Badania diagnostyczne u chorych z arytmi" (umo"liwiaj$ce postawienie rozpoznania) Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w!odzi - EKG- podczas arytmii/cz#stoskurczu, ale i podczas RS - 24-godzinna rejestracja ekg metod$ Holtera Ró"nicowanie cz#stoskurczów nadkomorowych i komorowych Dr med. S!awomir Ceranka 20.03.2010r. 1 - stymulacja p/prze%ykowa - inwazyjne EPS - reakcja na Adenozyn#, zabiegi zwi#kszaj$ce napi#cie n.x - rejestrator zdarze& (ILR) Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Nadkomorowe tachyarytmie:! Migotanie przedsionków - 1% populacji doros"ych (Atrial fibrillation-af)! Cz#stoskurcze nadkomorowe - 0,2-0,35% populacji (SupraVentricular Tachycardia - SVT) - cz#stoskurcze przedsionkowe (Atrial tachycardia - AT, Multifocal Atrial Tachycardia - MAT, Atrial Flutter - AFL) - cz#stoskurcze z udzia%em w#z%a p-k (AtrioVentricular Nodal Reciprocating Tachycardia - AVNRT, AtrioVentricular Reciprocating Tachycardia - AVRT, Junctional Ectopic Tachycardia - JET) - cz#stoskurcze zatokowe (Sinus Node Re-entry Tachycardia - SNRT) 3 Diagnostyka ró#nicowa cz$stoskurczów z w%skimi zespo"ami QRS- SVT 1/.Miarowy cz$stoskurcz? 2/.Widoczne za". P? 3/.Cz$sto&' rytmu przedsionków w stosunku do rytmu komór? 4/. Analiza odst$pu RP? 4 A. Szczeklik: Choroby wewn!trzne 2005 Relacje mi#dzy za%amkami P a zespo%ami komorowymi w ró"nych cz#stoskurczach z w$skimi zespo%ami QRS! Migotanie przedsionków (AF) - ekg P w QRS: AVNRT (typowy) Tachy-AF Wsteczne P tu! za QRS: AVNRT (typowy) lub AVRT (szlak szybki) Wsteczny P w obr"bie ST: AVRT(szlak szybki) P przed QRS: AT,SNT Tachy-AF (WPW) Brady-AF (pauzy) Wsteczny P za QRS: AVRT(szlak wolny), AVNRT(nietypowy) Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Brady-AF (blok III) Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Trzepotanie przedsionków (AFl)! Trzepotanie przedsionków (AFl) - ekg AFL z przewodzeniem p-k 2:1, 3:1 AFL typowe AFL z przewodzeniem p-k 4:1 AFL atypowe AFL z przewodzeniem p-k 2:1 Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii 9 AVNRT obraz ekg p/prze%ykowego! Cz$stoskurcz nawrotny w w$(le p-k (AVNRT) - ekg AVNRT ekg powierzchniowe AVNRT ekg wewnatrzsercowe HRA, His, Abl P Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii 11 12! Zespó% Wolffa-Parkinsona White a (WPW) (preekscytacja+tachyarytmie) Wolff L, Parkinson J, White PD. Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone paroxysmal tachycardia. Am Heart J 1930; 5:68-704! Zespó" WPW rodzaje tachyarytmii 85-95% - AVRT ortodromowy AVRT+BBB ortodromowy 5-10% -AVRT antydromowy 30% - AF
13 14! Zespó" WPW - jawny (p. Kenta przewodz%cy zst$puj%co + AVRT)! Zespó" WPW - utajony (p. Kenta przewodz%cy wstecznie + AVRT) AVRT ekg wewnatrzsercowe HRA, His AVRT ekg wewnatrzsercowe HRA, His, Abl AVRT ekg powierzchniowe # P Zespó! Wolfa-Parkinsona White a / AF / 16! Cz$stoskurcz przedsionkowy (AT) - ekg 17! Cz#stoskurcze komorowe (VT) Cz$stoskurczem z szerokimi zespo"ami QRS (>120ms) mo#e by':! VT (monomorficzny, polimorficzny-tdp)! SVT (AVNRT,AVRT,AFl) z aberracj% przewodzenia! AVRT antydromowy, AF/AFl z przewodzeniem zst$puj%cym szlakiem dodatkowym (w zespole WPW)! Cz$stoskurcz stymulatorowy (PMT)- u pacjenta z wszczepionym rozrusznikiem DDD/VDD A. Szczeklik: Choroby wewn!trzne 2005
19 20! Cz$stoskurcze komorowe nietrwa"e - ekg! Cz$stoskurcze komorowe trwa"e, monomorficzne - ekg 21 22! Cz$stoskurcze komorowe trwa"e, polimorficzne - ekg! Trzepotanie komór (VFl) i migotanie komór (VF) - ekg VFl VF 23 Algorytm ró$nicowania cz#stoskurczów z szerokimi zespo!ami QRS (wg Brugadów) Diagnostyka ró"nicowa cz#stoskurczów z szerokimi zespo%ami QRS - miarowo&' cz$stoskurczu - przewodzenie A-V 1:1 - kryteria morfologiczne! 1 pytanie czy w "adnym z odprowadze& przedsercowych nie wyst#puj$ zespo%y o konfiguracji RS (tak - VT!) [specyficzno&'~98%,czu"o&'~20%]! 2 pytanie czy odst#p RS przekracza 100 ms w co najmniej jednym odprowadzeniu przedsercowym (tak - VT!) [specyficzno&'~98%,czu"o&'~60%]! 3 pytanie czy s$ dane na obecno'( rozkojarzenia przedsionkowokomorowego (tak - VT!) [specyficzno&'~98%,czu"o&'~82%]! 4 pytanie czy zespo%y QRS spe%niaj$ typowe dla VT kryteria morfologiczne? - w odpr.v1-v2 zaw"#lenie na opadaj$cym ramieniu za%.s, A. Szczeklik: Choroby wewn!trzne 2005 - w odpr.v6 zespó% typy qr, QS, rs, - w odpr.v1 konfiguracja Rr` ( typu królicze uszy ), - zgodno&' morfologii QRS we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych tj. ujemna lub dodatnia - znaczne poszerzenie zespo%ów QRS (>140ms - morf.rbbb, >160ms - morf.lbbb) - obecno&' przewiedzionych pobudze( zatokowych (!)
Algorytm ró$nicowania cz#stoskurczów z szerokimi zespo!ami QRS (wg Brugadów) Algorytm ró$nicowania cz#stoskurczów z szerokimi zespo!ami QRS (wg Brugadów)! 1 pytanie czy w "adnym z odprowadze& przedsercowych nie wyst#puj$ zespo%y o konfiguracji RS (tak - VT!)! 2 pytanie czy odst#p RS przekracza 100 ms w co najmniej jednym odprowadzeniu przedsercowym (tak - VT!) przyk%adowa rejestracja EKG przyk%adowa rejestracja EKG Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytet Medyczny w!odzi Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Algorytm ró$nicowania cz#stoskurczów z szerokimi zespo!ami QRS (wg Brugadów) Algorytm ró$nicowania cz#stoskurczów z szerokimi zespo!ami QRS! 3 pytanie czy s$ dane na obecno'( rozkojarzenia komorowoprzedsionkowego (tak - VT!) przyk%adowa rejestracja EKG Je"eli powy"szy algorytm nie wskazuje jednoznacznie rozpoznania to pami#tajmy "e nic nie zast$pi zdrowego rozs$dku!!! AF (EKG+iEKG) AFl-sinus arrest-af (EKG)
AFl-sinus arrest-af (EKG+iEKG) AFl 2:1 (EKG) AFl 2:1 (EKG+iEKG) SVT? (EKG) AVNRT (EKG+iEKG) AVNRT (EKG) stymulacja programowana
AVNRT (EKG+iEKG) stymulacja programowana SVT? (EKG) AVRT (EKG+iEKG) AVRT (EKG) stymulacja programowana AVRT (EKG+iEKG) stymulacja programowana I-1 Pacjent po MI (po implantacji ICD w ramach prewencji wtórnej SCD) EKG spoczynkowe (RS)
I-2 Pacjent po MI - cz#stoskurcz z szerokimi zespo%ami QRS VT (EKG) I-3 Pacjent po MI - VT (EKG+iEKG)- cechy rozkojarzenia V-A II-1 Pacjent po MI EPS (EKG) II-2 Pacjent po MI EPS VT (EKG) II-3 Pacjent po MI VT - cechy rozkojarzenia V-A (EKG+iEKG) III-1 Pacjent po MI (po implantacji ICD w ramach prewencji wtórnej SCD) RS z LBBB (EKG)
III-2 Pacjent po MI - VT (EKG-pocz$tek rejestracji) III-3 Pacjent po MI - cz#stoskurcz z szerokimi zespo%ami QRS VT? (EKG) III-4 Pacjent po MI VTcechy rozkojarzenia V-A (EKG+iEKG) IV-1 Pacjent z wywiadem ko%ata& serca (EKG spoczynkowe) IV-2 EPS stymulacja programowana wyzwolenie cz#stoskurczu o morfologii LBBB (EKG) IV-3 EPS stymulacja programowana wyzwolenie SVT/AVRT z LBBB (EKG+iEKG)
IV-4 EPS stymulacja programowana wyzwolenie SVT o nieco krótszym cyklu (12ms!) (EKG) IV-5 SVT (EKG) IV-6 AVRT (EKG+iEKG) IV-7 AVRT (zestawienie 2 cz#stoskurczów) (EKG) IV-8 SVT/AVRT z LBBB (EKG + iekg z zatoki wie&cowej) szlak lewostronny IV-9 AVRT skuteczna ablacja RF powrót RS