POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO

Transkrypt

1 Andrzej W. SZAWŁOWSKI POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH z -Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

2 Kroki milowe postępu w chirurgii ZNIECZULENIE leczenie bólu ANTYBIOTYKI leczenie zakażeń Bezpieczna SZTUCZNE ODŻYWIANIE leczenie niedożywienia chirurgia HEMOSTAZA leczenie zakrzepów / zatorów

3 Kroki milowe w onkologii w leczeniu zaawansowanych nowotworów LECZENIE SKOJARZONE LECZENIE WSPOMAGAJĄCE

4 Leczenie nowotworów Leczenie specyficzne: Chirurgia Radioterapia Chemioterapia Leczenie skojarzone Leczenie wspomagające: leczenie zakażeń sztuczne odżywianie profilaktyka zakrzepów / zatorów leczenie bólu krwiolecznictwo opieka stomijna leczenie osłaniające (nudności, zaburzenia hematopoezy) Leczenie optymalne

5 Leczenie skojarzone w onkologii Leczenie neo-adiuwantowe Guz: T1-T3 T3 Nowotwory lite: Leczenie adiuwantowe Chemioterapia pt1-3, N1-3, M0 Radykalizm systemowy (przerzuty) Chorzy resekcyjni / operacyjni Resekcyjność Indukcja regresji Guz: T4 CHIRURGIA (downstaging) Chirurgia radykalna: resekcja: R0 Leczenie paliatywne Radioterapia pt3/4, N0-3, M0 Radykalizm lokalny (wznowa) LECZENIE OBJAWOWE (terminalne) Chorzy nieresekcyjni Chirurgia onkologicznie nieradykalna: resekcja: R1-R2 R2 każde pt, każde pn,, M1

6 Możliwości leczenia raka jelita grubego CHIRURGIA ( Złoty standard ) Radioterapia Leczenie skojarzone Chemioterapia

7 Przyczyny zgonów z powodu nowotworów EWOLUCJA NOWOTWORU (historia naturalna): KOMÓRKI ZDROWE Inicjacja Promocja NOWOTWÓR Progresja Przerzut ZGON POWIKŁANIA NOWOTWÓR LECZENIE Zakażenia Powikłania zakrzepowozatorowe Powikłania metaboliczne guzy lite (ok.50%) nowotwory układu krwiotwórczego (ok.60%) guzy lite (ok.25%) nowotwory układu krwiotwórczego (ok.35%) guzy lite (ok.25%) nowotwory układu krwiotwórczego ( ok.5%)

8 Elementy leczenia nowotworów jelita grubego Taktyka onkologiczna Strategia chirurgiczna Leczenie optymalne Wskaźniki: ryzyko - korzyść koszt - korzyść

9 Taktyka onkologiczna w leczeniu nowotworów złośliwych jelita grubego Kwalifikacja do leczenia Diagnostyka / stopniowanie (TNM) Leczenie wstępne: neo-adiuwant CHEMIOTERAPIA indukcyjne RADIOTERAPIA Leczenie zasadnicze (CHIRURGIA): radykalne (z intencją wyleczenia) paliatywne (nieradykalne) Leczenie uzupełniające: adiuwant Monitorowanie leczenia Leczenie skojarzone

10 Strategia leczenia chirurgicznego nowotworów złośliwych jelita grubego Kwalifikacja do leczenia OPERACYJNOŚĆ Diagnostyka / stopniowanie (TNM) RESEKCYJNOŚĆ Postępowanie przedoperacyjne Ocena efektów postępowania przedoperacyjnego: re-staging Leczenie chirurgiczne: z intencja wyleczenia (radykalnie): wskazanie paliatywne (nieradykalne): wskazanie Postępowanie pooperacyjne Monitorowanie leczenia downstaging (T3 T2) upgrading (T2 T3) Optymalny kandydat do chirurgii T1-4,N0-1,M0 T1-4,N0-1,M1

11 Aktualne wytyczne leczenia raka okrężnicy w oparciu o stopień zaawansowania TNM STOPIEŃ 0 (Tis,N0,M0) STOPIEŃ I (T1-2,N0,M0) STOPIEŃ II (T3-4,N0,M0) STOPIEŃ III (T1-4,N1-3,M0) STOPIEŃ IV (T1-4,N0-3,M1) CHIRURGIA ENDOSKOPOWA CHIRURGIA CHIRURGIA CHIRURGIA LECZENIE PALIATYWNE Paliatywna resekcja Zespolenia omijajace Kolostomia Zabiegi ablacyjne Chemioterapia Obserwacja Obserwacja Obserwacja Adiuwantowa Chemioterapia Opieka terminalna

12 Aktualne wytyczne leczenia raka odbytnicy w oparciu o stopień zaawansowania TNM STOPIEŃ 0 (Tis,N0,M0) STOPIEŃ I (T1-2,N0,M0) CHIRURGIA Endoskopowe wyciecie Miejscowe wycięcie przezodbytnicze CHIRURGIA Obserwacja Obserwacja STOPIEŃ II (T3-4,N0,M0) Neoadiuwantowa Radioterapia lub Chemio-radioterapia CHIRURGIA Obserwacja STOPIEŃ III (T1-4,N1-3,M0) Neoadiuwantowa Radioterapia lub Chemio-radioterapia CHIRURGIA Adiuwantowa Chemioterapia STOPIEŃ IV (T1-4,N0-3,M1) LECZENIE PALIATYWNE Paliatywna resekcja Paliatywna amputacja brzuszno-kroczowa / krzyżowa Miejscowe wycięcie przezodbytnicze Zabiegi ablacyjne Protezowania Kolostomia Chemio i/lub radioterapia Opieka terminalna

13 Przygotowanie do operacji wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitycznych Poprawa stanu ogólnego wyrównanie zaburzeń metabolicznych wyrównanie niedokrwistości Wyrównanie niedożywienia TPN EN Profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych Profilaktyka zakrzepowo - zatorowa

14 Flora bakteryjna jelita grubego Ogólna ilość bakterii * TLENOWCE: Coliformi (E.Coli) Staphylococci Strephylocci Lactobacilli Fungi BEZTLENOWCE: Bacteroides (fragilis) Bifidobacteria Streptococci Clostridia (perfringens) Eubacteria * Ilość bakterii występująca w 1g lub 1ml zawartości jelita grubego

15 Znaczenie kliniczne powikłań septycznych w raku odbytnicy Zakażenia 37,8 o C Antybiotykoterapia POWIKŁANIA SEPTYCZNE NAJBARDZIEJ ISTOTNYM CZYNNIKIEM ROKOWNICZYM W RAKU ODBYTNICY!

16 Ryzyko powikłań septycznych Wiek > 60 Niedożywienie Leczenie skojarzone Czas trwania i rodzaj zabiegu operacyjnego Czas hospitalizacji (im dłuższy tym większe ryzyko infekcji)

17 Przygotowanie jelita grubego do operacji Cel mechaniczne oczyszczenie jelita z mas kałowych zredukowanie flory bakteryjnej dieta płynna Sposób preparaty doustne (Fortrans ) wlewka fosforanowa, lewatywa

18 Profilaktyka antybiotykowa * Profilaktyka przedoperacyjna: ZINACEF 1,5g I.V. (Biofuroksym, Cefuroksym) METRONIDAZOL 500mg I.V. Ewentualnie II i III dawka co 8 godzin: Zinacef 0,75g I.V. + Metronidazol 500mg I.V. Profilaktyka śródoperacyjna: Gąbka garamycynowa * Rekomendacja Autora

19 Występowanie powikłań zakrzepowo zatorowych w onkologii NOWOTWÓR % Rak trzustki 28,4 Rak płuca 26,8 Rak żołądka 13,0 Rak jajnika 7,3 Rak prostaty 3,2 Rak jelita grubego 3,2 Rak dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych 2,4 Rak nerki 2,4 Wg M. Verstraste, J. Vermylen (1984)

20 Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej w onkologii* POSTĘPOWANIE LEK DAWKA CZAS Przedoperacyjne Enoxaparyna (Clexane ) Dalteparyna (Fragmin ) 40 mg s.c. 12 godz. przed operacją 5000 j.m. s.c. 12 godz. przed operacją Nadroparyna (Fraxiparine ) j.m. s.c. (0,3-0,6 ml) 12 godz. przed operacją Enoxaparyna (Clexane ) 40 mg s.c. 1 x 24 godz. przez czas hospitalizacji Pooperacyjne Dalteparyna (Fragmin ) 5000 j.m. s.c. 1 x 24 godz. przez czas hospitalizacji Nadroparyna (Fraxiparine ) j.m. s.c. (0,3-0,6 ml) 1 x 24 godz. przez czas hospitalizacji Po wypisie Enoxaparyna (Clexane ) Dalteparyna (Fragmin ) 40 mg s.c j.m. s.c. 1 x 24 godz. przez 4 tygodnie 1 x 24 godz. przez 4 tygodnie * Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Towarzystwa Chirurgów Polskich

21 Leczenie i profilaktyka wtórna żylnej choroby zakrzepowo zatorowej w onkologii* POSTĘPOWANIE LEK DAWKA CZAS Leczenie Profilaktyka wtórna następnie: Enoxaparyna (Clexane ) Enoxaparyna (Clexane Forte ) Nadroparyna (Fraxiparine ) Nadroparyna (Fraxodi ) Enoxaparyna (Clexane ) Nadroparyna (Fraxiparine ) Acenokumarol 1 mg/kg m.c. 1 x co 12 godz. przez 7-10 dni 1,5 mg/kg m.c. 1 x co 24 godz. przez 7-10 dni 85 j.m./kg m.c. 1 x co 12 godz. przez 7-10 dni 170 j.m./kg m.c. 1 x co 24 godz. przez 7-10 dni 1 mg/kg m.c. 1 x co 24 godz. przez > 3-6 m-cy 85 j.m./kg m.c. 1 x co 24 godz. przez > 3-6 m-cy Początkowo 4-6 mg/24 godz. łącznie z heparyną drobnocząsteczkową do czasu uzyskania INR > 2,0. Następnie wg INR (zakres: 2,0-3,0) przewlekle do czasu wyleczenia nowotworu. * Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej i Towarzystwa Chirurgów Polskich

22 Podsumowanie Leczenie nowotworów jelita grubego związane jest z ryzykiem wystąpienia różnych powikłań (chirurgicznych i/lub onkologicznych), które mogą pozbawić chorego szansy na wyleczenie lub pogorszyć jakość życia Dlatego aby specyficzne leczenie raka jelita grubego zakończyło się sukcesem i aby obniżyć ryzyko chirurgicznych powikłań konieczne jest zastosowanie profilaktyki okołooperacyjnej polegającej głównie na: mechanicznym oczyszczeniu jelita i antybiotykoterapii profilaktyce zakrzepowo - zatorowej w uzasadnionych przypadkach na wspomagającej terapii żywieniowej Aby obniżyć ryzyko onkologicznych powikłań (wznowa i/lub rozsiew) w zaawansowanym raku jelita grubego konieczne jest zastosowanie leczenia skojarzonego

23 DZIĘKUJĘ PAŃSTWU ZA UWAGĘ