ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ANKIETA REKRUTACYJNA. Wypełnia zgłaszający:"

Barbara Szczepańska
6 lat temu
Przeglądów:

ANKIETA REKRUTACYJNA Tytuł projektu Nr projektu Projektodawca Miejsce realizacji Komputer też ma 50 lat - kurs komputerowy dla mieszkańców terenu LGD Dorzecze Bobrzy WND-POKL.09.05.

1 ANKIETA REKRUTACYJNA Tytuł projektu Nr projektu Projektodawca Miejsce realizacji Komputer też ma 50 lat - kurs komputerowy dla mieszkańców terenu LGD Dorzecze Bobrzy WND-POKL /11 Lokalna Grupa Działania "Dorzecze Bobrzy" Kostomłoty II Termin realizacji od do Wypełnia zgłaszający: Imię: Nazwisko: Płeć: M K Data i miejsce urodzenia: Wiek w latach: PESEL _ Adres zamieszkania: NIP Kontakt: ul nr numer telefonu: miejscowość telefon komórkowy: kod pocztowy - _ poczta

2 powiat województwo Miejsce zamieszkania: Miasto / wieś Stan cywilny: Wolny/wolna Żonaty/zamężna Wykształcenie: Zawód wyuczony w systemie szkolnym: Poziom wykształcenia: Status Beneficjenta Ostatecznego (należy 1. niepełne podstawowe, zaznaczyć wszystkie pasujące odpowiedzi): 2. podstawowe, 3. gimnazjalne, Osoba bezrobotna 4. zasadnicze zawodowe zawód Osoba pracująca 5. średnie zawodowe (technik), zawód Osoba korzystająca z pomocy społecznej 6. średnie ogólnokształcące, 7. inne (jakie). zawód Osoba zamieszkująca gospodarstwo rolne Aktywność społeczna, przynależność do jednej z formalnych lub nieformalnych organizacji społecznych aktywnie działających na terenie LGD: Tak Nie Nazwa grupy, proszę opisać działalność w grupie (stowarzyszenie, KGW, Zespół Ludowy itd.).

3 . Znajomość komputera: Tak Nie W przypadku odpowiedzi TAK proszę napisać na jakim poziomie zaawansowania:. Powód chęci uczestnictwa w projekcie (opisać w kilku zdaniach):.

4 .. OŚWIADCZENIE 1. Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania określonej w art Kodeksu Karnego oświadczam, że dane podane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem Uczestnictwa w projekcie. 3. Zgodnie z art. 23, ust.1, pkt.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 833 z póź.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Beneficjenta oraz Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach moich danych osobowych na potrzeby realizacji projektu. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). 5. Mam prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). 6. Nie byłem/-am karany/-a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 7. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. Data Podpis

5 WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI: 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie. 2. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych. 3. Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.

6 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y deklaruję udział w projekcie pt. Komputer też ma 50 lat kurs komputerowy dla mieszkańców terenu LGD Dorzecze Bobrzy realizowanego przez Lokalną Grupę Działania "Dorzecze Bobrzy" ramach Priorytetu IX, Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich Program Operacyjny Kapitał Ludzki realizowanego od do Data, miejscowość Podpis

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Komputer też ma 50 lat kurs komputerowy dla mieszkańców terenu LGD Dorzecze Bobrzy realizowanego przez Lokalną Grupę Działania "Dorzecze Bobrzy" w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/ Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania. Podpis Uczestnika Projektu

8 ZAKRES DANYCH UCZESTNIKÓW BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROJEKCIE Komputer też ma 50 lat kurs komputerowy dla mieszkańców terenu LGD Dorzecze Bobrzy Należy wypełnić punkty od 1 do 19. Dane wspólne: Lp. Nazwa instytucji do której składane są dokumenty: Lokalna Grupa Działania "Dorzecze Bobrzy" 1 Tytuł projektu: Komputer też ma 50 lat kurs komputerowy dla mieszkańców terenu LGD Dorzecze Bobrzy 2 Nr projektu: WND-POKL /11 3 Działanie POKL, w ramach którego realizowany jest projekt: Działanie 9.5 Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich

9 Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa Słowniki 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL Dane uczestnika Brak Podstawowe 6 Wykształcenie Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Dane kontaktowe 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość Pomaturalne Wyższe Tak Nie

10 12 Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Dane dodatkowe 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) Bezrobotny w tym Osoba długotrwale bezrobotna Nieaktywny zawodowo 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu w tym osoba ucząca się lub kształcąca Zatrudniony w tym Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w

11 mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej 20 Rodzaj przyznanego wsparcia 21 Wykorzystanie we wsparciu technik: elarning/blended learning 22 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 23 Data zakończenia udziału w projekcie 24 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 25 Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia podjęcie zatrudnienia podjęcie nauki inne

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników