MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniach 20 i 21 maja 2013 r. w Szpitalu Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach, ul. Węgierska 21, Gorlice. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Anita Dębowska, starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska, na podstawie upoważnienia nr 138/13 z dnia 10 maja 2013 r. wydanego przez Zastępcę Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Szpital Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach. Przedmiot kontroli: funkcjonowanie podmiotów leczniczych zgodnie z wpisem do rejestru ze szczególnym uwzględnieniem organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie neonatologii, pediatrii, ginekologii i położnictwa oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2012 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone w dniach 20 i 21 maja 2013 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Zastępca Dyrektora ds. Medycznych Szpitala Pan Adrian Nowak, Kierownik Działu Organizacji, Nadzoru, Statystyki Medycznej i Akredytacji Pani Beata Stępień, Lekarz Kierujący Oddziałem Noworodków i Wcześniaków Pani Ewa Kaczmarczyk, Lekarz Kierujący Oddziałem Dziecięcym Pan Przemysław Kachlik, Pielęgniarka Oddziałowa Oddziału Noworodków i Wcześniaków Pani Jadwiga Sekuła, Pielęgniarka Oddziałowa Oddziału Dziecięcego Pani Małgorzata Rewiś, Położna Oddziałowa Oddziału Ginekologiczno-Położniczego Pani Katarzyna Węgrzyńska, Kierownik Poradni Specjalistycznych Pani Barbara Rząca-Kuśnierz, Starsza położna Pani Zofia Chowaniec. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność według księgi rejestrowej 7 sierpnia Ustalenia szczegółowe: 1. W podmiocie funkcjonują m.in. komórki organizacyjne: Oddział Ginekologiczno- Położniczy z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej, Oddział Dziecięcy, Oddział Noworodków i Wcześniaków, Poradnia Ginekologiczno-Położnicza, Poradnia Patologii

2 i Rozwoju Noworodka, funkcjonujące od 7 sierpnia 1998 r., które zostały poddane kontroli. 2. W trakcie kontroli przedstawiono Statut Podmiotu, ostatnie zmiany zatwierdzone zostały Uchwałą nr XXV/188/13 Rady Powiatu Gorlickiego z dnia 31 stycznia 2013 r. Statut zawiera m.in. zapisy dotyczące neonatologii, pediatrii, ginekologii i położnictwa. 3. Rada Społeczna Szpitala Uchwałą nr 25/VIII/2012 z dnia 10 grudnia 2012 r. pozytywnie zaopiniowała Regulamin Organizacyjny Szpitala. W Regulaminie wprowadzonym Zarządzeniem nr 61/2012 przez Dyrektora Szpitala dnia 11 grudnia 2012 r. stwierdzono zapisy dotyczące m.in. neonatologii, pediatrii, ginekologii i położnictwa. 4. Podmiot posiada aktualną umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawartą z PZU SA na okres od 15 maja 2013 r. do 14 maja 2014 r. Polisa została złożona do organu rejestrowego. 5. Podmiot posiada w nieodpłatnym użytkowaniu budynek, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne na podstawie umowy nr OrI/GN/0190/67/04 z dnia 30 kwietnia 2004 r. zawartej na czas nieokreślony z Zarządem Powiatu Gorlickiego reprezentowanym przez Starostę Gorlickiego. 6. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego (pismo znak: NS A z dnia 5 grudnia 2012 r.) dotyczące pozytywnego zaopiniowania programu dostosowawczego dla Szpitala. 7. Podmiot posiada umowy z podwykonawcami w zakresie badań: diagnostycznych, mammografii, rezonansu magnetycznego oraz patomorfologii. Szczegółowy wykaz podwykonawców stanowi załącznik nr 3 do listy kontrolnej. Podmiot posiada własny transport sanitarny. 8. W trakcie kontroli sprawdzono dokumenty aparatury medycznej będącej na wyposażeniu Oddziału: Ginekologiczno-Położniczego z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej, Dziecięcego, Noworodków i Wcześniaków oraz Poradni: Ginekologiczno-Położniczej, Patologii i Rozwoju Noworodka, w których stwierdzono aktualne przeglądy techniczne. Nie przedłożono jedynie dokumentu potwierdzającego sprawność aparatu USG znajdującego się w Poradni Ginekologiczno-Położniczej. Wykaz sprzętu i aparatury medycznej (Dowód: akta kontroli, strona nr 1-5). 9. Podmiot zawarł 26 stycznia 2011 r. z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Umowę nr 063/100008/SZP/01/2011 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej leczenie szpitalne na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2014 r. wraz z aneksami. W dniu 9 lutego 2011 r. Podmiot zawarł Umowę nr 063/100008/AOS/01/2011 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ambulatoryjna opieka specjalistyczna m.in. w zakresie neonatologii oraz ginekologii i położnictwa, na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. wraz z aneksami. 10. Świadczenia zdrowotne w kontrolowanych komórkach organizacyjnych udzielane są przez osoby wykonujące zawód medyczny. Skontrolowano losowo wybrane akta osobowe 9 lekarzy, 5 położnych oraz 5 pielęgniarek udzielających świadczeń zdrowotnych w oddziałach szpitalnych oraz poradniach objętych kontrolą. Wszystkie skontrolowane akta osobowe zawierały dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe pracowników oraz zakresy czynności. W aktach osobowych lekarzy, pielęgniarek i położnych znajdowały się aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 11. Organizacja pomieszczeń w Oddziałach szpitalnych. Oddział Ginekologiczno-Położniczy z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej znajduje się na IV piętrze budynku Szpitala. W skład oddziału wchodzą: część położnicza: Izba przyjęć położnicza, pomieszczenie dla odwiedzających, poporodowa opieka nad noworodkiem, sala porodowa, dyżurka instrumentariuszek, sala 2

3 operacyjna (cięć cesarskich), przebieralnia przedoperacyjna, sala porodów rodzinnych, sala przedporodowa, pokój oddziałowej, pokój położniczy, 7 sal chorych, punkt pielęgniarski (2 pomieszczenia), w którym znajduje się stół do badań ginekologicznych, łazienka, sanitariaty, brudowniki, część ginekologiczna: Izba przyjęć ginekologiczna, dyżurka lekarska, poczekalniojadalnia, pokój instrumentariuszek, pokój zabiegowy, stanowisko zbierania informacji od pacjentów, gabinet USG, sale chorych, sala pooperacyjna, gabinet ordynatora, sekretariat, magazyn, pomieszczenie techniczne, brudownik, sanitariaty, łazienka. Oddział dysponuje dwoma stanowiskami intensywnej opieki medycznej (po 1 stanowisku na odcinku ginekologicznym i położniczym Oddziału). W Oddziale Ginekologiczno-Położniczym z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej znajduje się 46 łóżek. Ilość łóżek jest niezgodna z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, gdyż w księdze rejestrowej wpisanych jest 40 łóżek szpitalnych. Według oświadczenia Z-cy Dyrektora ds. Medycznych różnicę 6 łóżek stanowi rezerwa, a łóżka te można wykorzystać w sytuacji zwiększonego zapotrzebowania oddziału. Oświadczenie w powyższej sprawie (Dowód: akta kontroli, strona nr 6). Oddział Noworodków i Wcześniaków znajduje się na IV piętrze budynku Szpitala. Oddział podzielony jest na odcinek ogólny i odcinek wcześniaków. W skład oddziału wchodzą: punkt pielęgniarski z monitoringiem, gabinet zabiegowy, sala obserwacyjna noworodków, sala wcześniaków z 2 stanowiskami intensywnej terapii, sale zorganizowane w systemie rooming-in, 2 sale opieki pośredniej ponadto w przygotowaniu jest sala patologii noworodka. Pozostałe pomieszczenia: sekretariat z pokojem pielęgniarki oddziałowej, dyżurka lekarska, kuchenka brudna, kuchenka czysta, pokój socjalny, brudownik, sanitariaty. W oddziale stwierdzono 24 łóżeczka dla noworodków, co jest zgodne z wpisem do rejestru oraz 11 inkubatorów, w tym: 1 inkubator znajduje się w sali porodowej. Ponadto 1 inkubator według oświadczenia Lekarza Kierującego Oddziałem przekazany został do kasacji do Działu Technicznego. W księdze rejestrowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą wykazanych jest 9 inkubatorów. Lekarz Kierujący Oddziałem wyjaśniła na piśmie, że na dzień kontroli jest 11 inkubatorów, w tym w dniu 21 maja br. 1 inkubator zostanie przekazany do kasacji. W oddziale pozostanie 10 inkubatorów. Ponadto widnieje informacja, że oddział jest w trakcie uruchamiania 2 inkubatorów przekazanych przez Fundację Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. (Dowód: akta kontroli, strona nr 7). Oddział Dziecięcy znajduje się na I piętrze budynku Szpitala. Oddział podzielony jest na odcinek dzieci młodszych i odcinek dzieci starszych. W skład oddziału wchodzą: pokój lekarski, sekretariat, gabinet lekarza Kierującego Oddziałem, gabinet Pielęgniarki Oddziałowej, pokój przyjęć, sale chorych, izolatki, punkt pielęgniarski przyjęć dzieci starszych, pokój socjalny, gabinet zabiegowy, hol, jadalnia dla rodziców, kuchnia, magazyn, sanitariaty, łazienki, brudowniki, pomieszczenie gospodarcze. Ponadto na korytarzu w wydzielonym miejscu przechowywana jest bielizna czysta. Odzież wierzchnią rodzice/opiekunowie chorych dzieci przechowują w wydzielonej szafie znajdującej się na korytarzu w oddziale. Do oddziału dzieci chore przyjmowane są poprzez Izbę Przyjęć Szpitala. W pokoju przyjęć oddziału dzieci są przyjmowane przez lekarza oraz zakładana jest dokumentacja medyczna. W oddziale stwierdzono 54 łóżka. Ilość łóżek jest niezgodna z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, gdyż w księdze rejestrowej wpisanych jest 23 łóżka szpitalne. Lekarz Kierujący Oddziałem oświadczył na piśmie, że różnica między faktycznie podanym stanem łóżek w księdze rejestrowej wynika z możliwości 3

4 korzystania przez rodziców i opiekunów z łóżek hotelowych. (Dowód: akta kontroli, strona nr 8). Ponadto w księdze rejestrowej szpitala wpisany jest 1 inkubator. W dniu kontroli nie stwierdzono w oddziale inkubatora. Lekarz Kierujący Oddziałem oświadczył na piśmie, że Komisja Kasacyjna (zgodnie z Zarządzeniem Dyrektora Szpitala nr 10/2011 z dnia r.) w dniu r. skierowała do kasacji inkubator noworodkowy, a w razie potrzeby inkubator wypożyczany jest z Oddziału Noworodków i Wcześniaków. (Dowód: akta kontroli, strona nr 9). 12. Stan zatrudnienia personelu medycznego w Oddziałach i Poradniach specjalistycznych. W Oddziale Ginekologiczno-Położniczym z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej świadczenia udzielane są przez 9 lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii oraz 4 lekarzy rezydentów w trakcie specjalizacji w zakresie położnictwa i ginekologii. Lekarze zatrudnieni są na podstawie umów o pracę. Opiekę położniczą nad pacjentkami sprawuje 36 położnych zatrudnionych na umowę o pracę. W Oddziale Noworodków i Wcześniaków świadczenia udzielane są przez 3 lekarzy specjalistów neonatologii (zatrudnionych na podstawie umów o pracę) oraz lekarza z I o specjalizacji w dziedzinie pediatrii (zatrudnionego na podstawie umowy cywilnoprawnej). Opiekę pielęgniarską nad noworodkami i wcześniakami sprawuje 17 pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umów o pracę. W Oddziale Dziecięcym świadczenia zdrowotne udzielane są dzieciom przez 4 lekarzy specjalistów pediatrii, 3 lekarzy rezydentów w trakcie specjalizacji w zakresie pediatrii oraz 20 pielęgniarek zatrudnionych na podstawie umów o pracę. W Poradni Ginekologiczno-Położniczej świadczenia zdrowotne pacjentkom udzielane są przez 9 lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii oraz 2 położne. W Poradni Patologii i Rozwoju Noworodka świadczeń zdrowotnych dzieciom udziela 2 lekarzy specjalistów neonatologii oraz 3 pielęgniarki. Szczegółowy wykaz personelu medycznego (Dowód akta kontroli, strona nr 10-22). 13. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych i stan obłożenia łóżek w Oddziałach. Według harmonogramów pracy w oddziałach: lekarze pracują od 7 00 do i pełnią dyżury: od do 7 00 dnia następnego (od poniedziałku do piątku) i od 7 00 do 7 00 dnia następnego (w soboty, niedziele i święta). Pielęgniarki i położne pracują w systemie 12-godzinnym (od 7 00 do i od do 7 00 dnia następnego) oprócz osób na kierowniczych stanowiskach i pielęgniarek zabiegowych (system pracy 7 godzin 35 minut dziennie). W dniu kontroli w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej przebywało 9 pacjentek na odcinku położniczym i 9 pacjentek na odcinku ginekologicznym oraz 1 pacjentka na sali porodowej, pracowało 8 lekarzy, 7 położnych w systemie 12-godzinnym oraz Położna Oddziałowa. W dniu kontroli w Oddziale Noworodków i Wcześniaków przebywało 14 noworodków, w tym 2 wcześniaki, pracowało 5 lekarzy oraz 8 pielęgniarek wraz z Pielęgniarką Oddziałową i pielęgniarką zabiegową. W dniu kontroli w Oddziale Dziecięcym przebywało 11 dzieci, w tym 5 na odcinku dzieci młodszych (w wieku do 3 lat) i 6 na odcinku dzieci starszych (w wieku powyżej 3 lat), pracowało 5 lekarzy oraz 3 pielęgniarki odcinkowe, pielęgniarka zabiegowa oraz Pielęgniarka Oddziałowa. 14. Według listy kontrolnej Oddział Ginekologiczno-Położniczy z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej, Oddział Noworodków i Wcześniaków - II poziomu referencyjności oraz Oddział Dziecięcy spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w ramach hospitalizacji. Wykaz wyposażenia stanowi załącznik nr 4 b, 4d i 4f do listy kontrolnej. 15. Według listy kontrolnej, w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej stosowane są standardy postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad 4

5 kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. 16. W kontrolowanych oddziałach szpitalnych pacjenci są zaopatrywani w znak identyfikacyjny przy przyjęciu do szpitala. 17. Organizacja w Poradniach specjalistycznych. Poradnia Ginekologiczno-Położnicza znajduje się na I piętrze budynku Poradni Specjalistycznych. W skład poradni wchodzą: gabinet lekarski/gabinet zabiegowy (zabiegów ginekologicznych), gabinet USG, pokój higieny intymnej. Poradnia czynna jest: poniedziałek , wtorek , środa , czwartek , piątek Do lekarzy pacjentki rejestrują się w rejestracji znajdującej się przy Poradni Ginekologiczno-Położniczej. Poradnia udziela świadczeń diagnostycznoleczniczych, konsultacyjnych. W poradni znajduje się sprzęt medyczny służący do udzielania świadczeń zdrowotnych. Poradnia Patologii i Rozwoju Noworodka znajduje się na parterze budynku Poradni Specjalistycznych zajmuje jedno pomieszczenie, w którym udzielane są świadczenia diagnostyczno-lecznicze i konsultacyjne. Z Decyzji Małopolskiego Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego wynika, że poradnia powinna mieścić się na I piętrze. Z-ca Dyrektora ds. Medycznych oświadczył, że w związku z remontem pomieszczeń poradnia przeniesiona została czasowo na parter budynku Przyszpitalnej Przychodni Specjalistycznej. (Dowód: akta kontroli, strona nr 23) W gabinecie lekarze przyjmują dzieci chore wymiennie z inną poradnią specjalistyczną szpitala (z zachowaniem godzin przyjęć). Poradnia czynna jest: wtorek , środa , czwartek Do lekarzy poradni chore dzieci rejestrowane są poprzez rejestrację centralną. W poradni znajduje się wymagany sprzęt medyczny. Pacjenci wyżej wymienionych poradni mają wykonywane badania ultrasonograficzne, rentgenowskie, mikrobiologiczne i laboratoryjne w Pracowniach Szpitala. 18. Według listy kontrolnej, lekarz sprawujący opiekę nad kobietą w ciąży informuje ją o możliwości wykonania badania w kierunku zakażenia wirusem HIV jako jednego z badań zalecanych, bez ponoszenia dodatkowych opłat oraz zleca pacjentce wykonanie badania pod kątem obecności wirusa HIV. 19. W podmiocie leczniczym prowadzona jest dokumentacja medyczna w formie papierowej i elektronicznej z wybranych komórek organizacyjnych skontrolowano: a) dokumentację zbiorczą obejmującą: Księgi chorych oddziału, Księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w Izbie przyjęć, Księgę sali porodowej, Księgę sali operacyjnej, Księgę noworodków, Księgi raportów lekarskich, Księgi raportów pielęgniarskich, Księgi zabiegów. W poradniach objętych kontrolą sprawdzono Księgi przyjęć oraz Księgi zabiegów. b) dokumentację indywidualną prowadzoną w formie historii choroby, indywidualnej karty opieki pielęgniarskiej, karty położniczej oraz karty noworodka. Kontroli poddano 20 historii z Oddziału Ginekologiczno-Położniczego z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej i Oddziału Dziecięcego oraz 5 kart noworodków z Oddziału Noworodków i Wcześniaków. Historie choroby zawierały m. in. dane identyfikujące pacjenta, datę i godzinę przyjęcia na oddział, wywiad, rozpoznanie, informacje o stanie zdrowia pacjenta i przebiegu leczenia, wyniki badań diagnostycznych. Dołączone do historii indywidualne karty opieki pielęgniarskiej zawierały wymagane dane oraz wpisy, w szczególności zawierały: wywiad epidemiologiczny, kartę czynności pielęgnacyjnych, kartę obserwacji stanu zdrowia pacjenta, (ocena parametrów życiowych), kartę stanu odżywiania pacjenta. Adnotacje w kartach położniczych (skontrolowano 5 kart) dotyczyły: wywiadu z pacjentką, oceny jej stanu zdrowia, przebiegu porodu, opisu noworodka, opieki pacjentki 5

6 w połogu. Dokumentacja medyczna indywidualna posiadała pisemne oświadczenia pacjenta/opiekuna prawnego, dotyczące: wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania/udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, upoważnienia osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielonych świadczeniach oraz uzyskiwania dokumentacji medycznej. Wpisy w dokumentacji sporządzone były czytelnie, w porządku chronologicznym, opatrzone pieczątką i podpisem osoby udzielającej świadczenia zdrowotnego. W dokumentacji przechowywane były: karta zleceń lekarskich, karta obserwacji stanu pacjenta, karta gorączkowa, karta konsultacyjna, karta informacyjna z leczenia szpitalnego. Dokumentacja indywidualna Oddziału Ginekologiczno-Położniczego z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej dodatkowo zawierała kartę obserwacji przebiegu porodu, formularz świadomej zgody pacjentki na poród, kartę identyfikacji pacjentki, indywidualny plan porodu, kartę opieki położniczej. Dokumentacja pacjentek rodzących poprzez cięcie cesarskie obejmowała m. in. kartę konsultacji przed znieczuleniem, kartę przebiegu znieczulenia, świadomą zgodę pacjentki na ciecie cesarskie, protokół operacyjny, indywidualny plan opieki położniczej, kartę postępowania pooperacyjnego, kartę profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W Oddziale Noworodków i Wcześniaków pielęgniarki po przeprowadzonym badaniu zakładają noworodkom karty przesiewowego badania słuchu, wykonane szczepienia przeciw WZW typu B oraz szczepienia BCG dokumentują w kartach uodpornienia (skontrolowano 5 kart uodpornienia). Ponadto w Oddziałach stwierdzono prowadzenie: karty podawania leków w pompach infuzyjnych, karty leczenia antybiotykami, karty obserwacyjnobilansowej, karty wkłuć obwodowych, karty cukrzycowej (karty prowadzone w zależności od stanu pacjenta). W Poradni Ginekologiczno-Położniczej i Poradni Patologii i Rozwoju Noworodka skontrolowano po 5 kartotek pacjentów dokumentacja zawierała wymagane wpisy. W dokumentacji Poradni znajdowały się oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielonych świadczeniach oraz dokumentacji medycznej. Podczas kontroli stwierdzono, że dokumentacja medyczna prowadzona jest na bieżąco, zgodnie w wymogami prawnymi, zawiera oznaczenie podmiotu zgodne z 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. nr 252, poz z późn. zm.). 20. Przy wejściu na oddziały oraz do poradni znajdują się tablice z nazwą komórki organizacyjnej oraz na drzwiach gabinetów lekarskich poradni - harmonogramy pracy. Przy wejściu na Oddział Ginekologiczno-Położniczy z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej widnieje zapis: Oddział Ginekologiczno-Położniczy, bez członu pododdział Ginekologii Onkologicznej. 21. W okresie objętym kontrolą do podmiotu wpłynęła 1 skarga dotycząca nieprawidłowości w leczeniu i diagnostyce pacjenta Oddziału Dziecięcego protokół przyjęcia skargi sporządzony został 13 lipca 2012 r. Dnia 18 lipca 2012 r. Kierujący Oddziałem Dziecięcym odpowiedział na powyższą skargę Dyrektorowi Szpitala. Dyrektor Szpitala podjął postępowanie wyjaśniające, podczas którego nie stwierdzono nieprawidłowości w leczeniu. Pismo w powyższej sprawie sporządzone zostało do Starostwa Powiatowego w Gorlicach dnia 26 lipca 2012 r. 22. Poinformowano o konieczności powiadamiania organ rejestrowy o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień 6

7 art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217). Lista kontrolna wypełniona przez Zastępcę Dyrektora ds. Medycznych Szpitala stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Niezgodności ilości łóżek w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej i Oddziale Dziecięcym oraz liczby inkubatorów w Oddziale Noworodków i Wcześniaków oraz Oddziale Dziecięcym. 2. Niezgodności nazwy Oddziału Ginekologiczno-Położniczego z pododdziałem Ginekologii Onkologicznej przy wejściu do oddziału. 3. Braku dokumentu potwierdzającego sprawność aparatu USG w Poradni Ginekologiczno- Położniczej. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 20 i 21 maja 2013 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Dyrektora Podmiotu DYREKTOR Szpitala Specjalistycznego im. Henryka Klimontowicza w Gorlicach (-)mgr inż. Marian Świerz Podpisy osób kontrolujących Starszy inspektor (-)mgr Anita Dębowska Starszy inspektor wojewódzki (-)Elżbieta Augustyńska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej SZPITAL SPECJALISTYCZNY im. Henryka Klimontowicza w Gorlicach Gorlice, ul. Węgierska 21 woj. małopolskie tel. 0-18/ , fax 0-18/ NIP REGON NFZ 063/ /2/ Gorlice, dnia r. * niepotrzebne skreślić 7