TURT jako zabieg onkologiczny

Transkrypt

1 Krzysztof Szkarłat TURT jako zabieg onkologiczny Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej im. Profesora Kazimierza Adamkiewicza Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie sp. z o.o. VII Pomorskie Spotkanie Uro-Onkologiczne

2 Rak pęcherza epidemiologia 70-80% to rak nie naciekający Ta, lub powierzchownie inwazyjny T % to naciekające mięśniówkę pęcherza T2-T4 Nie naciekający mięśniówkę rak to w ok. 70% pta, 20% pt1 i 10% CIS an Rhijn BWG i wsp. Recurrence and progression of disease in non-muscle invasive bladder cancer; from epidemiology to treatment startegy. ur. Urol. 2009;56: irkali Z i wsp. Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosi rology 2005; 66 (suppl 6A)

3 Właściwa ocena histopatologiczna jest punktem wyjścia optymalnego leczenia chorego Podstawą rozpoznania i oceny zaawansowania w raku pęcherza jest precyzyjnie wykonana przezcewkowa elektroresekcja nowotworu (TURBT)

4 Pobranie materiału z pęcherza moczowego pozwala na ustalenie rozpoznania nowotworu oraz dostarcza informacji o czynnikach ryzyka: Nawrotu Progresji Odpowiedzi na wdrożone leczenie Lapham RL i wsp. Pathologic prognostic parameters in bladder urothelial biops Transurethral resection and cystectomy specimens. Semin. Diagn. Pathol. 1997;14:109-22

5 Rola urologa w tandemie Urolog-Patolog w kontekście wykonywania zabiegu TURBT

6 Dostarczenie patologowi odpowiedniej ilości materiału Dbałość o jak najmniejsze uszkodzenie termiczne Osobne pobranie powierzchownej i głębszej warstwy guza pęcherza moczowego oraz marginesów Osobne przysłanie materiału z różnych części pęcherza Dostarczenie informacji klinicznej (która to resekcja, czy chory przebył lub jest w trakcie immuno- lub chemioterapii miejscowej, chemioterapii systemowej, przebył radioterapię)

7 Informacje kliniczne (rola urologa oczekiwania patologa) Ważne dla właściwej interpretacji preparatów z pęcherza moczowego. Opis zmian widocznych podczas cystoskopii Przebyte poprzednio zabiegi w drogach moczowych, obecność kamicy oraz przebyte ZUM Wszelkie wcześniej rozpoznane nowotwory (typ histologiczny, stopień zróżnicowania, pierwotna lokalizacja). Informacja o przebytej radioterapii, dopęcherzowej chemio - lub immunoterapii

8 Cele TURBT Określenie lokalizacji, liczby i budowy (kosmkowy, lity) zmian w pęcherzu Radykalne usunięcie nowotworu (w przypadku zmian nie naciekających mięśnia) Pobranie materiału do jak najbardziej precyzyjnej diagnostyki patologicznej ocena głębokość naciekania określenie stopienia zaawansowania T (staging) ocena stopnia zróżnicowania nowotworu (grading) ocena obecności CIS

9 Jaka technika TURBT? Resekcja frakcjonowana? Powierzchowna warstwa guza Głębsza warstwa (dno) i mięsień pęcherza Brzegi nowotworu i zdrowa ściana pęcherza Resekcja en block?

10 Obecność mięśniówki właściwej (mięśnia wypieracza) Mięśniówka błony śluzowej czy mięśniówka właściwa pęcherza?

11 Resekcja frakcjonowana

12 Czy urolog powinien grać w golfa? Bunker shot

13 Resekcja en block

14 Trudności TURT Perforacja

15 We are the champions? Herr HW. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 1999;162:74 6

16 Kto powinien wykonywać TURT? Porównianie jakości wykonywanej TURT przez doswiadczonego urologa (konsultanta) i w trakcie pierwszych lat specjalizacji (rezydenta) Obecność m. wypieracza w preparacie (OR = 4.9, 95% CI = , P < Częstość wznów podczas cystoskopii (OR = 5.3, 95% CI = , P < 0.001) Mariappan P. et all Good quality white-light transurethral resection of bladder tumours (GQ-WLTURBT) with experienced surgeons performing complete resections and obtaining detrusor muscle reduces early recurrence in new non-muscle-invasive bladder cancer: validation across time and place and recommendation for benchmarking.

17 Zalecenia EUA (Guidelines) dotyczace konieczności wykonania re-turt Po niekompletnym pierwszym wycięciu Jeśli w pobranym materiale po pierwszym TURT brak mięśniówki (poza TaG1 i pierwotnym CIS) We wszystkich przypadkach T1 We wszystkich przypadkach G3 z wyjątkiem pierwotnego CIS

18 Znaczenie prognostyczne TURT 142 chorych losowo dobranych. TURT TURT + re-turt Wznowa 63% 26% Progresja 12% 4% Divrik RT, Yildrim U, Zorlu F, et al. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin: a prospective, randomized clinical trial. J Urol 2006;175:1641 4

19 Ocena czynników ryzyka wznowy i progresji Liczba guzów w pęcherzu Wielkość guza Wcześniejsze nawroty choroby Klasyfikacja T (TMN system) Współistnienie Carcinoma In Situ Stopień złośliwości (Grading)

20

21

22

23 Stratyfikacja grup ryzyka (EORTC) Guzy niskiego ryzyka Guzy średniego ryzyka Guzy wysokiego ryzyka Pierwotny, pojedynczy, Ta, G1 (low grade), <3 cm, brak CIS Wszystkie guzy pomiędzy kategoriami niskiego i średniego ryzyka Każdy z następujących T1 G3 (high grade) CIS Mnogie, nawracające i duże > 3cm guzy nawet jeśli Ta G1G2

24 809 chorych z nowotworem H.G. 699 guzów pierwotnych 110 guzów progresja do H.G. 494 guzów wznowy

25 Wznowa groźniejsza niż pierwotny H.G.

26 Wnioski TURT nie jest prostym zabiegiem chirurgicznym Jakość wykonania TURT, ale przede wszystkim interpretacja wyniku badania histopatologicznego może wpłynąć na dalsze losy chorego Ponowny zabieg elektroresekcji (re-turt) powinien być wykonany zawsze gdy w preparacie brak mięśnia pęcherza (poza TaG1) i pozostałych wskazaniach wg. Wytycznych EAU Dobra współpraca z patologiem kluczem do sukcesu