MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniach 14, 17 i 18 czerwca 2013 r. w Szpitalu Specjalistycznym im. Jędrzeja Śniadeckiego w Nowym Sączu, ul. Młyńska 5, Nowy Sącz. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Anita Dębowska, starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska, na podstawie upoważnienia nr 157/13 z dnia 31 maja 2013 r. wydanego przez Zastępcę Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Szpital Specjalistyczny im. Jędrzeja Śniadeckiego w Nowym Sączu. Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie neonatologii, pediatrii, ginekologii i położnictwa oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2012 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone w dniach 14, 17 i 18 czerwca 2013 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Dyrektor Podmiotu Pan Artur Puszko, Zastępca Dyrektora ds. Pielęgniarstwa Naczelna Pielęgniarka Pani Jolanta Kamińska, Koordynator Zespołu ds. Organizacji i Nadzoru Andrzej Fecko, Koordynator ds. Rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia Pani Joanna Woźniak, Lekarz Kierujący Oddziałem Pediatrycznym Pani Małgorzata Łopalewska, Ordynator Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Pani Małgorzata Niemiec, Lekarz Kierujący Oddziałem Neonatologicznym z Intensywną Terapią Pani Irena Gawrońska, Pielęgniarka Oddziałowa Oddziału Pediatrycznego Pani Maria Michalik, Położna Oddziałowa Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Pani Halina Kożuch-Kawa, Pielęgniarka Oddziałowa Oddziału Neonatologicznego z Intensywną Terapią Pani Wiesława Jasińska, Położna Poradni Ginekologiczni-Położniczej Pani Magdalena Popiela. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność według księgi rejestrowej 1 stycznia 1906 r.

2 Ustalenia szczegółowe: 1. W podmiocie funkcjonują m.in. komórki organizacyjne: Oddział Pediatryczny, Oddział Ginekologiczno-Położniczy, Oddział Neonatologiczny z IT, Poradnia Ginekologiczno- Położnicza, Poradnia Zaburzeń i Wad Rozwojowych Dzieci. 2. W trakcie kontroli przedstawiono Statut Podmiotu, ostatnie zmiany zatwierdzone zostały Uchwałą nr 150/13 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 31 stycznia 2013 r. Statut zawiera m.in. zapisy dotyczące neonatologii, pediatrii, ginekologii i położnictwa. 3. Podmiot posiada Regulamin Organizacyjny wprowadzony Zarządzeniem Nr 38 Dyrektora Szpitala z dnia 14 marca 2013 r. Rada Społeczna Szpitala Uchwałą nr 4 z dnia 3 kwietnia 2013 r. pozytywnie zaopiniowała Regulamin Organizacyjny Szpitala. W Regulaminie stwierdzono zapisy dotyczące m.in. neonatologii, pediatrii, ginekologii i położnictwa. 4. Podmiot posiada umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawartą z Powszechnym Zakładem Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Oddział Regionalny w Krakowie na okres od 1 marca 2013 r. do 31 grudnia 2013 r. Aktualna polisa została złożona do organu rejestrowego. 5. Podmiot posiada dokument potwierdzający użytkowanie wieczyste budynku, w którym udzielane są świadczenia. 6. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję: - Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Nowym Sączu (pismo znak: PSE- NNZ /P/12 z dnia 30 maja 2012 r.) dotyczącą wydania opinii pozytywnej programu dostosowania Zespołu Poradni Specjalistycznych, - Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego (pismo znak: a.2012 z dnia 26 listopada 2012 r.) dotyczącą zaopiniowania pozytywnie programu dostosowania pomieszczeń i urządzeń Szpitala. 7. Podmiot posiada umowy z podwykonawcami m.in. w zakresie badań: bakteriologicznych, analitycznych, histopatologicznych, cytologicznych, mammograficznych, jak również usług wysokospecjalistycznego transportu o charakterze reanimacyjnym, pozwalającym na przewiezienie chorego noworodka i wcześniaka, transportu specjalistycznego pacjentów (zespół wyjazdowy z lekarzem) oraz usług transportu sanitarnego karetką transportową (z sanitariuszem, bez sanitariusza, transport wewnętrzny). Szczegółowy wykaz podwykonawców stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. Obecnie Pracownia Mammografii Działu Diagnostyki Obrazowej kontrolowanego Podmiotu nie funkcjonuje. Dyrektor Podmiotu oświadczył na piśmie, że w związku z awarią aparatu mammograficznego zakupiony został nowy sprzęt, który wkrótce zostanie zamontowany. Pacjentki mają możliwość wykonania badań mammograficznych w Przychodni Lekarskiej OPTI-MED w Nowym Sączu, z którą Podmiot zawarł umowę. (Dowód: akta kontroli, strona nr 1) 8. Podmiot posiada aktualną umowę zawartą z Firmą Usługowo-Handlową EKO-TOP Sp. z o.o. w Rzeszowie na odbiór odpadów medycznych. 9. W trakcie kontroli sprawdzono dokumenty aparatury medycznej będącej na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych, w których stwierdzono aktualne przeglądy techniczne. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej (Dowód: akta kontroli, strona nr 2-15) W wykazie sprzętu Oddziału Neonatologicznego z IT wpisanych jest 13 inkubatorów, natomiast w oddziale jest 12 inkubatorów. W trakcie kontroli zwrócono uwagę o konieczności uaktualnienia powyższego wykazu. 10. Podmiot zawarł umowy z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie: - leczenia szpitalnego Aneks nr 2/2013 do umowy nr 063/100009/SZP/01/2011 z dnia 15 lutego 2013 r., 2

3 -ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Aneks nr 2/2013 do umowy nr 063/100009/AOS/2011 z dnia 18 marca 2013 r. 11. Świadczenia zdrowotne w kontrolowanych komórkach organizacyjnych udzielane są przez osoby wykonujące zawód medyczny. Skontrolowano losowo wybrane akta osobowe 11 lekarzy, 10 pielęgniarek oraz 7 położnych udzielających świadczeń zdrowotnych w oddziałach szpitalnych oraz poradniach objętych kontrolą. Wszystkie skontrolowane akta osobowe zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników oraz zakresy czynności. W aktach osobowych lekarzy, pielęgniarek i położnych znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 12. Organizacja pomieszczeń w oddziałach szpitalnych: Oddział Pediatryczny znajduje się na III piętrze budynku Szpitala przy ul. Młyńskiej 5. Oddział podzielony jest na odcinek biegunkowy, odcinek dzieci młodszych i odcinek dzieci starszych. Pomieszczenia oddziału: sale chorych, sekretariat, gabinet Lekarza Kierującego Oddziałem, gabinet lekarski/pokój przyjęć, gabinet Pielęgniarki Oddziałowej, dyżurka pielęgniarek, gabinet zabiegowy, pokój socjalny, pomieszczenie, w którym przygotowywane są mieszanki żywnościowe, pomieszczenie do zmywania butelek, brudownik, sanitariaty. Do oddziału dzieci chore przyjmowane są poprzez Izbę Przyjęć Szpitala. W pokoju przyjęć Oddziału znajdują się: waga niemowlęca, waga ze wzrostomierzem, 2 kozetki, aparat do EKG, kardiomonitor, lodówka z lekami. Gabinet zabiegowy wyposażony jest w: aparat USG, holter ciśnieniowy, aparat do 24-godzinnej ph-metrii, aparat do oznaczania CL-w pocie, defibrylator, cystometr. W dniu kontroli w oddziale stwierdzono 34 łóżka, natomiast do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą wpisanych było na dzień kontroli 36 łóżek szpitalnych, w tym 1 łóżko intensywnej opieki medycznej. Lekarz Kierujący Oddziałem Pediatrycznym oświadczyła na piśmie, że oddział nie posiada stanowiska intensywnej opieki medycznej ze względu na brak określonej ilości personelu, brak wystarczającego wykształcenia personelu, warunki lokalowe w oddziale. (Dowód: akta kontroli, strona nr 16) Ponadto w okresie kontrolnym wydane zostało Zarządzenie Nr 101 Dyrektora Szpitala (pismo z dnia 17 czerwca 2013 r.) dotyczące liczby łóżek w oddziałach Szpitala, w którym stwierdzono zapis 30 łóżek bez łóżka intensywnej opieki medycznej. Lekarz Kierujący Oddziałem Pediatrycznym oświadczyła na piśmie, że w oddziale w dniu kontroli liczba łóżek wynosiła 34, w tym 4 łóżka przewidziane do kasacji. Kasacja zgłoszona została do Działu Technicznego Szpitala. (Dowód: akta kontroli, strona nr 17) Oddział Ginekologiczno-Położniczy znajduje się w budynku Szpitala przy Placu Kuźnice 1. W skład oddziału wchodzą: część ginekologiczna ginekologia operacyjna (parter): gabinet Ordynatora Oddziału, sale chorych, stanowisko położnych (w którym znajduje się aparat EKG), kuchenka, magazyn bielizny, brudownik, sanitariaty. Do oddziału pacjentki przyjmowane są poprzez Izbę Przyjęć, która obejmuje pokój przygotowawczy z zapleczem sanitarnym dla pacjentek, pokój badań (wyposażony w: aparat USG, detektor tętna płodu, fotel ginekologiczny, miednicomierz, aparat do pomiaru ciśnienia, jednorazowe wzierniki, lampa bezcieniowa, kozetka), pokój położnej i lekarza, w którym znajduje się dokumentacja medyczna. Na parterze znajduje się Blok Operacyjny w skład, którego wchodzą: sala zabiegowa ( małych zabiegów ginekologicznych wyposażona w: aparat do znieczulenia z oprzyrządowaniem, stół operacyjny, kolposkop, lampę bezcieniową, lampę bakteriologiczną), sala operacyjna ( dużych zabiegów ginekologicznych 3

4 posiadająca: aparat do znieczulenia z oprzyrządowaniem, aparat do histeroskopii, aparat do laparoskopii, defibrylator, stół operacyjny, 3 lampy operacyjne, 4 lampy bakteriobójcze), sala cięć cesarskich z wydzielonym pomieszczeniem przedoperacyjnym, sala wybudzeniowa posiadająca sprzęt monitorujący parametry życiowe pacjenta (kardiomonitor, pulsoksymetr, oksymetr, automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego krwi i zapis EKG). część położnicza z patologią ciąży (I piętro): sale zorganizowane w systemie roominng-in, sale patologii ciąży, sala po cięciach cesarskich, dyżurka lekarza anestezjologa, dyżurka lekarska, kuchenka, baseniak, sanitariaty, blok porodowy (II piętro): sale porodowe z sanitariatami: trzy sale porodów rodzinnych, w tym sala z fotelem ginekologicznym, wanną i łóżkiem porodowym, sala porodowa na patologii ciąży (wyposażona w aparaty KTG, lampę bezcieniową, ssak elektryczny, próżniociąg i butlę entonoks do znieczulenia), stanowisko do resuscytacji noworodka, dyżurka położnych, pomieszczenie do dezynfekcji, pomieszczenie do sterylizacji, sanitariaty z natryskim, pomieszczenia znajdujące się na III piętrze: dyżurka Położnej Oddziałowej, gabinet USG, pokój badań, sekretariat. Ponadto stwierdzono pomieszczenia, w których w poprzednich okresach były to sale chorych patologii ciąży. W okresie trwania kontroli sale te są likwidowane, a łóżka przekazywane do kasacji przedłożono pisma dotyczące przekazania 22 łóżek do kasacji (pisma z dnia 20 maja i 17 czerwca 2013 r.). W dniu kontroli w oddziale stwierdzono 38 łóżek szpitalnych, natomiast do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą wpisanych było na dzień kontroli 60 łóżek, w tym 1 łóżko intensywnej opieki medycznej. Ordynator Oddziału oświadczyła na piśmie, że oddział nie posiada stanowiska (łóżka) intensywnej opieki medycznej. (Dowód: akta kontroli, strona nr 18) Ponadto Zarządzeniem Nr 101 Dyrektora Szpitala (pismo z dnia 17 czerwca 2013 r.) dotyczące liczby łóżek w oddziałach Szpitala zmniejszona została w oddziale liczba łóżek z 60 na 38 (bez łóżka intensywnej opieki medycznej). Oddział Neonatologiczny z IT znajduje się w budynku Szpitala przy Placu Kuźnice 1, podzielony jest na: odcinek intensywnej terapii, odcinek wzmożonego nadzoru, odcinek septyczny, odcinek położniczy. W skład pomieszczeń wchodzą: a) odcinek intensywnej terapii (II piętro): sala obserwacyjna, sale intensywnej opieki neonatologicznej ze stanowiskiem pielęgniarskim, gabinet Lekarza Kierującego Oddziałem, dyżurka lekarska, gabinet Pielęgniarki Oddziałowej, dyżurka pielęgniarek z zapleczem, pomieszczenie apteczne, pomieszczenia gospodarcze, pomieszczenie socjalne, wydzielone miejsce (wnęka na korytarzu), w którym znajduje się analizator parametrów krytycznych. W sali obserwacyjnej są 2 aparaty USG. Sale intensywnej opieki neonatologicznej: - sala neonatologiczna pierwsza wyposażona jest w: aparat Infant-flow SIPAP, kardiomonitor, lampę do fototerapii, 2 pulsoksymetry, 2 oksymetry, wagę niemowlęcą, pompy infuzyjne (3-jednostrzykawkowe,3-dwustrzykawkowe), ssak elektryczny, 3 zestawy jednorazowe do odmy opłucnowej, jednorazowy zestaw do cewnikowania żyły pępkowej, aparat do pomiaru bilirubiny przezskórnej, - sala neonatologiczna druga posiada aparat wspomagający oddech CPAP, 2 pulsoksymetry, 2 neopuffy, pompy infuzyjne (7 pomp jednostrzykawkowych, 2 pompy dwustrzykawkowe, pompa objętościowa), glukometr, 3 lampy bakteriobójcze. b) odcinek wzmożonego nadzoru (II piętro): sala wcześniaków wyposażona w: aparat EKG, 4 respiratory, monitor bezdechów, zestaw do cewnikowania żyły pępkowej, 3 lamy bakteriobójcze, waga niemowlęca, 4

5 c) odcinek septyczny - patologii noworodka (III piętro): sala septyczna z dyżurką pielęgniarską (wyposażona w: promiennik ciepła, pulsoksymetr, 2 lampy do fototerapii, ssak elektryczny, pompę 2-strzykawkową, wagę niemowlęcą, aparat do badania słuchu), kuchenka oddziałowa, pomieszczenie gospodarcze, sanitariat, d) odcinek położniczy (I piętro): 4 sale zorganizowane w systemie rooming-in, sala obserwacyjna, kuchenka mleczna, dyżurka pielęgniarek z zapleczem sanitarnym, pomieszczenie gospodarcze. Sala obserwacyjna wyposażona jest w promiennik ciepła, 2 pulsoksymetry, 3 lampy do fototerapii, ssak elektryczny, 2 pompy infuzyjne 2-strzykawkowe, wagę niemowlęcą, aparat do badania słuchu, lampę bakteriologiczną. Według informacji uzyskanej od Ordynatora Oddziału noworodki o wadze urodzeniowej poniżej 1000 gram są odsyłane do ośrodków wysokospecjalistycznych, takich jak: Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie - Prokocimiu, Szpital Położniczo- Ginekologiczny UJASTEK oraz Szpital Uniwersytecki w Krakowie. W dniu kontroli w oddziale stwierdzono 35 łóżek, w tym 1 na sali porodowej, natomiast do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą wpisanych było na dzień kontroli 45 łóżek, w tym 4 łóżka intensywnej opieki medycznej. W trakcie kontroli przedłożono Zarządzenie Nr 81 Dyrektora Szpitala z dnia 9 maja 2013 r. w sprawie ustalenia liczby łóżek w oddziałach, w którym stwierdzono, że zmniejszona została liczba łóżek z 45 na 35, łóżka intensywnej opieki medycznej nie uległy zmniejszeniu. Ponadto w oddziale w dniu kontroli stwierdzono 12 inkubatorów, z czego 1 zakupiony w czerwcu br. i na dzień kontroli nie był w uruchomiony oraz 1 inkubator znajdujący się w zapleczu sekretariatu oddziału, przeznaczony naprawy. Do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą wpisanych było na dzień kontroli 8 inkubatorów. Lekarz Kierujący Oddziałem oświadczyła na piśmie, że w oddziale aktualnie (w dniu kontroli) sprawnych jest 12 inkubatorów, a 3 inkubatory niesprawne przekazane do kasacji. (Dowód: akta kontroli, strona nr 19) W ostatnim dniu kontroli, tj. 18 czerwca br. przedłożono osobom kontrolującym wniosek o wpis do rejestru, który został złożony do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą dnia 14 czerwca 2013 r., w którym zmniejszona została liczba łóżek zgodnie z zapisami Zarządzenia Dyrektora Szpitala. W związku z powyższym stwierdzono, że liczba łóżek w kontrolowanych oddziałach zgodna jest z wpisem do rejestru. 13. Stan zatrudnienia personelu medycznego w oddziałach i poradniach specjalistycznych. W Oddziale Położniczo-Ginekologicznym świadczenia udzielane są przez 13 lekarzy: 9 specjalistów położnictwa i ginekologii, lekarz z I o specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii oraz 3 lekarzy w trakcie specjalizacji. Lekarze zatrudnieni są na podstawie umów o pracę oraz umów cywilno-prawnych. Opiekę położniczą nad pacjentkami sprawuje 46 położnych i 5 pielęgniarek, zatrudnionych na podstawie umów o pracę. W Oddziale Neonatologicznym z IT świadczenia udzielane są przez 5 lekarzy: 3 lekarzy specjalistów neonatologii, lekarza z I o specjalizacji z pediatrii, lekarza w trakcie specjalizacji z neonatologii zatrudnionych na podstawie umów o pracę i umów cywilnoprawnych. Opiekę pielęgniarską nad noworodkami sprawuje 30 pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umów o pracę. W Oddziale Pediatrycznym świadczenia zdrowotne udzielane są dzieciom przez 8 lekarzy: lekarz specjalista w dziedzinie pediatrii oraz kardiologii dziecięcej, 4 lekarzy specjalistów pediatrii, 2 lekarzy z I specjalizacji z pediatrii oraz 16 pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umów o pracę. W Poradni Ginekologiczno-Położniczej świadczenia zdrowotne pacjentkom udzielane są przez lekarza specjalistę położnictwa i ginekologii oraz położną. W Poradni Zaburzeń i Wad Rozwojowych Dzieci świadczeń zdrowotnych dzieciom udziela 3 lekarzy specjalistów neonatologii oraz 2 pielęgniarki. 5

6 Szczegółowy wykaz personelu medycznego (Dowód akta kontroli, strona nr 20-35) 14. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych i stan obłożenia łóżek w Oddziałach. Według harmonogramów pracy w oddziałach lekarze pracują od 7 00 do i pełnią dyżury od poniedziałku do piątku od do 7 00 dnia następnego oraz w soboty, niedziele i święta od 7 00 do 7 00 dnia następnego. Pielęgniarki i położne pracują w systemie 12-godzinnym (od 7 00 do i od do 7 00 dnia następnego) oprócz osób na kierowniczych stanowiskach i pielęgniarek koordynujących (7 godzin 35 minut dziennie). W dniu kontroli w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym przebywało 7 pacjentek na odcinku ginekologicznym, 15 pacjentek na odcinku położniczym, 13 pacjentek na patologii ciąży oraz 3 pacjentki na bloku porodowym. Pracowało 5 lekarzy, 8 położnych, w tym położna w Izbie Przyjęć, na bloku porodowym pielęgniarka i 4 położne. W dniu kontroli w Oddziale Neonatologicznym z IT przebywało 17 noworodków, w tym w salach intensywnej opieki medycznej 3 noworodki, na odcinku septycznym 2 noworodki, a na odcinku położniczym 12 noworodków, pracowało 5 lekarzy i 8 pielęgniarek (w systemie 12-godzinnym) oraz Pielęgniarka Oddziałowa i Pielęgniarka Koordynująca. W dniu kontroli w Oddziale Pediatrycznym przebywało 18 dzieci, w tym 8 na odcinku dzieci młodszych, pracowało 4 lekarzy oraz 5 pielęgniarek. Według informacji Zastępcy Dyrektora ds. Pielęgniarstwa Naczelnej Pielęgniarki w kontrolowanych oddziałach szpitalnych są przestrzegane minimalne normy pielęgniarek i położnych. 15. Według listy kontrolnej Oddział Ginekologiczno-Położniczy i Oddział Neonatologiczny z IT II poziomu referencyjności oraz Oddział Pediatryczny spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w ramach hospitalizacji. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4b, 4d i 4f do listy kontrolnej. 16. Według listy kontrolnej, w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym stosowane są standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. 17. W kontrolowanych oddziałach szpitalnych pacjenci są zaopatrywani w znaki identyfikacyjne przy przyjęciu do szpitala. 18. Organizacja w poradniach specjalistycznych. Poradnia Ginekologiczno-Położnicza znajduje się na wysokim parterze budynku Szpitala przy Placu Kuźnice 1. Poradnia udziela świadczeń diagnostyczno-leczniczych i konsultacyjnych. W skład poradni wchodzą: gabinet lekarski, w którym odbywa się również rejestracja pacjentek, pomieszczenie higieny intymnej. Harmonogram pracy - lekarz, położna: poniedziałek , wtorek, środa , rejestracja pacjentów: poniedziałek , wtorek, środa W poradni położna rejestruje pacjentki do lekarza i prowadzi dokumentację medyczną. Materiał cytologiczny pobierany od pacjentek przez lekarza ginekologa jest następnie wysyłany do Pracowni Cytologicznej Szpitala, natomiast materiał cytologiczny pobierany od pacjentek w ramach Programu wczesnego wykrywania u kobiet raka szyjki macicy wysyłany jest do podwykonawcy w Krakowie. Wyniki badań dostarczane są do poradni zwykle co 2 tygodnie. Pacjentki na badania mammograficzne udają się do podmiotu leczniczego Opti-med w Nowym Sączu, z którym Szpital zawarł umowę na realizację wyżej wymienionych badań. W poradni znajduje się: kolposkop, detektor tętna płodu, fotel ginekologiczny, aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, kozetka. Poradnia Zaburzeń i Wad Rozwojowych Dzieci znajduje się na II piętrze budynku Szpitala przy Placu Kuźnice 1. Zajmuje jedno pomieszczenie, w którym są udzielane świadczenia diagnostyczno-lecznicze i konsultacyjne. 6

7 Harmonogram pracy - lekarze: poniedziałek, czwartek , wtorek, piątek , środa , pielęgniarki: poniedziałek , wtorek , środa , czwartek , piątek Większość dzieci przyjmowanych przez lekarzy w poradni to pacjenci wcześniej hospitalizowani w oddziałach Szpitala. W poradni znajduje się promiennik ciepła, waga, zestaw do badań antropometrycznych. W podmiocie leczniczym prowadzona jest dokumentacja medyczna w formie papierowej i elektronicznej z wybranych komórek organizacyjnych skontrolowano: a) dokumentację zbiorczą obejmującą: Księgi przyjęć pacjentów do oddziałów, Księgę odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych, Księgę sali porodowej, Księgę sali operacyjnej ginekologicznej, Książkę instrumentariuszek, Księgę noworodków, Książkę badań USG, Książkę transfuzyjna, Książkę kontroli środków odurzających i psychotropowych, Księgi raportów: lekarskich, pielęgniarskich, położniczych (w tym księgi raportów położnych i pielęgniarek na poszczególnych odcinkach Oddziału Ginekologiczno-Położniczego), Księgi zabiegów. W poradniach sprawdzono Księgi przyjęć oraz Księgę zabiegów. b) dokumentację indywidualną prowadzoną w formie historii choroby, historii pielęgnowania, karty położniczej. Kontroli poddano 30 historii z oddziałów szpitalnych. Historie choroby zawierały w szczególności dane identyfikujące pacjenta, datę i godzinę przyjęcia, wywiad, rozpoznanie, informacje o stanie zdrowia pacjenta i przebiegu leczenia, wyniki badań diagnostycznych. W Oddziale Pediatrycznym do każdej historii choroby dołączone były: karty informacyjne z leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, wyniki badań, karta podawania leków, kart badań. W historiach pielęgnowania znajdowały się: karta obserwacyjna, karta gorączkowa, karta realizacji zleceń lekarskich, karta obserwacji wkłucia obwodowego, karta czynności pielęgnacyjnych i diagnostycznych. Ponadto historie obejmowały wpisy dotyczące obserwacji pielęgniarskich i oceny stanu pacjenta oraz wskazówki pielęgniarskie, co do dalszej opieki w oparciu o diagnozę pielęgniarską. W dokumentacji Oddziału Ginekologiczno- Położniczego oprócz karty informacyjnej leczenia szpitalnego, karty gorączkowej i karty zleceń lekarskich znajdowały się: protokół identyfikacji chorego przed zabiegiem operacyjnym, wyniki badań, karta anestezjologiczna, karta oceny ryzyka związanego ze stanem odżywiania, protokół pielęgniarki operacyjnej, testy skuteczności sterylizacji, karty obserwacyjne, zgoda pacjentki na leczenie operacyjne, skierowanie do szpitala. Karty położnicze (skontrolowano 5 kart, w tym karty pacjentek po cięciu cesarskim) zawierały wywiad, ocenę stanu zdrowia pacjentki, informacje o przebiegu porodu i stanie zdrowia noworodka. Do kart położniczych dołączone były: karta gorączkowa i karta zleceń lekarskich, zgoda pacjentki na cięcie cesarskie oraz na znieczulenie, karta anestezjologiczna, karta znieczulenia, testy skuteczności sterylizacji, protokół operacyjny, zapisy KTG, skierowanie do szpitala, karta statystyki medycznej. Historie pielęgnowania obejmowały: karty indywidualnej pielęgnacji, partogram, karta ruchów dziecka, karta realizacji zleceń lekarskich, karta obserwacji i ocena stanu zdrowia pacjentki. Historie rozwoju noworodka w Oddziale Neonatologicznym z IT zawierały wymagane wpisy, które m.in. dotyczyły szczepień ochronnych noworodka. Do historii dołączone były: 4 formularze zgody matki/opiekuna prawnego dziecka na: hospitalizację dziecka, wykonanie badań diagnostycznych, szczepień przeciwko WZW typu B oraz gruźlicy, na przetoczenie dziecku krwi. W dokumentacji znajdują się wpisy o badaniu kwalifikacyjnym lekarskim do szczepienia. Historie pielęgnowania noworodków zawierały wymagane wpisy (m.in. wykonanych szczepień ochronnych oraz badań słuchu noworodków). W każdej historii stwierdzono kartę indywidualnej pielęgnacji noworodka, zaświadczenie lekarskie o kwalifikacji do szczepienia, kartę zleceń i kartę realizacji lekarskich, kartę oceny stanu odżywienia u dziecka, wyniki badania krwi, kartę przesiewowego badania 7

8 słuchu, kartę statystyczną. W Poradni Ginekologiczno-Położniczej i Poradni Zaburzeń i Wad Rozwojowych Dzieci skontrolowano po 5 historii zdrowia i choroby pacjentów. Dokumentacja zawierała w szczególności dane identyfikujące pacjenta, wpisy dotyczące ogólnego stanu zdrowia i problemów zdrowotnych pacjenta, udzielonych porad ambulatoryjnych. W dokumentacji znajdowały się wyniki badań oraz informacje dla lekarza kierującego POZ. Ponadto dokumentacja Poradni Zaburzeń i Wad Rozwojowych Dzieci obejmowała skierowanie do poradni oraz skierowania na: badanie USG (wykonywane w Pracowni USG Szpitala-ocena radiologa), badanie gazometryczne krwi u dziecka (wykonywane w Oddziale Neonatologicznym z IT Szpitala). Z informacji uzyskanej od położnej Poradni Ginekologiczno-Położniczej, badania w kierunku obecności wirusa HIV są wykonywane wyłącznie na prośbę pacjentek. Kontrolowana dokumentacja medyczna zawierała wymagane wpisy opatrzone każdorazowo podpisem i pieczątką osób udzielających świadczeń zdrowotnych oraz oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielonych świadczeniach i dokumentacji medycznej. Oznaczenie podmiotu w dokumentacji jest zgodne z 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz z późn. zm.). 19. Przy wejściu na oddziały oraz do poradni znajdują się tablice z nazwami komórek organizacyjnych oraz na drzwiach gabinetów lekarskich poradni - harmonogramy pracy. 20. W okresie objętym kontrolą - według informacji zamieszczonej w liście kontrolnej stanowiącej załącznik do protokołu - do podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie: neonatologii, pediatrii oraz ginekologii i położnictwa. 21. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora Szpitala stanowi załącznik do protokołu. Po przeprowadzonej kontroli, tj. dnia 19 czerwca 2013 r. przedłożono zespołowi kontrolnemu pisemne oświadczenie wyjaśniające od Lekarza Kierującego Oddziałem Neonatologicznym z IT, że jeden inkubator trafił do oddziału w czerwcu br., a drugi w kwietniu. Ponadto w oświadczeniu została zamieszczona informacja, że dwa inkubatory są bardzo wyeksploatowane i zostaną wykasowane ze stanu inwentarzowego oddziału. (Dowód akta kontroli, strona nr 36) W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowością w zakresie: 1. Niezgodności ilości liczby inkubatorów w Neonatologicznym z IT. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 14, 17, 18 czerwca 2013 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. 8

9 Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Dyrektora Podmiotu DYREKTOR Szpitala Specjalistycznego im. Jędrzeja Śniadeckiego w Nowym Sączu (-)lek. med. Artur Puszko Podpisy osób kontrolujących Starszy inspektor (-)mgr Anita Dębowska Starszy inspektor wojewódzki (-)Elżbieta Augustyńska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej SZPITAL SPECJALISTYCZNY im. Jędrzeja Śniadeckiego (1) Nowy Sącz, ul. Młyńska 10 tel Fax NIP PL REGON Nowy Sącz, dnia r. * niepotrzebne skreślić 9