OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH"

Bożena Filipiak
8 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki powierzonych do przetwarzania OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Wsparcie i rozwój instytucji świadczących usługi na rzecz przedsiębiorczości oraz ich sieci realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą w Warszawie, ul. Wspólna 2/4; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i realizacji Projektu Wsparcie i rozwój instytucji świadczących usługi na rzecz przedsiębiorczości oraz ich sieci, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i realizacji Projektu Wsparcie i rozwój instytucji świadczących usługi na rzecz przedsiębiorczości oraz ich sieci, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu 1 1 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez damą osobę, jak również przez jej prawnego opiekuna. 1/6

2 Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Lp. Nazwa Wypełnić/skreślić jeśli nie dotyczy. 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu Dane uczestnika 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 8 Ulica 9 Nr domu Dane kontaktowe 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar Obszar miejski Obszar wiejski 2/6

3 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) Bezrobotny Osoba długotrwale bezrobotna aktywny zawodowo osoba ucząca się lub kształcąca Dane dodatkowe 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Zatrudniony Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej 3/6

4 Załącznik nr 5 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki powierzonych do przetwarzania Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Lp. Nazwa Wypełnić/skreślić jeśli nie dotyczy. 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu Dane uczestnika 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Pomaturalne Wyższe 4/6

5 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar Obszar miejski Obszar wiejski Dane kontaktowe 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) Bezrobotny Osoba długotrwale bezrobotna Dane dodatkowe 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu aktywny zawodowo osoba ucząca się lub kształcąca Zatrudniony Rolnik 5/6

6 Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym i (lub) średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej 6/6

Podobne dokumenty

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte 20.09.

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Kształcenie rodziców szansą większych możliwości