FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery 50+"

Stanisław Kaczmarek
8 lat temu
Przeglądów:

1 Strona1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PRZEDSIĘBIORSTWA DO UDZIAŁU W TESTOWANIU PRODUKTU WAK50 w ramach projektu Wirtualny Asystent Kariery Dane przedsiębiorstwa Nazwa: Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa: Ulica: Miejscowość: Powiat: Numer budynku: Kod pocztowy: Województwo: Numer lokalu: Telefon kontaktowy: Adres poczty elektronicznej: Adres filii/ oddziału* (wpisać jeśli posiada): Miejscowość/ ulica/ kod pocztowy:.. Gmina/ powiat/ województwo:.. Telefon kontaktowy:... Adres ... Numer NIP: Numer REGON: Adres Numer telefonu: Nr PKD Branża: Forma prawna 2. Wielkość przedsiębiorstwa* (proszę zaznaczyć X we właściwym miejscu): Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające do 9 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR przedsiębiorstwo zatrudniające do 49 pracowników włącznie i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR przedsiębiorstwo zatrudniające do 249 pracowników włącznie i którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z ww. kategorii przedsiębiorstw *Powyższe definicje przedsiębiorstw przyjęto zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. (weszło w życie 1 stycznia 2009 r.) uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu WE (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych). 3. Osoba do kontaktów roboczych ze strony przedsiębiorstwa Imię i nazwisko Funkcja / stanowisko pełnione w firmie

2 Strona2 Telefon kontaktowy Adres 4. Informacje dodatkowe o przedsiębiorstwie Ilu pracowników powyżej 50 roku życia zatrudnia Państwa firma? ogółem: w tym kobiet: w tym mężczyzn: Czy posiadają Państwo strategię zarządzania wiekiem w przedsiębiorstwie? Jeżeli tak, proszę napisać od kiedy. Czy podejmowali Państwo jakiekolwiek działania na rzecz pracowników 50+? Jeżeli tak, proszę krótko napisać czego one dotyczyły. 5. Pracownicy oddelegowani przez przedsiębiorstwo do udziału w testowaniu WAK50 L.p. Imię i nazwisko pracownika L.p. Imię i nazwisko pracownika Pracownicy oddelegowani przez przedsiębiorstwo do monitorowania przebiegu testowania (pracownicy działów ds. osobowych/hr, kadra zarządzająca, właściciele) L.p. Imię i nazwisko pracownika Numer telefonu Adres

3 Strona3 7. Oświadczenie przedsiębiorstwa Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: 1. zapoznałem/łam się z Regulaminem projektu, akceptuję jego warunki i zapewniam, że podmiot, który reprezentuję, spełnia opisane w nim warunki udziału w przedsięwzięciu, 2. zostałem/łam poinformowany/a, że ww. projekt innowacyjny testujący jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, 3. podmiot, który reprezentuję, jest pracodawcą, prowadzi działalność gospodarczą i posiada siedzibę lub oddział lub filię lub delegaturę na terenie województwa lubelskiego, 4. jestem świadomy/a, że przedłożenie aplikacji zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem podmiotu do uczestnictwa w projekcie, jednocześnie nie mam prawa żądać zwrotu przedłożonych dokumentów rekrutacyjnych, 5. po pozytywnej decyzji Komisji Rekrutacyjnej o zakwalifikowaniu przedsiębiorstwa do udziału w projekcie: z przedsiębiorstwem zostaną podpisane umowy na przeprowadzenie testowania produktu WAK50, przedstawiciele przedsiębiorstwa oddelegowani do monitorowania procesu testowania wezmą udział w 16- godzinnym szkoleniu składającym się z 2 modułów: 1) dot. wstępnej wersji produktu WAK50 i 2) Szkolenie z zakresu zarządzania wiekiem i przekazywania wiedzy pracownikom. w testowaniu wezmą udział oddelegowani pracownicy 50+ oraz przedstawiciele firmy (kadra zarządzająca/ pracownicy działów HR), przedsiębiorstwo niezwłocznie poinformuje Organizatora o wszelkich zmianach danych wskazanych w formularzu zgłoszeniowym (w szczególności danych teleadresowych) w ciągu 7 dni od ich zaistnienia. Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.. Miejscowość/ data czytelny podpis osoby odpowiedzialnej za reprezentowanie przedsiębiorstwa/ Pieczęć przedsiębiorstwa

4 Strona4 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WIRTUALNY ASYSTENT KARIERY 50+ Ja, niżej podpisany/a... deklaruję uczestnictwo w Projekcie PI Wirtualny Asystent Kariery 50+ realizowanym przez Poznański Akademicki Inkubator Przedsiębiorczości (PAIP) w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VIII Regionalne kadry gospodarki, Działanie 8.2 Transfer wiedzy, Poddziałanie Regionalne strategie innowacji. Jednocześnie poświadczam, iż: świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmian dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą, zostałem(am) poinformowany(na), że projekt PI Wirtualny Asystent Kariery 50+ współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zapoznałem się z Regulaminem projektu PI Wirtualny Asystent Kariery 50+ i zobowiązuję się do jego stosowania. Na dzień przystąpienia do Projektu: jestem przedsiębiorcą z województwa lubelskiego, posiadam status mikro / małego / średniego przedsiębiorstwa* i deklaruję, że moje o mikroprzedsiębiorstwo zatrudnia do 10 osób, a jego roczny obrót / bilans roczny nie przekracza 2 mln euro; o małe przedsiębiorstwo zatrudnia do 50 osób, a jego roczny obrót / bilans roczny nie przekracza 10 mln euro; o średnie przedsiębiorstwo zatrudnia do 250 osób, a jego roczny obrót / bilans roczny nie przekracza 43 mln euro. Miejscowość, data... Imię i nazwisko... Podpis... * Niepotrzebne skreślić

5 Strona5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu PI Wirtualny Asystent Kariery 50+ realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa. Oświadczam ponadto, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Infrastruktury i Rozwoju, ul. Wspólna 2/4, Warszawa]; 2. Moje dane osobowe oraz dane reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu PI Wirtualny Asystent Kariery 50+, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. Moje dane osobowe oraz dane reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu PI Wirtualny Asystent Kariery 50+, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz danych reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa i ich poprawiania. 6. Oświadczam, że upoważniam Poznański Akademicki Inkubator Przedsiębiorczości i wyrażam zgodę na: Przetwarzanie swoich danych oraz danych reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa przez PAIP, Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą oraz ich następców prawnych, audytorów, prawników i doradców lub inne osoby trzecie wskazane przez nich, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002r.; Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), celem realizacji projektu, w tym także przetwarzania danych osobowych w celu monitoringu, kontroli i ewaluacji projektu oraz przeprowadzania badań skuteczności i efektywności wykorzystania środków; Gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101); Sprawdzenie zgodności z prawdą złożonych oświadczeń w uprawnionych do tego instytucjach, Mój udział w badaniach ewaluacyjnych, Upowszechnienie wizerunku w publikacji projektowej oraz dokumentacji fotograficznej projektu,. miejscowość i data. Czytelny podpis

Podobne dokumenty

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA Załącznik nr. 6 Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA Dane pracownika Dane kontaktowe Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu