MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.6.45.2014 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 21 listopada 2014 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy Izabela Wróblewska Poradnia Medycyny Rodzinnej, Zaborów 90, 32-821 Zaborów, przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Poradnia Medycyny Rodzinnej w Zaborowie, Zaborów 90, 32-821 Zaborów. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie: inspektor wojewódzki Małgorzata Jakubiak, starszy inspektor Barbara Gąsior, na podstawie upoważnienia nr 294/14 z dnia 6 listopada 2014 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: Izabela Wróblewska Poradnia Medycyny Rodzinnej. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Medycyny Rodzinnej w Zaborowie. Kierownik Przedsiębiorstwa lek. Izabela Wróblewska. Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2013 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 21 listopada 2014 r. W toku kontroli materiały udostępniały i informacji udzielały: 1. Kierownik Przedsiębiorstwa lek. Izabela Wróblewska, 2. Pielęgniarka rodzinna/pielęgniarka szkolna Teresa Golonka. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem 000000006969. Podmiot rozpoczął działalność 1 października 2003 r., co jest zgodne z wpisem do księgi rejestrowej. 3. Podmiot wpisany jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie świadczenia usług medycznych w ramach m. in. praktyki lekarskiej ogólnej.
Ustalenia szczegółowe: 1. Zgodnie z wpisem w księdze rejestrowej Podmiotu, w Przedsiębiorstwie funkcjonuje jedna jednostka organizacyjna pod nazwą: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Medycyny Rodzinnej w Zaborowie, w której 4 komórki organizacyjne udzielają świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, tj.: Poradnia (gabinet) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnia (gabinet) pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, Poradnia (gabinet) położnej podstawowej opieki zdrowotnej i Gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej. 2. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny zatwierdzony przez Kierownika Przedsiębiorstwa, obowiązujący od 1 lipca 2012 r. Regulamin zawiera m.in. zapisy dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej. Nazwa jednostki wyszczególniona w strukturze organizacyjnej regulaminu tj. Poradnia Medycyny Rodzinnej jest niezgodna z wpisem w księdze rejestrowej Podmiotu, tj. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Medycyny Rodzinnej w Zaborowie. W paragrafie dotyczącym procesu udzielania świadczeń zdrowotnych określono, że bezpłatne świadczenia zdrowotne udzielane są osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia, który w rzeczywistości nie jest ubezpieczycielem lecz dysponentem środków pochodzących z ubezpieczeń. Ponadto w regulaminie organizacyjnym brak informacji nt. organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku pobierania opłat. 3. W kontrolowanym okresie Podmiot zawarł umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z Towarzystwem Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. Polisa nr 2381245900118988 z 12 grudnia 2012 r., obowiązująca na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2013 r. i Polisa nr 2381345900127138 z 3 grudnia 2013 r., obowiązująca na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r. Ww. polisy ubezpieczeniowe do dnia kontroli nie zostały złożone do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania kontynuacji ubezpieczenia wraz z wnioskiem o wpis zmian i stosownym oświadczeniem, w momencie wygaśnięcia umowy oraz zawarcia nowej. W trakcie opracowywania materiałów pokontrolnych Podmiot złożył ww. polisy ubezpieczeniowe wnioskiem o wpis zmian do rejestru zmiana wpisu w rejestrze z datą 3 grudnia 2014 r. 4. Podmiot zajmuje pomieszczenia w wolnostojącym budynku pod adresem Zaborów 90, wynajmowanym od osoby prywatnej na podstawie Umowy najmu lokalu z 27 lutego 2011 r., obowiązującej na czas określony od 1 czerwca 2011 r. do 31 maja 2014 r., wraz z Aneksem Nr 1/2014 z 30 kwietnia 2014 r., przedłużającym okres obowiązywania umowy do 31 maja 2019 r. 5. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Brzesku wydał dla Podmiotu Postanowienie znak: NZ-420-32/11 z 14 kwietnia 2011 r. stwierdzające, że stan sanitarno-fachowy wyposażenia i pomieszczeń Przedsiębiorstwa, w których będą funkcjonować komórki organizacyjne, spełnia wymagania określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 313, poz. 158). 6. Personel medyczny realizujący wizyty domowe wykorzystuje samochody prywatne (ryczałt). 2
7. Podmiot zabezpieczał w kontrolowanym okresie, na podstawie umów z podwykonawcami: a) badania analityczne Umowa współpracy z 8 grudnia 2009 r. zawarta z NZOZ Diagnostyka Tarnów Medyczne Centrum Laboratoryjne Sp. z o. o., wraz z aneksami, obowiązująca na czas nieokreślony, b) badania RTG i USG Umowa z 30 grudnia 2009 r. zawarta z Zespołem Przychodni Specjalistycznych SPZOZ w Tarnowie, wraz z aneksami, obowiązująca od 4 stycznia 2010 r. na czas nieokreślony. 8. W okresie kontrolowanym realizację świadczeń transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej, dla populacji pacjentów zadeklarowanych do Podmiotu, zapewniało Centrum Medyczne KOL-MED samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej z siedzibą w Tarnowie. 9. W Przedsiębiorstwie świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są bezpłatnie pacjentom ubezpieczonym oraz uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów zgodnie z zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia Umową Nr 065/200059/POZ/05/2011 z 25 stycznia 2011 r. o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (świadczenia: lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz i pielęgniarki szkolnej), wraz z aneksami, obowiązującej na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2015 r. Świadczenia zdrowotne udzielane są również odpłatnie wg cennika stanowiącego Załącznik Nr 1 do regulaminu organizacyjnego i udostępnionego na tablicy informacyjnej. 10. Odpłatne świadczenie usług w zakresie odbioru, transportu i przekazywania do unieszkodliwiania odpadów medycznych realizuje dla Podmiotu firma KOBOST Bobka Piotr, Kozioł Bogdan z siedzibą w Woli Rzędzińskiej, na podstawie Umowy Nr 3981/2011 z 1 czerwca 2011 r., obowiązującej na czas nieokreślony. 11. W okresie kontrolowanym świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane były przez: a) 1 lekarza, z Iº specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych, specjalistę medycyny rodzinnej, b) 2 pielęgniarki (w tym 1 licencjat pielęgniarstwa) zatrudnione na umowy o pracę w wymiarach pełnych etatów, które ukończyły kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego oraz kurs specjalistyczny w zakresie wykonywania i interpretacji zapisu elektrokardiograficznego. Ponadto 1 z pielęgniarek ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania oraz szkolenie w zakresie prowadzenia fluoryzacji grupowej w środowisku nauczania i wychowania, c) 1 położną/pielęgniarkę, zatrudnioną na umowę o pracę w wymiarze 1/5 etatu, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych. Ponadto pielęgniarki i położna ukończyły kurs specjalistyczny w zakresie szczepień ochronnych. W Przedsiębiorstwie zatrudniona jest także na umowę o pracę w wymiarze 1/2 etatu rejestratorka medyczna/osoba sprzątająca. W trakcie kontroli przedstawiono kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe personelu medycznego, tj.: dyplomy ukończenia szkół lub studiów, prawa wykonywania zawodu oraz aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 3
12. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach organizacyjnych. Podczas kontroli zwizytowano pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, mieszczące się na parterze wolnostojącego budynku, dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych. W skład zajmowanego lokalu wchodzą: gabinet lekarski (w którym funkcjonuje Poradnia (gabinet) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a w godzinach wizyt domowych także Poradnia (gabinet) pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i Poradnia (gabinet) położnej podstawowej opieki zdrowotnej), gabinet zabiegowy w którym w rozdziale czasowym funkcjonuje Gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej, poczekalnia z wydzieloną rejestracją, pokój socjalny z toaletą dla personelu i toaleta dla pacjentów. Komórki organizacyjne w lokalu Przedsiębiorstwa opisane są nazwami niezgodnymi z nazwami wykazanymi w księdze rejestrowej Podmiotu. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej pracuje od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy w poniedziałki od 8.00 do 18.00, wtorki i piątki pomiędzy 8.00 a 18.00, w środy pomiędzy godziną 8.00 a 17.30 i w czwartki od 8.30 do 17.00. W harmonogramie pracy wyznaczone są godziny na wizyty domowe i przyjmowanie dzieci zdrowych. Opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej objętych jest ogółem 2467 osób, w tym 502 osoby w wieku od 0 do 18 r. ż. Lekarz udziela świadczeń zdrowotnych w gabinecie lekarskim, a w razie potrzeby w domu pacjenta. Patronaże lekarskie realizowane są po uzyskaniu zgłoszenia o urodzeniu i powrocie matki z noworodkiem ze szpitala, w uzgodnionym z nią terminie. Świadczenia w zakresie profilaktyki, tj. szczepienia ochronne dzieci i młodzieży wykonywane są w poniedziałki od 12.30 do 13.00, wtorki od 16.30 do 17.00 i w piątki od 12.00 do 13.00. Szczepienia ochronne osób dorosłych wykonywane są na podstawie zlecenia lekarskiego w godzinach pracy gabinetu zabiegowego, tj. od poniedziałku do piątku w godzinach pomiędzy 8.00 a 18.00. Uprawnienia do wykonywania szczepień ochronnych posiadają 2 pielęgniarki. Zatrudnione pielęgniarki pracują zgodnie z indywidualnymi harmonogramami pracy codziennie od poniedziałku do piątku pomiędzy godziną 8.00 a 18.00 w Poradni (gabinecie) pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i w gabinecie zabiegowym. Ponadto 1 pracuje również w Gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej. Pielęgniarki obejmują opieką w środowisku 2619 osób. Opiekę położniczą nad 1182 pacjentami pełni 1 położna rodzinna, pracująca w Poradni (gabinecie) położnej podstawowej opieki zdrowotnej w następujących dniach i godzinach: poniedziałki i wtorki 16.15 do 17.30, środy i piątki pomiędzy 16.15 a 18.00 czwartki pomiędzy 8.00 a 9.45. Pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania w roku szkolnym 2013/2014 obejmowała opieką 264 uczniów, a w roku szkolnym 2014/2015 obejmuje opieką 261 uczniów uczęszczających do 3 szkół, w tym: 2 szkół podstawowych (w Zaborowie i Woli Przemykowskiej) i 1 gimnazjum (w Zaborowie). Pielęgniarka pracuje zgodnie z opracowanym harmonogramem, tj. we wtorki od 10.00 do 13.00 oraz w środy i czwartki od 11.00 do 14.00. Materiał do badań analitycznych pobierany jest w gabinecie zabiegowym w środy i czwartki od 8.00 do 9.00. Rejestracja pacjentów odbywa się codziennie od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00 osobiście, telefonicznie, przez członków rodziny lub osoby trzecie, z wyznaczeniem dnia, godziny i miejsca realizacji świadczenia zdrowotnego. Harmonogramy pracy poszczególnych komórek organizacyjnych wykazano w Załączniku Nr 1 do Listy kontrolnej. 4
13. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że kontrolowane komórki organizacyjne, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Skontrolowano neseser pielęgniarki rodzinnej udzielającej świadczeń w domu pacjenta oraz przenośną apteczkę pierwszej pomocy pielęgniarki szkolnej wyposażenie zgodne z wymogami prawnymi. Wykazy wyposażenia komórek organizacyjnych stanowią Załączniki Nr 4, 4a,4b i 4c do Listy kontrolnej. 14. Znajdujące się na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych wagi posiadają świadectwa legalizacji, a aparaty EKG i USG posiadają paszporty z wpisem ostatniego przeglądu technicznego wykonanego 15 kwietnia 2014 r. przez firmę Elmeditech Szczepan Tereszkiewicz z siedzibą w Rzepienniku Strzyżewskim (z wyznaczeniem następnego przeglądu do kwietnia 2015 r.) Serwisowanie aparatury medycznej, odbywa się na zlecenie telefoniczne Podmiotu. 15. Dokumentacja medyczna indywidualna i zbiorcza prowadzona jest w wersji papierowej i w wersji elektronicznej (system mmedica). Dokumentacja medyczna znajdująca się w rejestracji jest zabezpieczona przed dostępem osób nieupoważnionych. Skontrolowano dokumentację zbiorczą obejmującą: Księgę przyjęć, Księgę zabiegów, Kartoteki środowisk epidemiologicznych i Listy klasowe. Ponadto prowadzona jest Księga ewidencji noworodków i badań profilaktycznych dzieci, Dziennik pracy terenowej pielęgniarek i Dziennik pracy pielęgniarki szkolnej. Przedstawiony wydruk Księgi przyjęć do Poradni (gabinetu) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej zawierał wymagane dane. Księga zabiegów nie zawierała: numeru PESEL pacjenta, pełnego oznaczenia lekarza zlecającego zabieg (jedynie inicjały lekarza kierującego), pełnego oznaczenia osoby uprawnionej do udzielania świadczeń zdrowotnych wykonującej zabieg (parafka osoby wykonującej zabieg) oraz adnotacji o rodzaju zabiegu. Dziennik pracy terenowej pielęgniarki nie zawierał numeru kolejnego pacjenta (numeracja miesięczna) oraz numeru PESEL pacjenta. Dokumentacja indywidualna prowadzona jest w postaci: Historii zdrowia i choroby, Karty uodpornienia, Karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej, Karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego, Karty wizyty patronażowej (odrębnej dla pielęgniarki i położnej), Karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, Karty profilaktycznego badania lekarskiego oraz Zlecenia na wykonywanie zabiegów. Skontrolowano po 10 Historii zdrowia i choroby dorosłych i dzieci, które w większości nie zawierały oznaczenia Podmiotu. Historie zdrowia i choroby (osób dorosłych) zawierały oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia, udzielanych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji medycznej. W 20 skontrolowanych Kartach uodpornienia znajdowały się wpisy wykonanych szczepień ochronnych. Skontrolowano po 5 wybranych Kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej, kart wywiadu środowiskoworodzinnego i Kart wizyty patronażowej, które zawierały wymagane wpisy za wyjątkiem braku w Kartach indywidualnej opieki pielęgniarskiej dat wizyt domowych. Skontrolowano 15 Zleceń na wykonywanie zabiegów w gabinecie zabiegowym, które nie posiadały adresu pacjenta, numeru PESEL pacjenta oraz w większości ilości zleconych zabiegów. Skontrolowana zbiorcza i indywidualna dokumentacja medyczna komórek organizacyjnych posiadała identyfikatory, które nie zawierały: nazwy podmiotu, nazwy komórki organizacyjnej zgodnej z nazwą wykazaną w księdze rejestrowej Podmiotu oraz kodu identyfikacyjnego stanowiącego I cześć systemu resortowych kodów odpowiadających numerowi księgi rejestrowej. Dokumentacja medyczna prowadzona jest niezgodnie ze stanem prawnym. 5
16. Na tablicy informacyjnej umieszczone są harmonogramy pracy poszczególnych komórek organizacyjnych Przedsiębiorstwa oraz informacja o terminach pobrań materiałów do badań i wykonywaniu szczepień. Na tablicy umieszczone są także: dane podmiotów leczniczych udzielających świadczeń w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, Karta praw pacjenta, dane kontaktowe do Rzecznika Praw Pacjenta, informacja o możliwości złożenia skargi lub wniosku i cennik odpłatnych usług medycznych. Brak było natomiast informacji dotyczącej udostępniania dokumentacji medycznej. 17. Kierownik Przedsiębiorstwa w sprawach skarg i wniosków przyjmuje w piątki od 15.00 do 15.30. Zeszyt skarg i zażaleń znajduje się w rejestracji. W okresie objętym kontrolą nie wpłynęła żadna skarga. 18. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). Lista kontrolna podpisana przez Kierownika Przedsiębiorstwa, stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Wyszczególnienia w regulaminie organizacyjnym nazwy jednostki organizacyjnej niezgodnej z wpisem w księdze rejestrowej Podmiotu oraz braku w nim informacji nt. organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku pobierania opłat. Ponadto w paragrafie dotyczącym procesu udzielania świadczeń zdrowotnych określono, że bezpłatne świadczenia zdrowotne udzielane są osobom ubezpieczonym w Narodowym Funduszu Zdrowia, który w rzeczywistości nie jest ubezpieczycielem lecz dysponentem środków pochodzących z ubezpieczeń. 2. Nazewnictwa komórek organizacyjnych w lokalu Przedsiębiorstwa niezgodnego z nazwami wykazanymi w księdze rejestrowej Podmiotu. 3. Braku w miejscu ogólnodostępnym informacji dotyczącej udostępniania dokumentacji medycznej. 4. Prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnie z obowiązującymi przepisami. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. Inne zagadnienia: W Książce kontroli w pozycji z datą 21 listopada 2014 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do ustaleń zawartych w protokole wniesiono/nie wniesiono zastrzeżeń.* 6
Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących Inspektor Wojewódzki (-) mgr Małgorzata Jakubiak KIEROWNIK (-) Izabela Wróblewska Starszy Inspektor (-) Barbara Gąsior Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej 065/200059 NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PORADNIA MEDYCYNY RODZINNEJ w ZABOROWIE 32-821 ZABORÓW 90 tel. 14 671 52 52 NIP 869-128-43-51 REGON 852530178 000000006969 Zaborów, dnia 8 grudnia 2014 r. * niepotrzebne skreślić 7