Formularz zgłoszeniowy do projektu: MAZOWIECKA AKADEMIA MOTORYZACYJNA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz zgłoszeniowy do projektu: MAZOWIECKA AKADEMIA MOTORYZACYJNA"

Jan Markiewicz
7 lat temu
Przeglądów:

1 Formularz zgłoszeniowy do projektu: MAZOWIECKA AKADEMIA MOTORYZACYJNA realizowanego przez FIRMĘ 2000 Sp. z o.o. w ramach Priorytetu VIII Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie (Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw ), współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Podczas szkolenia będą realizowane następujące tematy: Komputerowe wspomaganie diagnostyki układów elektronicznych; Diagnostyka czujników; Komputerowe systemy diagnostyki układów bezpieczeństwa biernego AIRBAG; Zastosowanie technologii informatycznych w ocenie stanu silników o zapłonie samoczynnym z bezpośrednim wtryskiem paliwa (VE EDC); Zaawansowane technologie informatyczne w diagnozowaniu stanu silników o zapłonie samoczynnym z układem Common Rail; Komputerowe systemy diagnostyki układów bezpieczeństwa czynnego ABS/-EBV, -EDS, -ASR, -ESBS, -ESP. INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza (drukowanymi literami). Poniższe informacje są wymagane do weryfikacji formalnej możliwości wzięcia udziału w projekcie. Zastrzegamy, że w przypadku dużej liczby zainteresowanych, zgłoszenia, w których wystąpią braki danych będą odrzucane. Wypełniony i podpisany formularz proszę przesłać do Biura Projektu: - faksem na numer lub - skan mailem na adres: moto@firma2000.pl lub - pocztą na adres: Biuro Projektu Mazowiecka Akademia Motoryzacyjna, ul. Królowej Marysieńki 90, Warszawa. 1. Dane przedsiębiorstwa delegującego swoich pracowników do udziału w projekcie: Nazwa przedsiębiorstwa : Adres siedziby: ul. nr domu nr lokalu kod - miejscowość powiat. gmina:.. województwo:.. obszar: miasto wieś NIP.. REGON Nr PKD (dominujące): (zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD)) tel. stacjonarny. tel. komórkowy

2 Forma prawna: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka cywilna spółka jawna spółka komandytowa spółka z o.o. spółdzielnia przedsiębiorstwo partnerskie fundacja stowarzyszenie organizacja społeczna samorząd gospodarczy lub zawodowy inna forma prawna (jaka?).. Wielkość przedsiębiorstwa (w rozumieniu zapisów załącznika nr I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem z zastosowaniem art. 87 i 88 Traktatu): Mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów euro. Przedsiębiorstwo spełnia kryteria niezależności określone w kwalifikatorze dostępnym na stronie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: Przedsiębiorstwo małe definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, którego roczny obrót oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów euro. Przedsiębiorstwo spełnia kryteria niezależności określone w kwalifikatorze dostępnym na stronie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: Przedsiębiorstwo średnie definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników, którego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro oraz/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów euro. Przedsiębiorstwo spełnia kryteria niezależności określone w kwalifikatorze dostępnym na stronie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: Przedsiębiorstwo duże definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające co najmniej 250 pracowników, którego roczny obrót przekracza 50 mln euro oraz/lub całkowity bilans roczny przekracza 43 milionów euro. Przedsiębiorstwo nie spełnia kryteriów MŚP określonych w kwalifikatorze dostępnym na stronie Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości: Liczba osób zatrudnionych w przedsiębiorstwie:.

3 Przedsiębiorstwo należy do grupy: warsztatów niezależnych warsztatów sieciowych autoryzowanych stacji obsługi działających przy salonach konkretnej marki

4 Oświadczenie osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa Ja, (Imię). (Nazwisko) (Stanowisko) jako osoba upoważniona do reprezentowania przedsiębiorstwa (Nazwa firmy) NIP:. w przypadku zakwalifikowania pracownika przedsiębiorstwa do udziału w projekcie Mazowiecka Akademia Motoryzacyjna realizowanym w ramach Podziałania Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, zobowiązuję się do dopełnienia związanych z tym obowiązków. W szczególności zobowiązuję się do dostarczenia niezbędnych dokumentów przedsiębiorstwa, takich jak: - oświadczenie o kwalifikacji przedsiębiorstwa do kategorii MSP (Wzór dokumentu w formacie pdf dostępny jest na stronie internetowej projektu: - oraz innych dokumentów, które zostaną przekazane po zakwalifikowaniu pracownika do udziału w projekcie Jestem świadom, że w przypadku udziału pracownika w projekcie przedsiębiorstwu zostanie udzielona pomoc de minimis w wysokości 2 224,28 zł za jednego Uczestnika. Oświadczam, iż w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych pomoc de minimis udzielona przedsiębiorstwu nie przekroczyła wartości 200 tys. euro. Miejscowość, data Czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorstwa Pieczęć przedsiębiorstwa:

5 2. Dane osobowe Uczestnika: Dane osobowe pracownika delegowanego z firmy: imię (imiona) nazwisko PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Obywatelstwo:. Miejscowość urodzenia: województwo urodzenia: Wykształcenie: podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe Sprawuję opiekę nad dziećmi do lat 7 lub opiekę nad osobą zależną: TAK NIE Adres zamieszkania: Rodzaj zameldowania: stały czasowy ul. nr domu nr lokalu kod - miejscowość powiat gmina województwo obszar: miasto wieś tel. stacjonarny.. tel. komórkowy.. e - mail.. Proszę uzupełnić w przypadku zameldowania czasowego: Oświadczam, że zamieszkuję na terenie województwa mazowieckiego: z zamiarem stałego pobytu (zg. z art. 25 kodeksu cywilnego); bez zamiaru stałego pobytu. Dane korespondencyjne (proszę uzupełnić jeśli inne niż adres zameldowania): Ul. Nr domu Nr lokalu Kod Miejscowość Powiat Województwo Status na rynku pracy: Wykonuję pracę na rzecz: przedsiębiorstwa innego podmiotu (jakiego)

6 Status na rynku pracy uczestnika projektu: pracownik przedsiębiorstwa właściciel współwłaściciel samozatrudniony (osoba fizyczna prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników) inny (jaki?).. Praca na rzecz przedsiębiorstwa wykonywana jest na podstawie: umowy o pracę umowy zlecenie umowy o dzieło innej (jakiej?) Doświadczenie w branży motoryzacyjnej (w miesiącach): Miejsce wykonywania pracy (wpisać jeśli inne niż adres siedziby zgodnie z umową o pracę lub inną umową potwierdzającą zatrudnienie) Posiadam wykształcenie zasadnicze zawodowe: TAK NIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji uczestników do projektu pt. MAZOWIECKA AKADEMIA MOTORYZACYJNA realizowanego w ramach Podziałania PO KL. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. nr 101, poz. 926 ze zm. Administratorem danych osobowych w rozumieniu ww. ustawy jest Instytucja Zarządzająca Programem Operacyjnym Kapitał Ludzki. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; znam swoje prawa w zakresie danych osobowych wynikające z przywołanej powyższej ustawy, w tym prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania. - wyrażam zgodę - nie wyrażam zgody Miejscowość, data, podpis

7 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/(a). wyrażam wolę udziału w Projekcie Mazowiecka Akademia Motoryzacyjna, realizowanym przez FIRMĘ 2000 Sp. z o.o. w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne Kadry Gospodarki, Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, Poddziałanie Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw, na podstawie umowy zawartej pomiędzy Mazowiecką Jednostką Wdrażania Programów Unijnych a FIRMĄ 2000 Sp. z o.o., od dnia podpisania deklaracji do ostatniego dnia realizacji projektu. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w Projekcie, tj.: a. Jestem osobą pełnoletnią; b. Na szkolenie zostałem oddelegowany przez przedsiębiorstwo, którego jestem pracownikiem, zgodnie z brzmieniem 2 pkt 8 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; c. Wykonuje pracę na podstawie umowy o pracę lub powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę, na rzecz mikro/małego/średniego 1 przedsiębiorstwa z terenu województwa mazowieckiego, prowadzącego działalność w branży motoryzacyjnej; d. Zamieszkuje na terenie województwa mazowieckiego zg. z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny (Dz. U. nr 16, poz. 93 z późn. zm.) oraz wykonuje pracę na terenie tego województwa; e. Posiadam wykształcenie co najwyżej średnie; f. Posiadam co najmniej sześciomiesięczne doświadczenie w pracy w branży motoryzacyjnej. 2. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej deklaracji oraz umowie uczestnictwa w projekcie są zgodne z prawdą. Miejscowość, data i czytelny podpis uczestnika 1 Niewłaściwe skreślić.

Podobne dokumenty

STUDIA PODYPLOMOWE ROZWIĄZANIA EKOLOGICZNE W WARSZTACIE SAMOCHODOWYM

Formularz zgłoszeniowy do projektu: STUDIA PODYPLOMOWE ROZWIĄZANIA EKOLOGICZNE W WARSZTACIE SAMOCHODOWYM realizowanego w ramach Priorytetu II Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw