FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt

1 Część A Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu Numer Formularza zgłoszenia: Data i godzina wpływu: Podpis osoby przyjmującej: FORMULARZ REKRUTACYJNY.. Pieczęć firmowa Uwaga: Przed rozpoczęciem wypełniania niniejszego formularza należy zapoznać się z: Regulaminem rekrutacji do projektu, Regulaminem uczestnictwa w projekcie, Umową uczestnictwa w projekcie oraz Deklaracją uczestnictwa w projekcie, dostępnymi na stronie oraz w Biurze Projektu: ul. Broniewskiego 1, Rzeszów. Szanowni Państwo! Prosimy o czytelne wypełnienie (DRUKOWANYMI LITERAMI) białych, pustych pól. DANE PROJEKTU 1 TYTUŁ PROJEKTU Green highlands - Transfer wiedzy sposobem na innowacyjne i "zielone" Podkarpacie" 2 NR PROJEKTU POKL /14 3 PRIORYTET VIII Regionalne Kadry Gospodarki 4 DZIAŁANIE 8.2. Transfer wiedzy 5 PODDZIAŁANIE 6 TERMIN REALIZACJI PROJEKTU Wsparcie dla współpracy sfery nauki i przedsiębiorstw od do

2 PEŁNA NAZWA WYNIKAJĄCA Z DOKUMENTU REJESTROWEGO NAZWA SKRÓCONA AKRONIM DANE PODMIOTU NIP REGON TYP INSTYTUCJI Rodzaj działalności wg PKD JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA PRZEDSIĘBIORSTWA ZNAJDUJE SIĘ NA TERENIE: Forma prawna: województwa podkarpackiego innego województwa (wykluczenie z możliwości wzięcia udziału w projekcie) Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą; Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, Spółka akcyjna, Spółka cywilna, Jednostka budżetowa, Przedsiębiorstwo państwowe, Organizacja non profit, Inna, jaka? DANE TELEADRESOWE ULICA NUMER BUDYNKU NUMER LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA POWIAT WOJEWÓDZTWO TELEFON KONTAKTOWY FAX ADRES

3 ADRES STRONY WWW miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) RODZAJ OBSZARU wiejski (tereny położne poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska, leżąca poza miastem, obszary gminy miejsko-wiejskiej) WIELKOŚĆ PODMIOTU 1 DUŻE PRZEDSIĘBIORSTWO (wykluczenie z możliwości wzięcia udziału w projekcie) Firma zatrudnia więcej niż 250 pracowników. Roczny obrót przekracza 50 mln euro. Całkowity bilans roczny przekracza 43 mln euro. ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO Firma zatrudnia mniej niż 250 pracowników. Roczny obrót nie przekracza 50 mln euro. Całkowity bilans roczny nie przekracza 43 mln euro. MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO Firma zatrudnia mniej niż 50 pracowników. Roczny obrót nie przekracza 10 mln euro. Całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln euro. 1 1) Przedsiębiorstwo może zostać zaliczone do jednej z kategorii przedsiębiorstw, jeżeli spełnia kryterium dotyczące zatrudnienia i jednocześnie spełnia co najmniej jedno z dwóch pozostałych kryteriów. Przedsiębiorstwo nie musi spełniać obydwu warunków finansowych i może przekroczyć jeden z nich, nie tracąc swojego statusu. 2) Liczba osób zatrudnionych odpowiada liczbie rocznych jednostek roboczych, to jest liczbie pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w obrębie danego przedsiębiorstwa lub w jego imieniu w ciągu całego roku referencyjnego. Praca osób, które nie przepracowały pełnego roku, pracowników zatrudnionych w niepełnym wymiarze godzin oraz pracowników sezonowych traktowana jest jako części ułamkowe jednostki. 3) Wyrażone w euro wielkości przelicza się na złote według średniego kursu ogłaszanego przez NBP w ostatnim dniu roku obrotowego.

4 MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO (w tym samozatrudnienie) Firma zatrudnia mniej niż 10 pracowników. Roczny obrót nie przekracza 2 mln euro. Całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln euro CZŁONKOSTWO W STOWARZYSZENIU KLASTER JAKOŚCI ŻYCIA KRAINA PODKARPACIE Czy przedsiębiorstwo jest członkiem Stowarzyszenia Klaster Jakości Życia Kraina Podkarpacie Tak Nie (wykluczenie z możliwości wzięcia udziału w projekcie) DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO ZGODNIE Z DOKUMENTEM REJESTROWYM IMIĘ I NAZWISKO STANOWISKO NR TELEFONU ADRES INFORMACJE PRZEDSTAWIAJĄCE SYTUACJĘ PODMIOTU UZASADNIAJĄCĄ PRZYZNANIE POMOCY 1. CZY PODMIOT POSIADA OGRANIOCZONY DOSTĘP DO USŁUG SZKOLENIOWYCH I DORADCZYCH? 2. PRZYCZYNY OGRANICZONEGO DOSTĘPU DO USŁUG DORADCZYCH Tak proszę wypełnić pkt. 2 Nie proszę ominąć pkt. 2 i przejść do pkt. 3 Problem z utrzymaniem się na rynku Brak środków finansowych na zakup usług szkoleniowych i doradczych/ Wysoka cena usług doradczych Brak strategii dotyczącej rozwoju firmy Brak infrastruktury wsparcia Brak odpowiedniej oferty wsparcia Brak dostępu do informacji na temat usług doradczych Niskie kompetencje firm zajmujących się doradztwem Inne-jakie?.....

5 3. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE Wojewódzki Urząd Pracy Mailing Social media Plakaty Ulotki Strona internetowa projektu Prasa Radio Billboardy Inne (jakie?)... Ja niżej podpisana/y oświadczam, że podmiot, który reprezentuję spełnia warunki udziału w Projekcie: - posiada jednostkę organizacyjną na terenie województwa podkarpackiego; - należy do kategorii mikro-, małych i średnich przedsiębiorstw zgodnie z ustawą o swobodzie działalności gospodarczej oraz spełnia warunki określone w Załączniku nr I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych); - może ubiegać się o pomoc de minimis zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1, r.) i spełnia wymagane warunki dla podmiotów ubiegających się o te pomoc; - jest członkiem Stowarzyszenia Klaster Jakości Życia Kraina Podkarpacie ; - nie prowadzi działalności w sektorze rybołówstwa i akwakultury, objętym rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000; nie zajmuje się produkcją podstawową produktów rolnych; nie prowadzi działalności w sektorze przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych w następujących przypadkach: kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów nabytych od producentów podstawowych lub wprowadzonych na rynek przez przedsiębiorstwa objęte pomocą oraz kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu przekazania jej w części lub w całości producentom podstawowym.

6 Ja niżej podpisany/a, reprezentujący podmiot biorący udział w procesie rekrutacyjny do projektu pn.: Green highlands - Transfer wiedzy sposobem na innowacyjne i "zielone" Podkarpacie oświadczam, że: zostałem/am poinformowany/a, że projekt: Green highlands - Transfer wiedzy sposobem na innowacyjne i "zielone" Podkarpacie" jest finansowany ze środków Unii Europejskiej Europejskiego Funduszu Społecznego; zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji wraz z załącznikami, Regulaminem uczestnictwa w projekcie, Wzorem umowy uczestnictwa w projekcie wraz z załącznikami, Deklaracją uczestnictwa w projekcie i akceptuję zapisy tych dokumentów; wyrażam zgodę na prowadzenie wobec podmiotu, który reprezentuję dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na celu określenie predyspozycji podmiotu do udziału w Projekcie; o kwalifikacji do projektu decydować będzie Komisja Rekrutacyjna w oparciu o kryteria kwalifikowalności zamieszczone w Regulaminie rekrutacji do projektu, dostępnym w Biurze Projektu i na stronie projektu; wyrażam zgodę na udział we wszystkich formach wsparcia w ramach projektu, o których mowa w Regulaminie rekrutacji, Regulaminie uczestnictwa w projekcie, Wzorze umowy uczestnictwa w projekcie, na które podmiot, który reprezentuję zostanie zakwalifikowany w wyniku procesu rekrutacyjnego; -mam świadomość, że wszelkie formy wsparcia realizowane w ramach projektu mogą odbywać się w miejscowości innej niż miejscowość, w której znajduje się jednostka organizacyjna podmiotu, który reprezentuję; wyrażam zgodę na udział podmiotu, który reprezentuję w badaniach ewaluacyjnych które odbędą się w trakcie udziału w Projekcie oraz po jego zakończeniu; - pomoc de minimis, która będzie przyznawana w ramach projektu Green highlands - Transfer wiedzy sposobem na innowacyjne i "zielone" Podkarpacie nie będzie miała wpływu na działalność podmiotu, który reprezentuję, związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności wywozowej; - pomoc de minimis, która będzie przyznawana w ramach projektu Green highlands - Transfer wiedzy sposobem na innowacyjne i "zielone" Podkarpacie nie dotyczy pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; - uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane oraz oświadczenia zawarte w niniejszym Formularzu są zgodne z prawdą i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych

7 osobowych zawartych w niniejszym Formularzu na potrzeby procesu rekrutacji oraz działań dotyczących realizacji projektu Green highlands - Transfer wiedzy sposobem na innowacyjne i "zielone" Podkarpacie" zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 927 z późn. zm.) Ja niżej podpisana/y oświadczam, że podmiot, który reprezentuję rozpocznie wdrożenie wypracowanych w ramach niniejszego projektu rozwiązań powstałe w wyniku udziału w procesie doradczym. (Miejscowość i data) (Pieczęć imienna i czytelny podpis upoważnionej do podpisania niniejszego Formularza zgodnie z dokumentem rejestrowym)