FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Menedżer na miarę XXI wieku WND-POKL.08.01.01-32-005/11 VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie 8.1.1. Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwa dla przedsiębiorstw Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE POLA. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie Nazwa Nazwa instytucji: NIP: Dane podstawowe pracodawcy REGON: Typ instytucji (status prawny): Polska Klasyfikacja Działalności (PKD 1 ): Wielkość przedsiębiorstwa 2 : Ulica: Mikroprzedsiębiorstwo 3 Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Nr budynku: Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa Nr lokalu: Miejscowość: Obszar: miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej)
Kod pocztowy: Województwo: Powiat: Telefon kontaktowy: Adres poczty e- mail: Ulica: Filia Delegatura Adres jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa (jeśli adres siedziby głównej nie mieści się na terenie woj. zachodniopomorskiego) Nr budynku: Nr lokalu: Miejscowość: Obszar: Kod pocztowy: Województwo: Powiat: Telefon kontaktowy: Adres poczty e- mail: miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej)
1 Należy wpisać główny przedmiot działalności przedsiębiorstwa. 2 Do celów projektu za mikroprzedsiębiorcę, małego lub średniego przedsiębiorcę uznaje się przedsiębiorcę w rozumieniu przepisów art.4 ust1 o swobodzie działalności gospodarczej oraz spełniającego warunki określone w załączniku I do Rozporządzenia komisji (WE) nr 364/2004 z dn. 25 lutego 2004 r. zmieniającym Rozporządzenie Komisji (WE) nr 70/2001 i rozszerzające jego zakres w celu włączenia pomocy do badań i rozwoju (Dz. Urz. WE nr L 63 z 28 lutego 2004 oraz Załączniku I do Rozp. Komisji WE nr 70/2001 z dn. 12 stycznia 2001 w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. WE nr L 10 z 13 stycznia 2001r.) Kwalifikator MŚP zgodny z definicją zawartą w wyżej wymienionym rozporządzeniu znajduje się na stronie: http://www.parp.gov.pl/index/index/72. Zgodnie z założeniami projektu wsparciem mogą zostać przedsiębiorstwa mikro i małe. 3 Zgodnie z Ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807) za mikroprzedsiębiorstwa, przedsiębiorstwa małe, średnie i duże uważa się przedsiębiorstwa, które spełniają następujące kryteria: Kryterium klasyfikacji przedsiębiorstw Mikro Małe Średnie Duże Liczba zatrudnionych średnio rocznie Poniżej 10 osób 10-49 osób 50-249 osób Powyżej 250 osób Roczny obrót ze sprzedaży towarów usług lub operacji finansowych Do 2 mln euro 2-10 mln euro 10-50 mln euro Powyżej 50 mln euro lub suma bilansowa Do 2 mln euro 2-10 mln euro 20-43 mln euro Powyżej 43 mln euro Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym....... MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS I PIECZĘĆ OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA PIECZĘĆ PRZEDSIĘBIORSTWA
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZAKWALIFIKOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA DO KATEGORII MŚP (nazwa i adres beneficjenta pomocy) Oświadczam, że zgodnie z definicją mikro-, małego i średniego przedsiębiorstwa zawartą w art. 1-6 załącznika nr I do Rozporządzenia (KE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) ww. przedsiębiorstwo jest: Mikroprzedsiębiorstwem Małym przedsiębiorstwem Średnim przedsiębiorstwem...... MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS I PIECZĘĆ OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA
Dane pracowników delegowanych na szkolenie Poniższą tabelę należy wypełnić dla każdego delegowanego na szkolenie pracownika (1tabela/ 1 uczestnika). Lp. Nazwa Dane uczestnika 1 Imię (imiona): 2 Nazwisko: 3 Płeć: kobieta mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu: 5 PESEL: 6 Nazwa instytucji: 7 Wykształcenie: Brak (Brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) Pomaturalne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Dane kontaktowe 9 Ulica: 10 Nr domu: 11 Nr lokalu: 12 Miejscowość:
13 Obszar: miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) 14 Kod pocztowy: 15 Województwo: 16 Powiat: 17 Telefon stacjonarny: 18 Telefon komórkowy: 19 Adres poczty elektronicznej (e-mail): wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejskowiejskiej Dane dodatkowe 20 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną TAK NIE 21 Jestem osobą niepełnosprawną TAK NIE Dane o pracodawcy 22 Zatrudniony w: Mikroprzedsiębiorstwie Małym przedsiębiorstwie Średnie przedsiębiorstwo 23 Osoba pracująca na stanowisku kierowniczym TAK NIE Informacje dodatkowe 24 Preferowane miejsce odbywania zajęć Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu. Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.. PIECZĘĆ INSTYTUCJI I PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ... CZYTECZYTELNY PODPIS KANDYDATA
KWESTIONARIUSZ MOTYWACJI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Menedżer na miarę XXI wieku NR POKL. 08.01.01-32-005/11 Imię i nazwisko Data.. Analiza motywacji do udziału w projekcie 1. Co skłoniło Panią / Pana do wzięcia udziału w projekcie?......... 2. Jakie są Pani/Pana oczekiwania co do szkoleń realizowanych w ramach projektu?......... 3. Jakie korzyści dla siebie upatruje Pani/Pan po zakończeniu projektu?......... Podpis kandydata do projektu