KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu: Pokaż swój język! 2. Nr projektu : POKL /12 3. Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt: IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach 4. Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych 5. Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt : Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych 6. Liczba osób niepełnosprawnych objętych wsparciem w ramach projektu: 0 7. Liczba dzieci w wieku od 3 do 5 lat objętych wsparciem w ramach projektu: 0 WYPEŁNIA KANDYDAT: Część I DANE UCZESTNIKA Imię (Imiona): Nazwisko: PESEL: WYKSZTAŁCENIE: (proszę zaznaczyć stawiając znak X w odpowiednim polu) PODSTAWOWE: Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej GIMNAZJALNE: Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej PONADGIMNAZJALNE: Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe) POMATURALNE: Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż na poziomie szkoły średniej, które nie jest jednocześnie wykształceniem wyższym WYŻSZE: Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym Opieka nad dziećmi do lat 7 (TAK/NIE): Opieka nad osobą zależną (TAK/NIE): Część II DANE KONTAKTOWE (adres zamieszkania) Ulica: 1

2 Nr domu: Miejscowość: Nr lokalu: Kod pocztowy: Województwo: Powiat: Obszar (miasto/wieś): Telefon kontaktowy: Część III STATUS NA RYNKU PRACY (należy wypełnić A, B lub C w zależności od statusu) A. BEZROBOTNY Oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. nr 99 z 2004r., poz. 1001, z późn. zm.). Osoba długotrwale bezrobotna: Oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat Czy pozostaje Pan/Pani bez zatrudnienia przez okres ostatnich 6-miesięcy? Jak długo (przez ile miesięcy) pozostaje Pan/Pani bez zatrudnienia? B. aktywny zawodowo Oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni Osoba ucząca się lub kształcąca: Oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego Czy pozostaje Pan/Pani bez zatrudnienia przez okres ostatnich 6-miesięcy? Jak długo (przez ile miesięcy) pozostaje Pan/Pani 2

3 bez zatrudnienia? C. Zatrudniony Oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu Pracy tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilnoprawnych oraz rolników i domowników Rolnik: Oznacza będącą rolnikiem lub domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24 z późn. zmianami) Samozatrudniony: Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie: Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniających od 2 do 9 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie: Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniających od 10 do 49 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie: Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do 249 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie: Oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw Zatrudniony w administracji publicznej: Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych Zatrudniony w organizacji pozarządowej: Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie Nazwa i adres Pracodawcy: Część IV DODATKOWE INFORMACJE Proszę podać Pana/Pani poziom znajomości języka angielskiego (brak/a1/a2/b1/b2/c1/c2): 3

4 Czy posiada Pan/Pani certyfikat z języka angielskiego, np. TELC, FCE, CAE Czy jest Pan/Pani z własnej inicjatywy zainteresowany/a nabyciem/uzupełnieniem/ podwyższeniem znajomości z języka angielskiego Czy brał Pan/Pani już udział w szkoleniach współfinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Czy deklaruje Pan/Pani zwiększenie Pana/Pani potencjału konkurencyjnego na rynku pracy dzięki umiejętnościom zdobytym podczas udziału w Projekcie Czy deklaruje Pan/Pani gotowość podjęcia zatrudnienia po kursie językowym (TAK/NIE) 1? 1. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż wszystkie dane zawarte w kwestionariuszu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. 2. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym kwestionariuszu zgłoszeniowym do celów związanych z przeprowadzeniem procesu rekrutacji do projektu pn. Pokaż swój język! nr POKL /12., zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Czytelny podpis WYPEŁNIA ORGANIZATOR: Kryteria dostępu: Czy kandydat/ka zamieszkuje na terenie województwa dolnośląskiego Czy kandydat/ka jest w wieku od 18 do 64 lat Czy kandydat/ka posiada min. podstawowe wykształcenie Czy kandydat/ka posiada co najwyżej średnie wykształcenie i/lub pozostaje bez zatrudnienia przez ostatnie 6 miesięcy Czy kandydat/ka jest z własnej inicjatywy zainteresowany/a nabyciem/uzupełnieniem/podwyższeniem znajomości języka angielskiego Czy kandydat/ka zadeklarował/a, że zdobyte podczas kursu umiejętności zwiększą jego/jej potencjał konkurencyjny na rynku pracy Czy kandydat/ka pozostający/a bez zatrudnienia zadeklarował/a gotowość podjęcia zatrudnienia pod kursie 1 Dotyczy osób pozostających bez zatrudnienia. 4

5 Czy kandydatk/ka posiada certyfikat z języka angielskiego Czy kandydat/ka spełnia kryteria dostępu udziału w projekcie PUNKTACJA: Osoba pozostająca bez zatrudnienia przez ostatnich 6 m-cy (5 pkt.) Osoba z maksymalnie średnim wykształceniem (4 pkt.) Osoba zamieszkująca obszar wiejski (2 pkt.) Osoba niekorzystająca ze szkoleń POKL (3 pkt.) Motywacja (0-5 pkt.) Znajomość języka angielskiego (TAK/NIE): Poziom znajomości języka angielskiego: LICZBA PRZYZNANYCH PUNKTÓW (ogółem): Czy kandydat/ka został/a zakwalifikowany/a do projektu Uwagi: Data rozpoczęcia udziału w projekcie (data podpisania deklaracji uczestnictwa udziału w projekcie): Poziom grupy językowej, do jakiej został zakwalifikowany/a kandydat/ka na podstawie rozmowy i testu kwalifikacyjnego: Podpis organizatora szkoleń Data zakończenia udziału w projekcie: Czy uczestnik/czka przerwał/a szkolenie przed końcem Projektu Powód: Czy uczestnik/czka ukończył szkolenie i przystąpił/a do egzaminu TELC Czy uczestnik/czka otrzymał/a certyfikat TELC? Podpis organizatora szkoleń 5