Personalizacja leczenia rozsianego raka nerki.

Transkrypt

1 RAFAŁ STEC Personalizacja leczenia rozsianego raka nerki. Warszawa, 13 października 2018 roku

2 Opis przypadku nr 1.

3 Rozpoznanie Data rozpoznania: r. Pacjent: 65 lat, K Dane na temat guza: - Stopień zaawansowania (TNM) pt3bpn0pmx - Typ histopatologiczny ca clarocellulare - Stopień złośliwości Gx - Grupa rokownicza (MSKCC) Korzystne rokowanie Przerzuty: Płuca, kości Choroby współistniejące oraz ich leczenie Kamica pęcherzyka żółciowego - cholecystektomia

4 Pierwsza linia leczenia Data rozpoczęcia leczenia w 1. linii roku Lokalizacja przerzutów: Płuca, kości Leczenie/dawkowanie: r./ Interferon alfa 9 mln j. Odpowiedź kliniczna: CR zmian w płucach, PR w kościach Czas trwania leczenia: 10 miesięcy Przyczyna zakończenia leczenia: Toksyczność hematologiczna IV stopnia AE 2 st. Niedokrwistość QoL Nie oceniano Uwagi, uzasadnienie wyboru terapii: Brak dostępu do terapii ukierunkowanych molekularnie, leczenie chorych o korzystnym rokowaniu z zastosowaniem Interferonu alfa.

5 Inne metody leczenia INNE: Radioterapia: roku paliatywna radioterapia na obszar lewej łopatki oraz mostka w dawce po 8 Gy roku paliatywna radioterapia na obszar lewej kości krzyżowej oraz kości biodrowej lewej w dawce po 8 Gy Leczenie chirurgiczne: roku usunięcie zmiany przerzutowej z płuca: hist.-pat. carcinoma clarocellulare metastaticum Follow up: roku obserwacja onkologiczna stabilizacja choroby roku kontrolne badania obrazowe progresja choroby

6 Druga linia leczenia Wybór terapii Data rozpoczęcia leczenia w 2. linii Lokalizacja przerzutów: Leczenie/dawkowanie: Odpowiedź kliniczna: Czas trwania leczenia: Przyczyna zakończenia leczenia: Toksyczność terapii: Uwagi, uzasadnienie wyboru terapii: Sorafenib roku Płuca, kości, nadnercza 800 mg/dobę SD 5 miesięcy Toksyczność skórna Zmiany skórne acne like rush Leczenie drugiej linii po progresji na interferonie.

7 Wynik badania obrazowego INNE Leczenie chirurgiczne: 2013 rok usunięcie zmian przerzutowych z wątroby resekcja segmentu 2. i 3. wątroby: hist.-pat. carcinoma clarocellulare metastaticum Radioterapia: r. - paliatywna radioterapia na obszar lewego VII żebra w dawce jednorazowej 800 cgy/t ( r.). Follow up: roku obserwacja onkologiczna stabilizacja choroby roku kontrolne badania obrazowe progresja choroby

8 Trzecia linia leczenia Wybór terapii Data rozpoczęcia leczenia w 3. linii Lokalizacja przerzutów: Leczenie/dawkowanie: Odpowiedź kliniczna: Czas trwania leczenia: Przyczyna zakończenia leczenia: Kabozantynib roku Płuca, kości, nadnercza, trzustka 60 mg SD trwa nadal trwa nadal Uwagi, uzasadnienie wyboru terapii: Leczenie zaawansowanego raka nerkowokomórkowego (RCC) u dorosłych pacjentów, u których uprzednio zastosowano terapię ukierunkowana molekularnię na czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF).

9 Toksyczność terapii INNE Toksyczność terapii w trakcie 1. kursu: a) hiponatremia III stopnia wg CTC AE b) wymioty III stopnia wg CTC AE c) alkaloza oddechowa, hipoksemia oddechowa z hipokapnią d) nadciśnienie tętnicze II stopnia wg CTC AE Zalecono redukcję dawki kabozantynibu z 60 mg do 40 mg ponownie zaobserwowano podobną toksyczność. Zalecono kolejną redukcję dawki kabozantynibu z 40 mg do 20 mg bez żadnej toksyczności chora dodatkowo zostaje pod opieka lekarza nefrologa oraz kardiologa.

10 Komentarz/podsumowanie Etapy terapii Nie dotyczy Kluczowe informacje Nefrektomia prawostronna xxxxxxxxx Interferon alfa Sorafenib Kabozantynib Kontrolne badania obrazowe stabilizacja Leczenie Postępowanie (przykłady) Nefrektomia Obserwacja Terapia Terapia Terapia Terapia

11 Komentarz/podsumowanie 1. Długoletnie przeżycie (11-letnie) u chorej bez niekorzystnych czynników rokowniczych przy zastosowaniu postępowania interdyscyplinarnego: a) leczenia systemowego (interferon alfa, sorafenib, kabozantynib), b) leczenia chirurgicznego, c) radioterapii. 2. Toksyczność poszczególnych linii leczenia może być korzystnym czynnikiem predykcyjnym. 3. Toksyczność kabozantynibu może być związana z aktywnością izoenzymu CYP3A4. Wyniki badania z udziałem pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby wskazują, że ekspozycja (AUC0-inf) zwiększyła się o 81% i 63% u pacjentów z, odpowiednio, łagodnym i umiarkowanym zaburzeniem czynności wątroby (90% CI dla AUC0-inf: 121,44% do 270,34% dla łagodnego i 107,37% do 246,67% dla umiarkowanego upośledzenia).

12 Opis przypadku nr 2.

13 Rozpoznanie Data rozpoznania: r. Pacjent: 72 lat, M Dane na temat guza: - Stopień zaawansowania (TNM) pt3apnxpmx - Typ histopatologiczny ca clarocellulare - Stopień złośliwości G2 - Grupa rokownicza (MSKCC) Korzystne rokowanie Przerzuty: Choroby współistniejące oraz ich leczenie Nadciśnienie tętnicze leczenie farmakologiczne Otyłość Nikotynizm w wywiadzie Tętniak odcinka brzusznego aorty leczony implantacja stntgraftu Łuszczyca leczenie miejscowe

14 Rozpoznanie Choroby współistniejące oraz ich leczenie Rak prostaty ( r.) adenocarcinoma G2, Gleason score 3+3 hormonoterapia Guz trzustki ( ) biopsja r. hist.-pat.: podejrzenie wysokozróżnicowanego raka zrazikowego trzustki Rak płuca (zmiana w płucu lewym oraz VIII żebrze lewym) bronchoaspirat - hist.pat.: płaty raka niedrobnokomórkowego prawdopodobnie płaskonabłonkowego ( ) r r. chemioterapia wg programu karboplatyna + winorelbina (6 cykli) r. radioterapia paliatywna na obszar kręgosłupa w odcinku Th8, Th7, Th 5 z przyległymi żebrami r r. - chemioterapia 2. linii wg programu docetaksel

15 Rozpoznanie Choroby współistniejące oraz ich leczenie

16 Leczenie Uwagi, uzasadnienie wyboru terapii: 1) Chory z 4. nowotworami (aktywne 3), z długim czasem przeżycia (3 lata do konsultacji preparatów histopatologicznych u innego patologa), w bardzo dobrym stanie ogólnym, bez reakcji poza SD na chemioterapię. 2) W tej sytuacji powinno się uzyskać opinię innego patologa (konsultacja wszystkich preparatów z różnych nowotworów), chociaż leczony był i diagnozowany w Ośrodku Akademickim/Centrum Onkologii, co mogło w pewnym sensie uśpić czujność lekarzy onkologów.

17 Pierwsza linia leczenia Data rozpoczęcia leczenia w 1. linii Lokalizacja przerzutów: Leczenie/dawkowanie: Odpowiedź kliniczna: Czas trwania leczenia: Przyczyna zakończenia leczenia: AE 2 st. QoL Uwagi, uzasadnienie wyboru terapii: roku Płuca, kości, węzły chłonne, trzustka r./ Sorafenib 800mg/dobę SD w kościach, PR w innych lokalizacjach 24 miesiące Progresja choroby Zmiany skórne, neutropenia (redukcja dawki do 600 mg, a następnie do 400 mg/dobę) Nie oceniano Brak dostępu do terapii ukierunkowanych molekularnie (rozpoznany współistniejący rak prostaty), leczenie chorych o korzystnym rokowaniu z zastosowaniem sorafenibu (poza programem terapeutycznym jako dostępny lek dla pacjenta).

18 Inne metody leczenia INNE: Radioterapia: roku paliatywna radioterapia na obszar lewej kręgosłupa Th8 (600 cgy/t) Kwas zolendronowy: od roku

19 Druga linia leczenia Wybór terapii Data rozpoczęcia leczenia w 2. linii Lokalizacja przerzutów: Leczenie/dawkowanie: Odpowiedź kliniczna: Czas trwania leczenia: Przyczyna zakończenia leczenia: Kabozantynib roku Płuca, kości, węzły chłonne, trzustka, wątroba 60 mg SD trwa nadal trwa nadal Uwagi, uzasadnienie wyboru terapii: Leczenie zaawansowanego raka nerkowokomórkowego (RCC) u dorosłych pacjentów, u których uprzednio zastosowano terapię ukierunkowana molekularnię na czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF).

20 Toksyczność INNE Toksyczność terapii: a) zmiany skórne nasilenie zmian łuszczycowych b) niedokrwistość II stopnia wg CTC AE c) leukopenia i neutropenia II stopnia wg CTC AE d) nadciśnienie tętnicze II stopnia wg CTC AE Zalecono redukcję dawki kabozantynibu z 60 mg do 40 mg ponownie zaobserwowano podobną toksyczność. Zalecono kolejną redukcję dawki kabozantynibu z 40 mg do 20 mg bez żadnej toksyczności chorego objęto opieką lekarza nefrologa, urologa oraz dermatologa.

21 Komentarz/podsumowanie Etapy terapii Kluczowe informacje Nefrektomia prawostronna chemioterapia wg programu Karboplatyna + Winorelbina (6 cykli) Docetaksel Sorafenib Kabozantynib Kontrolne badania obrazowe stabilizacja Leczenie Postępowanie (przykłady) Nefrektomia Terapia Terapia Terapia Terapia Terapia

22 Komentarz/podsumowanie 1. Długoletnie przeżycie (6-letnie) u chorego bez niekorzystnych czynników rokowniczych przy zastosowaniu postępowania interdyscyplinarnego: a) leczenia systemowego (sorafenib, kabozantynib), b) bifosfonianów, c) radioterapii. 2. Toksyczność poszczególnych linii leczenia może być korzystnym czynnikiem predykcyjnym. 3. Konieczne jest weryfikowanie rozpoznania histopatologicznego przez innego patologa (inny ośrodek, wszystkie preparaty) w przypadku obecności dwóch lub więcej nowotworów lub przypadku nietypowego przebiegu klinicznego.

23 Kontakt: Dziękuję za uwagę