ciepła, lampa terapeutyczna, zestaw do badań antropometrycznych. Pacjenci wyżej wymienionych Poradni mają wykonywane badania ultrasonograficzne, rentgenowskie, mikrobiologiczne i laboratoryjne w Pracowniach Szpitala. Poradnie realizują m.in. zadania z zakresu promocji zdrowia i realizacji programów zdrowotnych. 18. Harmonogramy pracy lekarzy w kontrolowanych poradniach. Poradnia Ginekologiczno- Położnicza Lekarz Specjalista położnictwa i ginekologii Dni przyjęć w gabinecie lekarskim Poniedziałek Godziny przyjęć w gabinecie lekarskim 7.00 14.35 ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ Specjalista położnictwa i ginekologii Środa 11.00 13.00 Patologii Noworodka ul. Szpitalna 14, 34-400 Nowy Targ Lekarz z I o specjalizacji w dziedzinie położnictwa i ginekologii Specjalista neonatologii Specjalista neonatologii i pediatrii Poniedziałek, Wtorek, Czwartek Piątek Środa Poniedziałek Czwartek Wtorek 7.00 14.35 11.25 19.00 9.00 13.00 10.00 12.00 i 14.00 16.00 14.00 18.00 19. Według listy kontrolnej, lekarz sprawujący opiekę nad kobietą w ciąży informuje ją o możliwości wykonania badania w kierunku zakażenia wirusem HIV jako jednego z badań zalecanych, bez ponoszenia dodatkowych opłat oraz zleca pacjentce wykonanie badania pod kątem obecności wirusa HIV. 20. W podmiocie leczniczym prowadzona jest dokumentacja medyczna w formie papierowej i elektronicznej z wybranych komórek organizacyjnych skontrolowano: a) dokumentację zbiorczą obejmującą: Księgi chorych oddziału, Księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w Izbie przyjęć, Księgę przyjęć Patologii ciąży i Ginekologii, Księgę sali porodowej, Księgę sali operacyjnej, Księgę noworodków, Księgi raportów lekarskich, Księgi raportów pielęgniarskich, Księgi zabiegów. Ponadto w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym i Pediatrycznym przedstawiono Księgę środków odurzających i psychotropowych oraz Książkę transfuzyjną. W poradniach objętych kontrolą sprawdzono Księgi przyjęć oraz Księgę zabiegów. b) dokumentację indywidualną prowadzoną w formie historii choroby, historii pielęgnowania, karty położniczej oraz karty noworodka. Kontroli poddano 20 historii z Oddziału Ginekologiczno-Położniczego i Oddziału Pediatrycznego, 3 karty 6
położnicze oraz 5 kart noworodków Oddziału Noworodków i Wcześniaków. Historie choroby zawierały m. in. dane identyfikujące pacjenta, rozpoznanie, dane dotyczące wywiadu i badania przedmiotowego, informacje o stanie zdrowia pacjenta, przebiegu leczenia i wynikach badań diagnostycznych. Historie pielęgnowania obejmujące: dane identyfikujące pacjenta i jego zgodę na czynności pielęgnacyjne, wywiad, kartę wstępnej oceny pielęgniarskiej, opis obserwacji, wskazówki pielęgniarskie przy wypisie pacjentki prowadzone były prawidłowo. W kartach położniczych w części dotyczącej wywiadu, oceny stanu zdrowia pacjentki, przebiegu porodu, opisu noworodka i połogu stwierdzono wymagane wpisy. W kartach położniczych w części dotyczącej wywiadu, oceny stanu zdrowia pacjentki, przebiegu porodu, opisu noworodka i połogu stwierdzono wymagane wpisy. Dokumentacja indywidualna posiadała pisemne oświadczenia pacjenta/opiekuna prawnego, dotyczące: wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania/udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielonych świadczeniach oraz uzyskiwania dokumentacji medycznej. Wpisy w dokumentacji sporządzone były czytelnie, w porządku chronologicznym, opatrzone pieczątką i podpisem osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego. W dokumentacji przechowywane były: karta zleceń lekarskich, karta obserwacji stanu pacjenta, karta gorączkowa, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej/położniczej, karta oceny ryzyka zakażenia przy przyjęciu do szpitala, karta konsultacyjna, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Dokumentacja indywidualna Oddziału Ginekologiczno- Położniczego dodatkowo zawierała kartę obserwacji przebiegu porodu, kartę identyfikacji czynników ryzyka powikłań przedporodowych i śródporodowych, indywidualny plan porodu, karta przebiegu znieczulenia, świadoma zgoda pacjentki na ciecie cesarskie, okołooperacyjna karta kontrolna, protokół operacyjny. W Oddziałach szpitalnych, w razie potrzeby prowadzone są również karty podawania leków w pompach infuzyjnych, karty leczenia antybiotykami, karty obserwacyjnobilansowe, karty wkłuć obwodowych, karty cukrzycowe. W Oddziale Noworodków i Wcześniaków pielęgniarki po przeprowadzonym badaniu zakładają noworodkom karty przesiewowego badania słuchu, wykonane szczepienia przeciw WZW typu B oraz szczepienia BCG dokumentują w kartach uodpornienia (skontrolowano 5 kart uodpornienia noworodków). Ponadto u noworodków pobierane są testy w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności tarczycy. W Poradni Ginekologiczno- Położniczej i Poradni Patologii Noworodka skontrolowano po 5 kartotek pacjentów dokumentacja zawierała wymagane wpisy. W dokumentacji Poradni znajdowały się oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielonych świadczeniach oraz dokumentacji medycznej. Dokumentacja Poradni Ginekologiczno-Położniczej posiada m.in. zapis, cyt.: Poinformowano o zaleceniu badania i możliwości jego wykonania w kierunku HIV, przechowywana jest w Centralnej Rejestracji Poradni Specjalistycznych. Podczas kontroli stwierdzono, że dokumentacja medyczna prowadzona jest na bieżąco, zgodnie w wymogami prawnymi, zawiera oznaczenie podmiotu zgodne z 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz. 1697 z późn. zm.). 21. W okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące funkcjonowania kontrolowanych komórek organizacyjnych. 22. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą 7
zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217). Lista kontrolna wypełniona przez Z-cę Dyrektora ds. Lecznictwa stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Statutu podmiotu. 2. Regulaminu organizacyjnego podmiotu. 3. Nieokazania dokumentacji potwierdzającej sprawność techniczną sprzętu medycznego w Oddziale Pediatrycznym. 4. Niezgodności liczby łóżek w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym z księgą rejestrową podmiotu. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* DYREKTOR Inspektor Wojewódzki Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego (-) mgr Katarzyna Gruca im. Jana Pawła II w Nowym Targu (-) Marek Wierzba Starszy Inspektor (-) mgr Anita Dębowska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej Podhalański Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Nowym Targu 34-400 Nowy Targ, ul. Szpitalna 14 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej tel. 018 263 30 01, fax 018 263 39 50 NIP 735-21-78-657 REGON 000308324 KRS 0000002479 Nowy Targ, dnia 18 czerwca 2013r. * niepotrzebne skreślić 8