Formularz Beneficjenta Ostatecznego

Transkrypt

1 Formularz Beneficjenta Ostatecznego projektu Geologia stosowana dla przemysłu testowanie i wdrażanie nowych rozwiązań edukacyjnych opartych na współpracy międzynarodowej realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Instrukcja: 1) PROSIMY O WYPEŁNIENIE PÓL DRUKOWANYMI LITERAMI. 2) W przypadkach, w których opisywana sytuacja Państwa nie dotyczy prosimy wpisać: dotyczy Dane osób objętych wsparciem jako niepracujące oraz pracujące, które uczestniczą we wsparciu z własnej inicjatywy Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu Geologia stosowana dla przemysłu testowanie i wdrażanie nowych rozwiązań edukacyjnych opartych na współpracy międzynarodowej 2 Nr projektu WND POKL /13 3 Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt Priorytet IV Szkolnictwo wyższe i nauka 4 Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy 5 Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt Poddziałanie Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni Dane uczestnika Lp. 1 2 Nazwa Imię (imiona) Nazwisko

2 Płeć: 3 a) Kobieta b) Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL Wykształcenie: 6 7 a) brak (brak formalnego wykształcenia) b) Podstawowe c) Gimnazjalne d) Ponadgimnazjalne e) Pomaturalne f) Wyższe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną (Pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania przez uczestnika projektu pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 1 maja 2004) a) b) 8 Ulica (należy podać adres zamieszkania, tzn. taki adres, który umożliwi dotarcie do Państwa w przypadku kiedy wylosowani zostaną Państwo do udziału w badaniu ewaluacyjnym) Dane kontaktowe 9 Nr domu (jak w punkcie 8) 10 Nr lokalu (jak w punkcie 8) 11 Miejscowość (jak w punkcie 8; należy wskazać nazwę miejscowości zamieszkania)

3 Obszar a) miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) b) wiejski (zgodnie z def. GUS są to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast obszary gmin wiejskich oraz część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko-wiejskiej) Kod pocztowy (jak w punkcie 8; jeżeli miejsce zamieszkania osoby objętej wsparciem nie posiada wyodrębnionego kodu pocztowego należy podać kod pocztowy pod którą podlega dana miejscowość) 14 Województwo (jak w punkcie 8) 15 Powiat (jak w punkcie 8) 16 Telefon stacjonarny (należy podać nr telefonu kontaktowego, tzn. taki, który umożliwi dotarcie do tej osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym) 17 Telefon komórkowy (j.w.) 18 Adres poczty elektronicznej ( ) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 19 a) Bezrobotny: W tym osoba długotrwale bezrobotna:

4 Dane dodatkowe b) aktywny zawodowo: W tym osoba ucząca się lub kształcąca (osoba kształcąca się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) c) Zatrudniony: W tym: Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Zakres działalności: Przemysł wydobywczo-poszukiwawczy Surowce mineralne Ochrona środowiska Firmy geologiczno-inżynierskie Firmy consultingowe Inne firmy wykorzystujące badania i ekspertyzy geologiczne Inne Nazwa przedsiębiorstwa:.. Rodzaj przyznanego wsparcia (należy podkreślić tematy kursów, którymi jesteście Państwo zainteresowani) 20 a) szkolenia/warsztaty/kursy Środowiska sedymentacji węglanów Środowiska sedymentacji skał klastycznych Geologia strukturalna Kruszywa w Polsce Płytka geofizyka stosowana

5 Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż: zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji projektu, uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz ww. informacje są zgodne ze stanem faktycznym... MIEJSCOWOŚĆ I DATA PODPIS KANDYDATA