Zasady postępowania chirurgicznego z regionalnymi węzłami chłonnymi PROF TOMASZ DEMKOW CENTRUM ONKOLOGII INSTYTUT

Transkrypt

1 Zasady postępowania chirurgicznego z regionalnymi węzłami chłonnymi PROF TOMASZ DEMKOW CENTRUM ONKOLOGII INSTYTUT

2 Fakty Rak prącia charakteryzuje się stosunkowo powolnym rozwojem lokoregionalnym Drogi szerzenia się komórek raka są przewidywalne

3 Spływ chłonki reguły Pamiętać

4 Fakty cn0-25% chorych z mikroprzerzuty cn0 niepotrzebne leczenie -70% brak mikroprzerzutów cn % chorych z brak mikroprzerzutów Slaton 2001, Leijte 2007, Persky 1986, Pettaway 1995

5 ROZPOZNANIE

6 Badanie fizykalne (lekarze)!!!! Badanie fizykalne (chorzy)!!!! PRĄCIE PACHWINY

7 Badanie fizykalne - węzły chłonne konsystencja umiejscowienie średnica jednostronne/obustronne ruchome / nieruchome obrzęk kończyny / moszna

8 Diagnostyka węzłów chłonnych

9 c NO

10 Badania obrazowe Limfografia, usg, CT, MRI, PET, FNAC Nie pozwalają na wykrycie mikroprzerzutów!!!

11 Wykrycie mikroprzerzutów DSLNB Zmodyfikowana limfadenektomia Badanie mikroskopowe

12 DSNB Wyniki fałszywie neg 17-22% 4,8% Kroon 2004, 2005

13 Dynamic sentinel node biopsy Podsumowanie Prawdopodobieństwo wykrycia mikroprzerztów? Tak fałszywie neg 5% Powikłania? Tak <10% Rutynowe stosowanie? Tak High volume centers Specjalistyczny sprzęt Krzywa uczenia

14 c N+

15 Diagnostyka zmian cn + Badanie fizykalne Czułość (%) Specyficzność (%) Predictive value of positive findings Lymfografia CT scan LNMRI Pet/CT-scan Us Ogólnie 63, ,2 Wysokie prawdopodobieństwo przerzutów u chorych z cn+ gdy badanie obrazowe wykazało zmiany patologiczne Horenblas 2008

16 CZYNNIKI RYZYKA N+

17 Czynniki ryzyka N+ G1 0-29% G % pt1 <50% pt % pt3/pt % Cubilla 2008, Ornellas 2008, Velazquez 2008, Ficarra 2006

18 Czynniki ryzyka N+ Komórki raka w przestrzeni okołonerwowej Czopy komórek raka w naczyniach Głębokość naciekania Umiejscowienie Wielkość Typ wzrostu Pozytywny margines chirurgiczny Naciekanie cewki Cubilla 2008, Ornellas 2008, Velazquez 2008, Ficarra 2006

19 Prawdopodob. przerzutów do reg. węzłów chłonnych w zależności od grubości tk. guza Autor <5mm >5mm Lopes % 58% Slaton % 38% Lopes % 55% Ficarra % 50% Guimaraes % 51% Campos % 49% Średnio 22-44% 38-58%

20 Grupy ryzyka N+ Niskie ryzyko ptis, pta, pt1 G1 Pośrednie ryzyko pt1 G2, pt2,pt3 G1-2 Guz pierwotny Wysokie ryzyko pt2,pt3, pt4,g2-3

21 Grypy ryzyka N+ Niskie ryzyko 0% (N+/M+) Pośrednie ryzyko 36-50% (N+/M+) Wysokie ryzyko 80% (N+/M+) Solsona 2001

22 Limfadenektomia

23 Usunięcie węzłów chłonnych pachwinowych

24 Zakres limfadenektomii

25 Limfadenektomia radykalna Pierścień pachw zew. Kolec biodrowy górny Górny margines Kolec biodrowy górny Cięcie 20 CM. w dół Boczny margines Spojenie łonowe Cięcie 15 CM. w dół Przyśrodkowy margines Usunięcie żyły odpiszczelowej Repozycja mięśnia krawieckiego

26 Kolec biodrowy górny Usunięcie żyły odpiszczelowej (+) Repozycja mięśnia krawieckiego (+) Pierścień pachw zew.

27

28 Zmodyfikowana limfadenektomia pachwinowa (Catalona) Krótkie cięcie skóry Zachowanie żyły odpiszczelowej Brak repozycji mięśnia krawieckiego Ograniczenie obszaru resekcji Badanie śródoper. gdy N+ radykalna limfadenektomia Wyniki fałszywie neg.0-5,5% Central, superior zones

29

30 Powikłania Nekroza skóry 2,5%-64% Rozejście się rany 3%-70% Limfocele 2,5%-80% Chłonkotok 33% Obrzęk kończyn, moszny 5%-100% Zakrzepica żył głębokich 6%-9% Razem 24%-100%

31 30 dni po limfadenektomii

32 30 dni po limfadenektomii

33 Postępowanie zmniejszające liczbę powikłań Powierzchowna / zamodyfikowana limfad. Laparoscopowa lymfadenektomia Dynamic sentinel node biopsy Kwalifikacja chorych do zabiegu

34 Postępowanie zmniejszające liczbę powikłań Profilaktyczna antybiotykoterapia Drenaż ssący < 50 ml. Elastyczne pończochy Wczesne uruchamianie Pooperacyjne lecz. przeciwzakrzepowe?

35 Powikłania Zmod. Ing. Lymp. Radykal wycię. Wczesne 6,8 % v 41,1% Późne 3,4 % v 43,1% Bouchot 2004

36 Badanie fizykalne Węzły chłonne pachwinowe niepowiększone cno Węzły chłonne pachwinowe powiększone cn+ Węzły chłonne pachwinowe nieruchome

37 Węzły chłonne pachwinowe niepowiększone (w badaniu klinicznym) cno

38 Aktywna obserwacja Zaawansowanie guza pierwotnego ptis, pta, G1, G2, pt1g1 Ryzyko mikroprzerzutów < 17% EAU GUIDELINES

39 Zmodyfikowana limf. pachwinowa Zaawansowanie guza pierwotnego pt1g2, Ryzyko mikroprzerzutów 50% pt1g3, pt2-4 G1-3 Ryzyko mikroprzerzutów 80% Naumann 2008

40 W grupie o pośrednim i wysokim ryzyku mikroprzerzutów gdy cn0 powinna być wykonana wczesna limfadenektomia

41 Kiedy usuwać węzły chłonne? Wczesna limfadenektomia (równocześnie z leczeniem guza pierwotnego, w okresie 2 tyg lub 4-6 tyg. po leczeniu guza pierwotnego) 5 letnie przeżycie 57-88% Późna limfadenektomia (gdy stwierdzi się powiększone węzły) 5 letnie przeżycie 8-38%

42 Węzły chłonne pachwinowe powiększone ( w badaniu klinicznym) cn+

43

44

45 Radykalne wycięcie węzłów gdy N+ standardowa procedura

46 Węzły chłonne pachwinowe nieruchome

47

48 Chorzy z zaawansowaną chorobą nowotworową Cisplatyna, Methotrexate, Bleomycyna ok. 50% RR, czas odpowiedzi- 6 miesięcy średni okres przeżycia -1 rok Taxany? Miejscowo zaawansowany rak Chemoterapia +Chirurgia i/lub Radiaterapia Brak badań randomizowanych

49 Limfadenektomia miednicza

50 Węzły chłonne w miednicy niepowiększone (w badaniach dodatkowych)

51 Limfadenektomia miednicza-wskazania 2 węzły pachwinowe (+) Wychodzenie komórek raka poza torebkę węzła Zakres przyśrodkowo - pęcherz, prostata proksymalnie - naczynia biodrowe wspólne dystalnie - dół zasłonowy bocznie - nerw biodrowo-pachwinowy

52 Limfadenektomia miednicza <2 węzły pachwin N (+) 23% węzły miednicy N (+) >2 węzły pachwin N (+) 56% węzły miednicy N (+) Kiedy limfadenektomia węzłów miednicy? Jedno/obu stronna? Ornellas 1994, Culkin 2003, Lopes 2000

53 Węzły chłonne w miednicy powiększone (w badaniach dodatkowych)

54 Wyleczenie = 0 Nieuzasadniona limfadenektomia

55 WYNIKI

56 5 letnie przeżycie (%) w zależności od stanu patologicznego węzłów chłonnych pachwinowych Autor pno pn+ Ravi Ornelas Lopes Villavicencio Derakhshani Bezerra Lont Dai Pandey Ornellas Średnio

57 Prawdopodobieństwo przeżycia chorych w zależności od stanu patol. węzłów chłonnych Stan węzłów 2 lata os (%) 3 lata os (%) 5-lat os (%) N N pachwin> Pachw.węzły N Miednicze węzły N Extranodal ext. (-) Extranodal ext. (+) Pandey 2006

58 5 letnie przeżycie USA Cała grupa (TNM) 50% pn0 66% pn+ węzły pachwinowe 25-30% pn+ węzły miedniczne 0% Barocas 2010

59 WNIOSKI Żadne badanie obrazowe nie wykryje mikroprzerzuty w regionalnych węzłach chłonnych DSNB powinna być wykonywana w wyspecjalizowanych ośrodkach

60 WNIOSKI Jeżeli są wskazania, wczesna limfadenektomia (cn0) istotny wpływ na przeżycie chorych pt, G są istotnymi czynnikami rokowniczymi u chorych na raka prącia Stan patologiczny regionalnych węzłów chłonnych jest czynnikiem istotnie wpływającym na przeżycie chorych

61 Dziękuję