FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu...

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu... Godzina wpływu... ZAŁĄCZNIK 1 Przyjął... wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie 1. Dane projektu: 1. Tytuł projektu Aktywne kobiety ku nowej przyszłości aktywizacja społeczno-zawodowa bezrobotnych kobiet na terenie gminy Mogilno 2. Realizator projektu Gmina Mogilno/Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Mogilnie 3. Priorytet, w ramach którego Priorytet VII Promocja integracji społecznej 4. Działanie, w ramach którego Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej 5. Poddziałnie, w ramach którego Poddziałanie Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym 2. Dane uczestniczek projektu: Dane kandydatki Imię (imiona) Nazwisko Wiek w chwili przystępowania do projektu PESEL Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną (Posiadanie przez kandydatkę pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej) brak podstawowe (Wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (Wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne (Wykształcenie na poziomie szkoły średniej) pomaturalne (Wykształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) wyższe (Wykształcenie na poziomie szkoły wyższej)

2 Adres zameldowania Adres zamieszkania/ dane kontaktowe Kryteria podstawowe Korzystanie ze wsparcia ośrodka pomocy społecznej ulica nr domu nr lokalu miejscowość kod pocztowy gmina województwo ulica nr domu nr lokalu miejscowość obszar kod pocztowy gmina województwo telefon stacjonarny telefon komórkowy Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Bezrobotna* W tym: Nieaktywna zawodowo* W tym: Zatrudniona* obszar miejski Miasta oraz część miejska gminy miejsko-wiejskiej obszar wiejski Tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej Osoba długotrwale bezrobotna* Osoba ucząca się lub kształcąca* * Bezrobotna oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej; nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym; zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy; ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet. * Osoba długotrwale bezrobotna oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat. * Osoba nieaktywna zawodowo oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotny/a. * Osoba ucząca się lub kształcąca osoba kształcąca się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego. * Zatrudniona oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu Pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowa zlecenie, umowa o dzieło).

3 OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z procesem rekrutacji uczestniczek projektu Aktywne kobiety ku nowej przyszłości aktywizacja społeczno-zawodowa bezrobotnych kobiet na terenie gminy Mogilno.. (miejscowość, data). (czytelny podpis)

4 CZĘŚĆ A* Kompletność i poprawność formalna dokumentów Okres pozostawania bezrobotną 0-12 m-cy 1 pkt m-cy 2 pkt pow. 18 m-cy 3 pkt Kwalifikacje zawodowa posiadam 0 pkt posiadam 1 pkt Doświadczenie zawodowe posiadam 0 pkt posiadam 1 pkt CZĘŚĆ B** Korzystanie ze wsparcia OPS 1 pkt 0 pkt Ocena predyspozycji zawodowych ilość punktów Łączna ilość zgromadzonych punktów:

5 Decyzja o zakwalifikowaniu kandydatki: Kandydatka przyjęta Kandydatka nie przyjęta Kandydatka wpisana na listę rezerwową Data i podpisy komisji rekrutacyjnej: 1. Kierownik MGOPS Koordynator Projektu Asystentka Koordynatora Projektu... Proszę nie wypełniać