Formularz zgłoszeniowy do projektu nr projektu: POKL /14 pt.: Niepełnosprawni aktywni w każdym wieku

Transkrypt

1 Formularz zgłoszeniowy do projektu nr projektu: POKL /14 pt.: Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 PESEL BRAK (brak formalnego wykształcenia) PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Dane uczestnika 5 Wykształcenie PONADGIMNAZJALNE (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) WYŻSZE (pełne i zakończone wykształcenie na poziomie wyższym) Dane kontaktowe ( adres zamieszkania) 6 Czy będzie Pan/Pani wnioskować o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zależną? 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość 12 Kod pocztowy 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon stacjonarny Telefon komórkowy 16 Adres poczty elektronicznej ( ) TAK NIE

2 17 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu osoba zarejestrowana jako bezrobotna osoba nieaktywna zawodowo Dane dodatkowe osoba zatrudniona 17 Stopień niepełnosprawności 19 Czy zamieszkuje Pan/Pani tereny wiejskie? 20 Czy brał Pan/Pani udział w ciągu ostatnich 30 dni w innych szkoleniach znaczny umiarkowany lekki TAK NIE TAK NIE Informacje o kwalifikacjach w branży (np. kursy, egzaminy zawodowe, szkolenia): - chemicznej, - budowlanej, - usługowej, - spożywczej, - energetycznej 21

3 Informacje o doświadczeniu zawodowym 22 Jakie posiada Pan/Pani umiejętności, które mogą być wykorzystane w pracy w branży: - chemicznej, - budowlanej, - usługowej, - spożywczej, - energetycznej? 23 W jakiej branży chciałby Pan/Pani pracować?

4 Dlaczego chce Pan/Pani wziąć udział w projekcie Niepełnosprawni aktywni w każdym wieku? 24 Jak Pan/Pani ocenia swoje możliwości zrealizowania całej ścieżki wsparcia zaplanowane w projekcie? Małe Średnie Duże Podpis. Data podpisania

5 Deklaracja uczestnictwa 1. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż dane podane w FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. 3. Zapoznałem/am się z zasadami uczestnictwa w Projekcie oraz akceptuję warunki uczestnictwa zapisane w REGULAMINIE PROJEKTU. 4. Deklaruję uczestnictwo w projekcie, realizowanym przez Wielkopolską Grupę Prawniczą Kozłowski, Maźwa, Sendrowski i Wspólnicy sp. k. w ramach działania 6.1. Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.: jestem osobą niepełnosprawną, bezrobotną/nieaktywną zawodowo*, jestem osobą w wieku lata, jestem osobą zamieszkałą w powiecie opolskim lub oleskim, brzeskim, m. Opole. 5. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników. 6. Przyjmuję do wiadomości, iż złożenie FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO do projektu Niepełnosprawni aktywni w każdym wieku nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do projektu w charakterze Uczestnika/Uczestniczki Projektu. 7. Zostałam/em poinformowana/y, iż projekt współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Podpis. Data podpisania *niepotrzebne skreślić