ANKIETA REKRUTACYJNO - ROZPOZNAWCZA

Transkrypt

1 . Data wpływu oraz pieczęć Beneficjenta ANKIETA REKRUTACYJNO - ROZPOZNAWCZA Tytuł projektu Mikro i M@łe przedsiębiorstwa w Internecie Numer projektu POKL /11 Okres realizacji projektu CZĘŚĆ I DANE FIRMY ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA / PRZEDSIĘBIORCĘ DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Pełna nazwa firmy: Adres: ul..... nr budynku.. nr lokalu.. miejscowość., kod pocztowy - _ poczta. gmina.., powiat....., województwo..... NIP:... REGON: nr KRS lub wpis do ewidencji działalności gospodarczej. Kod PKD Wielkość przedsiębiorstwa: samozatrudnienie mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo Przedsiębiorstwo posiada na terenie województwa podkarpackiego: siedzibę oddział filię zakład Przedsiębiorstwo prowadzi działalność usługową: tak nie Działalność usługowa prowadzona jest w branży: informatycznej turystycznej innej 1

2 Przedsiębiorstwo ma obowiązek składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości: tak * nie * jeżeli zaznaczono odpowiedź tak należy przedłożyć kopie potwierdzoną za zgodność z oryginałem sprawozdań finansowych z trzech ostatnich lat obrotowych (zgodnie z zapisami art.2 Ustawy o rachunkowości z dnia 29 września 1994 r. (Dz.U Nr 121 poz. 591) Dane osoby kontaktowej: Imię i nazwisko.. telefon kontaktowy. . Źródło informacji o projekcie: Wojewódzki Urząd Pracy radio ulotki informacyjne plakat informacyjny ing strona internetowa Beneficjenta przekaz słowny (np. od pracownika, znajomych, rodziny) inne: OŚWIADCZENIE dot. CZĘŚCI I Oświadczam że przedsiębiorstwo prowadzi działalność usługową. Jestem świadomy, że wsparcie w ramach projektu przyznawane jest na zasadach pomocy de minimis. Jednocześnie oświadczam, że przedsiębiorstwo: - jest mikro lub małym przedsiębiorstwem w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r., Nr 220, poz ze zm.), spełniającym przesłanki określone w Załączniku nr I do Rozporządzenia Komisji Europejskiej (WE) NR 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych), - nie prowadzi działalności w sektorze wykluczonym z możliwości uzyskania pomocy (Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis, - nie pozostaje w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z ), - nie jest podmiotem, na którym ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz wspólnym rynkiem (w rozumieniu ustawy z dn. 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz. 404), - w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających go latach podatkowych otrzymało pomoc de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą o którą się ubiega, nie przekracza równowartości kwoty euro, a w przypadku wsparcia 2

3 działalności w sektorze transportu drogowego równowartości w złotówkach kwoty euro, obliczonych według średniego kursu ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy, - nie otrzymało pomocy publicznej na przedsięwzięcie, na którego realizację wnioskuje o udzielenie pomocy de minimis i nie będzie finansować wydatków kwalifikowanych objętych pomocą de minimis w ramach projektu z innych źródeł pomocy publicznej Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: informacje podane w ankiecie rekrutacyjno-rozpoznawczej są prawdziwe. Zapoznałem/am się z zasadami udziału w w/w Projekcie i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Miejscowość i data Pieczątka przedsiębiorstwa Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa 3

4 CZĘŚĆ II DANE PRACOWNIKA LUB PRZEDSIĘBIORCY ZGŁASZANEGO DO UDZIAŁU W SZKOLENIU Typ Beneficjenta: pracownik przedsiębiorstwa (umowa o pracę) przedsiębiorca Imię/Imiona: Nazwisko: Płeć: M K Data urodzenia: - - Miejsce urodzenia: Wiek w latach: PESEL _ Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: nie dotyczy Adres zamieszkania (zgodnie z art. 25 KC miejsce przebywania z zamiarem stałego pobytu) miejscowość.... ul.. nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy - _ poczta gmina.. powiat.. województwo... obszar: miejski wiejski Poziom wykształcenia: podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Dane kontaktowe: tel. stacjonarny.. tel. komórkowy. .. Miejsce wykonywania pracy/ zatrudnienie: miejscowość.. województwo.. Nazwa wybranej tematyki szkoleń (proszę zaznaczyć tylko jedną grupę tematyczną) Narzędzia e-marketingu, strategia marketingowa projektowanie przewagi konkurencyjnej dla firm E- commerce, efektywna promocja w Internecie, obsługa klienta w sieci Witryna internetowa podstawa e-marketingu, zarządzanie stroną www, pozycjonowanie marketing, marketing w Internecie serwisy społecznościowe, blogi 4

5 Kreatywność w reklamie, innowacyjne pomysły 1. Oświadczam, że: OŚWIADCZENIE dot. CZĘŚCI II - zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, - zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie, zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim, - zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w projekcie. 2. Wyrażam dobrowolnie zgodę: a) na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Rzeszowie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. b) na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w punkcie a) przez Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Lisa Kuli 20 lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usługi szkolenia, w której brałem udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu. 3. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie. 4. Oświadczam, że zostałem/łam Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą Miejscowość i data Podpis osoby kierowanej Podpis osoby upoważnionej na szkolenie do reprezentowania przedsiębiorstwa 5

6 A N K I E T A R O Z P O Z N A W C Z A Tytuł projektu: Mikro i M@łe przedsiębiorstwa w Internecie Nr projektu: WND-POKL /11 1. Data zgłoszenia: Płeć: a) kobieta b) mężczyzna 3. Czy mieszka Pan/i na stałe na terenie województwa podkarpackiego? a) tak b) nie 4. Czy mieszka Pan/i: a) w mieście wojewódzkim b) w mieście powiatowym c) w małym miasteczku d) na wsi 5.Czy jest Pan/i osobą zatrudnioną w : a) mikro przedsiębiorstwie b) małym przedsiębiorstwie c) średnim przedsiębiorstwie d) dużym przedsiębiorstwie 6. Czy jest Pan/i osobą zatrudnioną w przedsiębiorstwie prowadzącym działalność w zakresie usług? a) informatycznych b) turystycznych c) inne 6