mężczyzna podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe wykształcenie średnie wyższe ADRES ZAMIESZKANIA W ROZUMIENIU KODEKSU CYWILNEGO

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "mężczyzna podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe wykształcenie średnie wyższe ADRES ZAMIESZKANIA W ROZUMIENIU KODEKSU CYWILNEGO"

Alicja Andrzejewska
10 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie pt.: Akademia języka angielskiego nr WND-POKL /13 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 9.6 Upowszechnianie uczenia się dorosłych Poddziałanie Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych Wszystkie pola niniejszego formularza należy wypełnić czytelnie (elektronicznie lub odręcznie pismem drukowanym) I Właściwe odpowiedzi proszę zaznaczyć znakiem X lub w inny sposób (wyraźnie) DANE OSOBOWE 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć kobieta 4 PESEL 5 Data urodzenia mężczyzna 6 Wykształcenie brak II 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe wykształcenie średnie wyższe ADRES ZAMIESZKANIA W ROZUMIENIU KODEKSU CYWILNEGO 10 Kod pocztowy 11 Miejscowość 12 Gmina 13 Powiat 14 Województwo 15 Miejscowość wskazana w pkt 11 położona jest: na obszarze miejskim (w granicach administracyjnych miast) na obszarze wiejskim (poza granicami administracyjnymi miast): gmina wiejska, część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko wiejskiej III DANE KONTAKTOWE

czytelnie (elektronicznie lub odręcznie pismem drukowanym) I Właściwe odpowiedzi proszę zaznaczyć znakiem X lub w inny sposób (wyraźnie) DANE OSOBOWE 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć kobieta 4 PESEL

2 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) IV 19 Ulica ADRES DO KORESPONDECJI (należy wypełnić jedynie gdy korespondencja powinna być kierowana na inny adres niż wskazany powyżej pola 7-15) 20 Nr domu 21 Nr lokalu 22 Kod pocztowy 23 Miejscowość V INNE INFORMACJE 24 Czy posiada Pani/ Pan pod opieką dziecko do lat 7 lub osobę zależną zgodnie z definicją zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 01 maja 2004 r.) 25 Czy zamieszkuje Pani/Pan w rozumieniu Kodeksu Cywilnego lub jest zatrudniona/y na terenie województwa dolnośląskiego 26 Czy jest Pani/Pan: tak nie tak nie Zatrudniona/y i (na podstawie umowy o pracę, mianowania, powołania, wyboru, spółdzielczej umowy o pracę, umowy zlecenie lub umowy o dzieło): Nazwa pracodawcy:. NIP.. ul. Kod pocztowy.... Miejscowość Nieaktywna/y zawodowo ii Bezrobotna/y iii 27 Czy jest Pani/Pan (jeżeli zaznaczono w pkt 26 zatrudniony): Zatrudniona/y 4 w tym: o samozatrudniona/y 5 o w mikroprzedsiębiorstwie 6 o w małym przedsiębiorstwie 7 o w średnim przedsiębiorstwie 8 o w dużym przedsiębiorstwie 9 o w administracji publicznej 10

zawartą w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z dnia 01 maja 2004 r.

3 o w organizacji pozarządowej 11 o rolnik Czy zgłasza Pani/Pan chęć uczestniczenia w szkoleniu celem nabycia, uzupełnienia lub podwyższenia umiejętności i kompetencji w obszarze nauki języka angielskiego z własnej inicjatywy? tak nie 29 Czy korzystała, korzysta Pani/Pan ze wsparcia w ramach projektów realizowanych w Podziałaniu i/lub i /lub Działaniu 9.3 tak nie 30 Czy jest Pan/Pani osobą pozostającą bez zatrudnienia oraz deklarującą gotowość podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcie? (pole uzupełniają osoby powyżej 64 roku życia) tak nie VI ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE 31 O projekcie dowiedziałam/ dowiedziałem się z: plakatu informacyjnego ulotek informacyjnych prasy fax mailingu Internetu ze strony Inwestycja w Kadry spotkań informacyjno-rekrutacyjnych przekazu słownego (np. od znajomych, rodziny) innych źródeł (jakich?) 32 Proszę wskazać preferowane miejscowości, gdzie chcieliby /mogliby Państwo uczestniczyć w szkoleniu Niniejszym oświadczam że: 1. Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie nr WND- POKL /13 pt.: Akademia języka angielskiego i akceptuje go oraz wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie. 2. Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. Zostałem pouczona/y o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Załączniki do formularza zgłoszeniowego: test językowy - uczestnik, który chce rozpocząć naukę od podstaw składa jedynie podpis pod testem/ankietą (nie wypełnia testu/ankiety)

3 tak nie 30 Czy jest Pan/Pani osobą pozostającą bez zatrudnienia oraz deklarującą gotowość podjęcia zatrudnienia po zakończeniu udziału w projekcie?

4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Akademia języka angielskiego oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszawa 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Akademia języka angielskiego WND-POKL /13, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL) 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Dolnośląski Wojewódzki Urząd Pracy w Wałbrzychu, ul. Ogrodowa 5b, Wałbrzych oraz beneficjentowi realizującemu projekt Marek Leśniak Centrum Szkoleniowe Masterlang, ul. Torfowa 3/1, Kraków. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust.

5 i ZATRUDNIONA/Y - w rozumieniu Kodeksu pracy: pozostawanie w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu cywilnego: w szczególności podejmowanie współpracy na podstawie umów cywilnoprawnych - umowy zlecenia, umowy o dzieło. ii NIEAKTYWNA/Y ZAWODOWO - osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. iii BEZROBOTNY - osoba bezrobotna w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. 1001, z poz. zm.), w szczególności osoba, która jednocześnie jest osobą: niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy, ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn. 4 ZATRUDNIONA/Y - w rozumieniu Kodeksu pracy: pozostawanie w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę oraz Kodeksu cywilnego: w szczególności podejmowanie współpracy na podstawie umów cywilnoprawnych - umowy zlecenia, umowy o dzieło. 5 SAMOZATRUDNIONA/Y - osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, nie zatrudniająca pracowników. 6 MIKROPRZEDSIĘBIORSTWO - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR, zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku; kwalifikator MSP dostępny na 7 MAŁE PRZEDSIĘBIORSTWO - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR, niebędące mikro przedsiębiorstwem, zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku; kwalifikator MSP dostępny na 8 ŚREDNIE PRZEDSIĘBIORSTWO - przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR, niebędące mikro przedsiębiorstwem lub małym przedsiębiorstwem, zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku; kwalifikator MSP dostępny na 9 DUŻE PRZEDSIĘBIORSTWO - przedsiębiorstwo, które zatrudnia więcej niż 250 pracowników i którego roczny obrót przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR, zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku; kwalifikator MSP dostępny na 10 ADMINISTRACJA PUBLICZNA - administracja rządowa i samorządowa oraz ich jednostki organizacyjne. 11 ORGANIZACJA POZARZĄDOWA - w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie. 12 ROLNIK - osoba będąca rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.) w szczególności, osoba która jednocześnie: jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownik, czyli w szczególności osoba, która: ukończyła 16 lat, pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy.

ii NIEAKTYWNA/Y ZAWODOWO - osoba pozostająca bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni.

Podobne dokumenty

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie

Brak. Podstawowe. Gimnazjalne. Ponadgimnazjalne. Pomaturalne. Wyższe. Tak Nie FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA - OSOBY FIZYCZNEJ BIORĄCEJ UDZIAŁ W PROJEKCIE Z WŁASNEJ INICJATYWY Do udziału w projekcie PODKARPACKI OŚRODEK WSPIERANIA EKONOMII SPOŁECZNEJ Nr projektu WND-POKL.07.02.02