Czy miejscowo zaawansowany rak gruczołu krokowego może być leczony chirurgicznie? - TAK Romuald Zdrojowy
Definicje postaci raka stercza Rak ograniczony do narządu: T1-2N0M0 Przypadkowo wykryty T1a, b, c Rak miejscowo zaawansowany: T3(a,b)-4N0M0 Rak rozsiany: TxN+M+ 2
Stratyfikacja CaP - rokowanie Bardzo małe ryzyko SIU 2011 Berlin jak male ryzyko+ <3 wycinki Bx+ i <50% Małe ryzyko PSA 10 ng/ml i Bx-Gleason 6 i Stage T1c T2a Pośrednie ryzyko PSA 10-20 lub Gl 7 lub T2b-2c Duże ryzyko PSA>20 lub Gl 8 T3a Bardzo duże ryzyko T3b-4 lub TxN1 [EAU guidelines 2010] D Amico A, Oncology, 2001; 15: 1049 Heidenreich A, EAU guidenlines 2012 3
Różne definicje raka wysokiego D Amico definition American Urological Association (AUA) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ryzyka PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8-10 or Clinical Stage T3a PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8-10 or Clinical Stage T2c PSA 20 ng/ml or Gleason sum 8-10 or Clincal Stage T3 or Any 2 of the following: T2b/c, Gleason sum 7, PSA 10-20 ng/ml European Association of Urology (EAU) PSA 20ng/ml Or Biopsy Gleason 8-10 or clinical stage T3a or higher Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Cancer of the Prostate Risk Assessment Score (CAPRA) PSA 20-100 ng/ml Biopsy Gleason 8-10 and any clinical stage or clinical stage T2c or PSA <100 ng/ml and Gleason 8-10 Age, PSA, clinical stage, biopsy Gleason score, percent of positive biopsy cores
PC miejscowo zaawansowany 5
Leczenie raka stercza Ograniczony do stercza Miejscowo zaawansowany High-grade PIN Przerzutowy CRPC T1-2N0M0 T3-4 D1.5 D2 D2.5 D3 Czas (lata) Radykalna prostatektomia Radioterapia Active surveillnce Leczenie hormonalne Radioterapia Radykalna prostatektomia [T3] Leczenie hormonalne WW Chemioterapia Immunoterapia ADT (MDV, Abirateron) 6
Prostatektomia radykalna - rekomendacje EAU 2013
RP w T3 1. wycięcie powięzi (Stephenson) 2. szeroka resekcja NVB 3. rozszerzona LND Potencjalna konieczność następowej RTx/HT 8
Różne wyniki w zależności od definicji D Amico 4708 pacjentów HR PCa: 3%-38% 35% do 76% EAU chorych po 10 latach obserwacji po prostatektomii żyło i nie wymagało dodatkowego leczenia z powodu raka stercza Yossepowitch et al J Urol. 178:493-9, 2007
Prostatektomia radykalna % chorych bez progresji 100 90 p<0.0001 80 p=0.001 70 60 Epstein et al 1996 50 40 30 20 10 0 Localised Focal capsular penetration Established capsular penetration Seminal vesicle invasion Lymph node metastases 10
Jeden ośrodek Monoterapia RP BPFS RP w T3a (stara TNM) Van Poppel et al.,2001 11
Miejscowo zaawansowany rak stercza charakterystyka onkologiczna ct 3 PCa pt2 wieloletnie przeżycie wolne od wznowy biochemicznej 65% pt2 Loeb, Urol 2007, Hsu, Eur Urol 2007
Ocena onkologicznych wyników leczenia ct3 wyniki własne Zgony: Przeżycie pięcioletnie [%] 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12 24 36 48 Okres obserwacji [miesiące] 60 72 MAB RRP+MAB Porównanie procentowego przeżycia chorych z grupy RRP+MAB oraz chorych z grupy MAB obliczone metodą opartą na tablicach wymieralności 13
Wyniki po RP: bpfs, cpfs, CSS, OS (PSA>20 ng/ml)
Miejscowo zaawansowany rak stercza prostatektomia radykalna T3a T3b N1 Eggener, J Urol 2011
Gontero, BJU Int 2011; 108(7): 1093-100
Wyniki w zależności od czynników ryzyka ( PSA>20 + T>2 + Gleason>7)
36% <T3 Wyniki 10 letnie BRFS 68% MFS 84% CSS 92% Bez ADT 71% Gleason score 8-10 (vs 7) był najsilniejszy niezależnym czynnikiem rokowniczym przepowiadającym wznowę biochemiczną, przerzuty i śmierć z powodu raka UROLOGY 76 (3), 2010
Biochemiczne PFS - T i SM pt/sm Postępowanie Post-op RT Wawa Statystyka (O-E) Var. HR & CI (Post-op RT : Wawa) 1-HR % ± SD pt2 SM+ 13 / 84 27 / 79-9.7 9.8 pt3 SM- 34 / 139 40 / 127-6.2 18.3 pt3 SM+ 33 / 149 74 / 169-24.1 26.5 SV+ 51 / 128 79 / 128-22.9 30.9 Suma 131 / 500 220 / 503-63 85.5 (26.2 %) (43.7 %) 52% ±8 redukcja 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0 Post-op RT Wawa lepiej lepiej Efekt terapeutyczny: p=0.00000 Nie wszyscy chorzy z SM+ będą mieli wznowę Wczesna Rtx przy pierwszym PSA może poprawić wyniki leczenia EORTC 19
Rola RP u pacjentów PCa N+ Engel, E Urol 2010, 57, 754-76
Miejscowo zaawansowany rak stercza charakterystyka onkologiczna ct 3 PCa pn1 wieloletnie przeżycie wolne od wznowy biochemicznej 20% pn1 Masterson, J Urol 2006,
RP w PC wysokiego ryzyka RP w PC ct3b 33 chorych, średni fu 89.1 msc (zakres 17-147) Joniau and Van Poppel, EAU 2009 Średnie PSA (zakres) 25.3 ng/ml (2.8-108.6) pt2 2/33 (6.1%) pt3a 11/33 (33.3%) pt3b 18/33 (54.5%) pt4 2/33 (6.1%) N+ 7/33 (21.2%) SM+ 20/33 (60.1%) Średni pooperacyjny Glsc (zakres) 7 (5-9) Adjuwantowa/Salvage RTx lub HT 27/33 (81.7%) 10-letnie BPFS 48.3% 10-letnie CPFS 76.1% 10-letnie CSS 83.9% 10-letnie OS 62.9% 22
RP w PC bardzo wysokiego ryzyka RP w PC z PSA >100 26 chorych, średni fu 66.5 msc (zakres 12-158) Średnie PSA (zakres) 139.7 ng/ml (100-630) pt2 2/26 (7.7%) pt3a 7/26 (26.9%) pt3b 7/26 (26.9%) pt4 10/26 (38.5%) N+ 12/26 (46.1%) SM+ 22/26 (84.6%) Średni pooperacyjny Glsc (zakres) 8 (6-10) Adjuwantowa/salvage RTx lub HT 24/26 (92.3%) 10-letnie BPFS 11.3% 10-letnie CPFS 47.5% 10-letnie CSS 88.7% 10-letnie OS 54.1% Joniau, Gontero and Van Poppel, EAU 2009 23
EORTC 22863, M.Bolla et al., Lancet, 2002 EBRT: całkowite przeżycie 24
25
RTx vs RP długie obserwacje? Brak porównawczych badań randomizowanych Badania obserwacyjne, badania kohortowe, rejestry raka 26
RP vs RTx vs WW 1014 RP 934 RTx 1423 WW 1980-1997 15 lat os css 30% WW 79% 50% RTx 87% 65% RP 92% Wydłużenie przeżycia: 4,6 lata RTx, 8,6 lat RP Tewari et al.,urology, 68:1268-74, 2006 27
CSS: RP vs RTx vs WW P.Albertsen et al.,j.urol. 2007 Connecticut Tumor Registry, 1618 pts, 1990-1992 28
15 lat OS: RP vs RTx vs WW RP RTx WW Connecticut Tumor Registry, 1618 pts, 1990-1992 P.Albertsen et al.,j.urol. 2007 29
NOMOGRAMY 10-letnie przewidywane przeżycie po RP/RTx J. Walz et al., JCO 2007 30
Śmiertelność: RP, EBRT, brachy-rtx Nepple KG i wsp, Eur Urol 2013, in press 10361 pts, 1995-2007, T 2 PCM: RP vs EBRT vs BRTX: 1,66 i 1,83 OM: RP vs EBRT vs BRTX: 1,71 i 1,78 32
Śmiertelność swoista dla raka (csm) i całkowita (ocm) po RP w rs dużego ryzyka Briganti A i wsp, Eur Urol 2013; 63, 693-701 RP+LND, 3828 pts, PSA>20, Gl sc 8-10, T3 csm 5,9%, ocm 14,3% 10 y: csm 5,1-12,8%, ocm 4,3-37,4% Wnioski: 1. w rs dużego ryzyka csm jest główną przyczyną zgonu u młodych mężczyzn. Starsi z wyższym CCI wyższy ocm z niskim csm 33
EAU guidelines 2013 przeżycia w PC T3 34
Śmiertelność specyficzna dla raka (CSM) w grupie pacjentów raka stercza wysokiego ryzyka po 10 latach (SEER n=404 604) Rodzaj terapii Do 59 roku Prostatektomia Radykalna Radioterapia Radykalna Leczenie zachowawcze 60-69 lat 70-79 6% 9% 7% 10% 15% 11% 22% 19% 22% Abdollah et al. Eur Urol 2010
Zaawansowany miejscowo rak stercza Leczenie skojarzone sekwencja zjawisk Autor RP EBRT EBRT RP Nietrzymanie moczu Zaburzenia erekcji 13% 56% 61% 81% Van der Poel, J Surg Oncol 2008
RTx : wtórne nowotwory Po EBRT istotnie statystycznie wyższy ryzyko rozwoju wtórnych nowotworów, przede wszystkim w obszarach napromieniania (Dobruch J, Przegl Urol 2009) Moon et al., Cancer 2007 Bostrom et al., Eur.Urol.2007 37
ADT: zwiększone ryzyko zgonu - 22.816 chorych: - 4.810 ADT przez 36 msc - 18.006 bez ADT w połączeniu z RT / RP - po 12 msc i 5 latach różnica istotna statystycznie (p<0,001) ADT = 1,2 x wzrost ryzyka zgonu Czy krótkotrwała ADT jest niebezpieczna? Saigal et al., Cancer 2007 38
ADT: zwiększone ryzyko zgonu 4892 chorych (3262 RP, 1630 EBRT+brachy, kryo) - 1007 ADT (średni czas trwania 4,1 msc) - 131 zgonów Po uwzględnieniu ryzyka/wiek: - RP > 65 rż 5,5 % zgonów, gdy HT 2,0 % zgonów bez HT Tsai et al., JNCI 2007 39
Wnioski: RP w PC T3 - TAK Dobre wskaźniki przeżycia os, css, bpfs Dane z piśmiennictwa wskaźniki wznowy/przeżycia lepsze niż w innych metodach leczenia Powikłania, objawy uboczne porównywalne z RP w T1-2 Możliwość leczenie w przypadku wznowy/progresji choroby npl: Adjuwantowa Rtx dla SM+, jest postępowaniem ratującym (salvage) Odroczona HT Jednak - PC ct3 często wymaga leczenia skojarzonego Koszty leczenia? 7 tys. vs 17+12 tys. (HT) PLN. RP jest opcją leczenia miejscowo zaawansowanego raka stercza 40
Dziękuję za uwagę 41