FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku

Transkrypt

1 Data wpływu formularza zgłoszeniowego Podpis osoby przyjmującej formularz zgłoszeniowy Informacje wypełniane przez Realizatora FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Turystyka na miarę XXI wieku CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE DANE O PRZEDSIEBIORSTWIE Nazwa przedsiębiorstwa NIP REGON Wielkość przedsiębiorstwa mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo B. DANE ADRESOWE JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ PRZEDSIEBIORSTWA Ulica, nr domu/lokalu Miejscowość Obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast obszar gmin wiejskich oraz cześć wiejska (leżąca poza miastem) gminy wiejsko miejskiej) Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo C. DANE UZUPEŁNIAJĄCE Przedsiębiorstwo w latach nie otrzymało wsparcia w zakresie projektów szkoleniowych w ramach konkursów ogłoszonych dla Poddziałania POKL przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości otrzymało wsparcie w zakresie projektów szkoleniowych w ramach konkursów ogłoszonych dla Poddziałania POKL przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości 1

2 B. OŚWIADCZENIE ZE STRONY OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PRZEDSIĘBIORSTWO Oświadczam, że: Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Turystyka na miarę XXI wieku akceptuję warunki w nim zawarte i Zostałem/am poinformowany/a, że projekt Turystyka na miarę XXI wieku współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego W przypadku zakwalifikowania przedsiębiorstwa do udziału w projekcie Turystyka na miarę XXI wieku zobowiązuję się do dostarczenia najpóźniej do pierwszego dnia realizacji zajęć dokumentów potwierdzających dane zawarte w Części I Formularza Zgłoszeniowego i o których mowa w Regulaminie uczestnictwa, tj: a) ankietę personalną wypełnioną i czytelnie podpisaną przez każdego z delegowanych pracowników; b) oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wypełnione i czytelnie podpisane przez każdego z delegowanych pracowników; c) kopia wypisu z KRS lub wypisu z ewidencji działalności gospodarczej z datą nie wcześniejszą niż 3 miesiące przed szkoleniem d) Lista pracowników Beneficjenta Pomocy delegowanych do udziału w Projekcie. Data i podpis osoby upoważnionej do udzielanie informacji w imieniu przedsiębiorstwa 2

3 CZĘŚĆ II C. PODSTAWOWE DANE PRACOWNIKA DELEGOWANEGO NA SZKOLENIE Imię Nazwisko Pesel Nazwa podmiotu delegującego Wykształcenie brak (brak formalnego wykształcenia) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) pomaturalne (dotyczy osób, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych) podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ponadgimnazjalne (kształcenie zakończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej wyższe (dotyczy osób, które posiadają wykształcenie wyższe uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora) B. DANE ADRESOWE I KONTAKTOWE PRACOWNIKA DELEGOWANEGO NA SZKOLENIE Ulica, nr domu/lokalu Miejscowość Obszar miejski (obszar położony w granicach administracyjnych miast) wiejski (teren położony poza granicami administracyjnymi miast obszar gmin wiejskich oraz cześć wiejska (leżąca poza miastem) gminy wiejsko miejskiej) Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo Telefon C. DANE UZUPEŁNIAJĄCE Status kandydata w przedsiębiorstwie pracownik w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.,) właściciel, pełniący funkcje kierownicze lub zarządcze, wspólnik, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe 3

4 D. OŚWIADCZENIE KANDYDATA Proszę uważnie przeczytać i zaznaczyć znakiem X w poszczególnych kratkach jeżeli wyraża Pani/Pan zgodę. Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej, grożącej mi za składanie nieprawdziwych oświadczeń na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i spełniam wszystkie wymogi uczestnictwa w projekcie Turystyka na miarę XXI wieku to znaczy: jestem osobą zatrudnioną (w rozumieniu przepisów Kodeksu pracy) na terenie Polski Posiadam status pracownika w rozumieniu art. 3 ust.3 Ustawy z dnia r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości (Dz. U. z 2007 r. nr 42, poz. 275 z późn. zm.) Jestem pracownikiem mikro-, małego lub średniego przedsiębiorstwa, którego jednostka organizacyjna znajduje się na terenie Polski Ponadto: Deklaruję chęć przystąpienia do projektu Turystyka na miarę XXI wieku i wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym, a tym samym na przetwarzanie moich danych osobowych Jestem świadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie Turystyka na miarę XXI wieku Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie Turystyka na miarę XXI wieku i akceptuję warunki w nim zawarte Zostałem/am poinformowany/a, że projekt Turystyka na miarę XXI wieku współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego W przypadku zakwalifikowania mojej osoby do udziału w projekcie Turystyka na miarę XXI wieku zobowiązuje się do dostarczenia najpóźniej do pierwszego dnia realizacji zajęć dokumentów potwierdzających dane zawarte w Części II Formularza Zgłoszeniowego i o których mowa w Regulaminie uczestnictwa, tj: a) Ankieta personalna b) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych c) Deklaracja uczestnictwa w projekcie W przypadku zakwalifikowania mojej osoby do udziału w projekcie Turystyka na miarę XXI wieku zobowiązuję się do uczestnictwa w całym cyklu szkoleniowym. Równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie, niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Realizatora. Data i podpis Kandydata 4

5 ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I STATUSIE PRZEDSIĘBIORSTWA wydaje się na potrzeby projektu Turystyka na miarę XXI wieku Pieczęć zakładu pracy Miejscowość, dnia Zaświadcza się, że Pan/Pani zamieszkały/a jest pracownikiem* Ponadto oświadczam, że przedsiębiorstwo, 1. posiada status** mikroprzedsiębiorstwa / małego przedsiębiorstwa / średniego przedsiębiorstwa 2. przedsiębiorstwo otrzymało/ nie otrzymało** pomoc de minimis w obecnym roku kalendarzowym oraz w trzech poprzedzających go latach kalendarzowych. Wysokość udzielonej pomocy de minimis łącznie wyniosła. euro brutto 3. jest/nie jest** obciążone obowiązkiem zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu. Jednocześnie potwierdzam oddelegowanie ww. pracownika na szkolenia w ramach projektu Turystyka na miarę XXI wieku. Pracodawca może wystawić własne zaświadczenie, pod warunkiem zawarcia w nim przynajmniej w/w informacji. Nr telefonu kontaktowego Pieczątka i podpis lub czytelny podpis osoby uprawnionej / wystawiającej zaświadczenie * Poprzez definicję pracownika rozumie się: a) pracownika w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.,) b) właściciela, pełniącego funkcję kierownicze, c) wspólnika, w tym partnera prowadzącego regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiącego z niego korzyści finansowe ** Niepotrzebne skreślić DECYZJA REKRUTACYJNA wypełnia Realizator 5

6 OCENA FORMALNA Czy dokumenty rekrutacyjne wpłynęły w terminie? TAK NIE Czy dokumenty rekrutacyjne są formalnie poprawne? (czy wypełnione są wszystkie pola) Czy Kandydat spełnia kryteria uczestnictwa? TAK TAK NIE NIE (powód) DECYZJA: Kandydat nie spełnia wymogów formalnych Kandydat spełnia wymogi formalne i zostaje wpisany na listę uczestników Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 6