FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU"

Bogdan Witkowski
9 lat temu
Przeglądów:

1 Data wpływu formularza i podpis przyjmującego FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Krok po kroku do AGROTURYSTYKI- kurs agroturystyki dla mieszkańców gminy Bełchatów Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji Okres realizacji projektu od do r. Prosimy o czytelne wypełnienie formularza (wskazane drukowanymi literami) i podpis w wyznaczonym miejscu. I. DANE OSOBOWE UBIEGAJĄCEGO SIĘ O UDZIAŁ W PROJEKCIE Imię (imiona) Nazwisko PESEL - - Data urodzenia (dd-mm-rr) Seria i nr dowodu osobistego Miejsce urodzenia Kobieta Mężczyzna Wiek (ukończona liczba lat w chwili przystąpienia do projektu)

3 Inicjatywy lokalne na rzecz aktywnej integracji Okres realizacji projektu od 01.11.2011 do 29.02.2012 r.

2 II. DANE KONTAKTOWE 1. Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość - Kod pocztowy Powiat Województwo Miasto Wieś --- Pobyt stały Pobyt czasowy od do Nr telefonu stacjonarnego - - Nr telefonu komórkowego Adres poczty elektronicznej 2. Adres do korespondencji (podać jeżeli jest inny niż adres zamieszkania ) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość - Kod pocztowy Powiat Województwo Miasto Wieś

Wieś --- Pobyt stały Pobyt czasowy od do Nr telefonu stacjonarnego - - Nr telefonu komórkowego

3 III. INFORMACJE O UCZESTNIKU 1. Status na rynku pracy: Jestem osobą bezrobotną* w tym: Długotrwale bezrobotną (Pozostającą w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w ciągu ostatnich 2 lat z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego w miejscu pracy) Jestem osobą nieaktywną zawodowo** (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotnych.) Jestem osobą zatrudnioną, w tym: w rolnictwie samozatrudniony w administracji publicznej w dużym przedsiębiorstwie w średnim przedsiębiorstwie w małym przedsiębiorstwie w mikroprzedsiębiorstwie w organizacji pozarządowej w gorszym położeniu *- oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., Poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą: niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. ** to osoba pozostającą bez zatrudnienia (osoba w wieku lata niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy), która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. Osoba, która zawiesiła działalność gospodarczą (ale jej nie wyrejestrowała) funkcjonuje jako podmiot gospodarczy i w związku z powyższym nie może być traktowana jako osoba nieaktywna zawodowo

wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego w miejscu pracy) Jestem osobą nieaktywną zawodowo** (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do

4 2. Wykształcenie: Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 3. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną: Tak Nie 4. Niepełnosprawność: Nie jestem osobą niepełnosprawną, Jestem osobą niepełnosprawną Rodzaj niepełnosprawności: Ruchowa Słuchowa Intelektualna 5. Źródło informacji o projekcie: Ogłoszenie Plakat Ulotka Ogłoszenie na Ogłoszenie na prasowe na stronie stronie internetowej internetowej powiatu bełchatowskiego gminy Bełchatów Inne, jakie...

Niepełnosprawność: Nie jestem osobą niepełnosprawną, Jestem osobą niepełnosprawną Rodzaj niepełnosprawności: Ruchowa

5 Świadoma/y odpowiedzialności za składanie fałszywych danych zgodnie z 233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że dane podane w formularzu rekrutacyjnym po projektu Krok po kroku do AGROTURYSTYKI- kurs agroturystyki dla mieszkańców gminy Bełchatów są zgodne z prawdą. Jednocześnie wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w formularzu rekrutacyjnym (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926,ze zm.), do celów związanych z realizacją projektu: rekrutacją, monitoringiem, ewaluacją, sprawozdawczością i kontrolą projektu Krok po kroku do AGROTURYSTYKI- kurs agroturystyki dla mieszkańców gminy Bełchatów.. (Miejscowość, data). (Czytelny podpis) Wymagane załączniki: 1. Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu). WYPEŁNIA ORGANIZATOR Data rozpoczęcia udziału w projekcie: / / Data zakończenia udziału w projekcie: / / Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia:...

Jednocześnie wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w formularzu rekrutacyjnym (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.

Podobne dokumenty

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Projekt Czas na przedsiębiorczość Data i godzina dostarczenia formularza Podpis osoby przyjmującej Formularz należy: - wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI - podpisać czytelnie - dostarczyć