Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie"

Tomasz Wiktor Chmiel
7 lat temu
Przeglądów:

1 Zał. 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt Kwalifikacje przyjazne środowisku WND-POKL /12 VIII. Regionalne kadry gospodarki 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Wsparcie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE POLA. A. Dane pracodawcy delegującego pracownika do udziału w projekcie Lp. Nazwa 1 Nazwa instytucji: 2 NIP: Dane podstawowe 3 REGON: 4 Typ instytucji (status prawny): Przedsiębiorstwo Partnerzy społeczno-gospodarczy Organizacja pozarządowa Uczelnia Jednostka naukowo-badawcza Instytucja wspierająca ekonomię społeczną Inny 5 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) 6 Wielkość instytucji* : Mikro przedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo 7 Ulica: Dane teleadresowe siedziby głównej 8 Nr budynku 9 Nr lokalu 10 Miejscowość 1

2 11 Obszar: 12 Kod pocztowy: miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miasta) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miasta - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej) 13 Miejscowość, w której znajduje się pocztowy urząd oddawczy 14 Powiat: 15 Województwo: 16 Telefon kontaktowy: 17 Adres poczty elektronicznej ( ): 18 Ulica: 19 Nr budynku 20 Nr lokalu 21 Miejscowość Adres jednostki organizacyjnej przedsiębiorstwa 22 Obszar: miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miasta) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miasta - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej) 23 Kod pocztowy: 24 Miejscowość, w której znajduje się pocztowy urząd oddawczy 25 Powiat: 26 Województwo: Dane dodatkowe 27 Profil działalności firmy 28 Czy przedsiębiorstwo korzystało z pomocy POKL w formie szkoleń objętych zasadami pomocy publicznej? branża energetyka odnawialna przedsiębiorstwa zw. z tzw. zielonymi miejscami pracy tak nie 2

3 29 Czy przedsiębiorstwo zatrudnia osoby niepełnosprawne 1? Jeśli tak, proszę podać liczbę zatrudnionych osób niepełnosprawnych. tak Liczba zatrudnionych osób niepełnosprawnych: nie * Zgodnie z Ustawą z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 173, poz. 1807) za mikroprzedsiębiorstwa, przedsiębiorstwa małe, średnie i duże uważa się przedsiębiorstwa, które spełniają następujące kryteria: Kryterium klasyfikacji przedsiębiorstw Mikro Małe Średnie Liczba zatrudnionych średniorocznie Poniżej 10 osób osób Do 250 osób Roczny obrót ze sprzedaży towarów usług lub operacji finansowych lub suma bilansowa Do 2 mln euro 2-10 mln euro Do 50 mln euro Oświadczam, że: 1. Zapoznałam/-em się z Regulaminem Projektu Kwalifikacje przyjazne środowisku i potwierdzam, że Przedsiębiorstwo zgodnie z Regulaminem Projektu jest uprawnione do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuje wszystkie warunki określone Regulaminem Projektu. 2. Zobowiązuje się do podpisania umowy szkoleniowej oraz dostarczenia w wyznaczonym terminie wymaganych dokumentów. 3. Zostałem/ -am poinformowany/-ana, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki. 4. Nasze Przedsiębiorstwo nie korzystało dotąd z pomocy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach szkoleń objętych zasadami pomocy publicznej. 5. Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym MIEJSCOWOŚĆ I DATA PIECZĄTKA I PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA PIECZĘĆ PRZEDSIĘBIORSTWA 1 W rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 1997, nr 123, poz. 776, z późn. Zm.) 3

4 B. Dane pracownika delegowanego na szkolenie PONIŻSZĄ TABELĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ DLA KAŻDEGO DELEGOWANEGO NA SZKOLENIE PRACOWNIKA (1 TABELA/1 UCZESTNIK). Lp. Nazwa 1 Imię (imiona): Dane uczestnika 2 Nazwisko: 3 PESEL: 4 Nazwa instytucji: 5 Wykształcenie: 6 Ulica: Brak (brak formalnego wykształcenia) Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie wyższym) 7 Nr domu: 8 Nr lokalu: 9 Miejscowość: Dane kontaktowe 10 Obszar: miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miasta) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miasta - obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej 11 Kod pocztowy: 12 Województwo: 4

5 13 Powiat: 14 Telefon stacjonarny: 15 Telefon komórkowy: 16 Adres poczty elektronicznej ( ): 17 Jestem osobą niepełnosprawną 1 TAK NIE Dane dodatkowe 18 Jestem osobą działającą jako: 19 Zgłaszam swój udział w szkoleniu: Osoba samozatrudniona 2 Wspólnik/ partner Właściciel pełniący funkcje kierownicze Pracownik 3 : mikroprzedsiębiorstwa małego przedsiębiorstwa średniego przedsiębiorstwa Szkolenie zawodowe (do wyboru 1 szkolenie): Gospodarowanie odpadami w przedsiębiorstwie Efektywność energetyczna w przedsiębiorstwie Odnawialne źródła energii 20 Preferowane miejsce odbywania zajęć 1 w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U nr 123 poz. 776, z późn. zm.) 2 osoba fizyczna, która prowadzi działalność gospodarczą i nie zatrudnia pracowników 3 w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz.U Nr 24 poz. 141, z późn. zm.) Ja, niżej podpisany/ podpisana oświadczam że: 1. Zgadzam się z zasadami udziału w projekcie Kwalifikacje przyjazne środowisku zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuje warunki Regulaminu. 2. Zostałem/-łam poinformowany/-a, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Zostałem/ zostałam poinformowany/-a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. 4. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym. 5

6 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora projektu Vision Consulting Sp. z o. o. 6. Deklaruje uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuje się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. 7. Zostałem/-łam poinformowany/-a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do udziału w Projekcie. Organizator może zaproponować inne szkolenie jeśli na wskazane w formularzu szkolenie zabraknie miejsc z puli przewidzianej w Projekcie. 8. Zostałem/-łam uprzedzony/-a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU PIECZĄTKA I PODPIS OSOBY DELEGUJĄCEJ NA SZKOLENIE 6

7 ANALIZA MOTYWACJI DO UDZIAŁU W PROJEKCIE 1. Jak określa Pan/Pani stan swojej wiedzy z zakresu wybranego przez Pana/Panią szkolenia? a. Nie mam żadnych wiadomości związanych z wybranym przeze mnie szkoleniem b. Posiadam niewielki zasób wiadomości związanych z wybranym przeze mnie szkoleniem c. Dobrze opanowałem/łam wiadomości związane z wybranym przeze mnie szkoleniem d. Bardzo dobrze opanowałem/łam wiadomości związane z wybranym przeze mnie szkoleniem 2. W jaki sposób ocenia Pani/Pan swoje chęci do nabycia kwalifikacji w zakresie wybranego przez Pana/Panią szkolenia? a. Brak chęci b. Niskie chęci c. Średnie chęci d. Wysokie chęci Uwagi dodatkowe 3. Jak ocenia Pani/Pan swoje predyspozycje (m.in. zajmowane stanowisko, zakres obowiązków) w zakresie wybranego przez Pana/Panią szkolenia? a. Bardzo małe b. Małe c. Średnie d. Duże e. Bardzo duże Uwagi dodatkowe 4. Jak bardzo jest Panu/ Pani potrzebne wybrane przez Pana/Panią szkolenie, aby podnieść Pana/Pani konkurencyjność na rynku pracy (1 zupełnie niepotrzebne, 10 bardzo potrzebne)? Jestem osobą niepełnosprawną: TAK NIE 6. Płeć: KOBIETA MĘŻCZYZNA MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU 7

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Tytuł projektu Numer projektu Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt Poddziałanie, w ramach którego realizowany