Projekt Dla mistrza i czeladnika jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Projekt Dla mistrza i czeladnika jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego"

Wacława Nowakowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY EGZAMIN MISTRZOWSKI Wypełnia Organizator Wpłynęło dnia: Podpis: Numer: /FM/EK/2010 CZĘŚĆ I Dane podstawowe 1. Wybór zawodu (prosimy zaznaczyć właściwą opcję) Branża spożywcza Branża budowlano-mechaniczna Branża usług osobistych Zawód:.. 2. Zakres danych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach POKL (prosimy o wpisanie lub zaznaczenie właściwej odpowiedzi) Lp. Nazwa Słowniki 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć Kobieta Mężczyzna 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL Dane uczestnika Dane kontaktowe Dane dodatkowe 6 Wykształcenie Opieka nad dziećmi do lat 7 lub 7 opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej ( ) 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Brak Podstawowe (wykształcenie na poziomie szkoły podstawowej) Gimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej) Ponadgimnazjalne (wykształcenie na poziomie szkoły średniej) Pomaturalne (wykształcenie na poziomie powyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) Wyższe (wykształcenie na poziomie szkoły wyższej) Tak Obszar miejski (tj. gminy miejskie i miasta powyżej 25 tyś. mieszkańców) Nie Obszar wiejski (tj. gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców) Zatrudniony w tym Rolnik (Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 1

Zakres danych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach POKL (prosimy o wpisanie lub zaznaczenie właściwej odpowiedzi) Lp.

2 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w szczególności, osobę, która jednocześnie: - jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadzącą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, - jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) Samozatrudniony (Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą) Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 pracowników) Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie zatrudniającym mniej niż 50 pracowników) Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie zatrudniającym mniej niż 250 pracowników) Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników) Zatrudniony w administracji publicznej (Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej oraz w ich jednostkach organizacyjnych) Zatrudniony w organizacji pozarządowej (Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie) 3. Dane dodatkowe: Adres do korespondencji (prosimy o podanie, jeśli jest inny niż w formularzu powyżej Czy zamierza Pan/Pani starać się o zwrot kosztów dojazdu na spotkania organizacyjne i egzamin? 2

pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym, - jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego) Samozatrudniony (Oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą)

3 CZEŚĆ II Ankieta zgłoszeniowa (Prosimy o udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. Nieudzielanie odpowiedzi jest jednoznaczne z brakiem potrzeby uczestniczenia w projekcie.) 1.Dlaczego jest dla Pani/Pana ważne uzyskanie tytułu zawodowego? Jakie zmiany lub korzyści osobiście dla Pani/Pana przyniesie posiadanie tytułu mistrza w zawodzie? 2. Uzyskanie dyplomu mistrzowskiego jest zakończeniem ważnego etapu kształcenia w zawodzie. Jakie dalsze formy kształcenia zamierza Pani/Pan podjąć po uzyskaniu tytułu zawodowego? W jakim kierunku zamierza Pani/Pan dalej rozwijać się zawodowo? 3

Dlaczego jest dla Pani/Pana ważne uzyskanie tytułu zawodowego?

4 CZĘŚĆ III Oświadczenia i Deklaracje Ja, niżej podpisana/podpisany Deklaracja uczestnictwa w projekcie 1. Dobrowolnie deklaruję swój udział w projekcie Dla mistrza i czeladnika nr POKL /10 realizowanym przez Centrum Kształcenia Kadr Omega w partnerstwie z Lubelską Izbą Rzemieślniczą. 2. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z zasadami udziału w w/w projekcie i spełniam warunki uczestniczenia w nim: jestem osobą w wieku lata lub osobą nieuczącą się w wieku lata, jestem osobą pracującą zatrudnioną (wykonuję pracę na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę, umowy zlecenia lub umowy o dzieło), / samozatrudnioną (samodzielnie prowadzę działalność gospodarczą)*(podkreśl właściwe) zamieszkuję i/lub pracuję na terenie województwa lubelskiego* (podkreśl właściwe), posiadam wykształcenie ogólne na poziomie uprawniającym do ubiegania się o tytuł zawodowy czeladnika, samodzielnie zgłaszam chęć formalnego potwierdzenia kwalifikacji zawodowych poprzez przystąpienie do egzaminu zawodowego, nie uczestniczyłam/uczestniczyłem dotychczas w egzaminach organizowanych w ramach tego projektu. 3. Oświadczam, że: wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określić moje predyspozycje do udziału w projekcie, w sytuacji, w której przestanę spełniać, którykolwiek z warunków uczestniczenia w projekcie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym Centrum Kształcenia Kadr Omega w formie pisemnej, zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, mam świadomość, że spotkania organizacyjne i egzaminy mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania, mam świadomość, że Centrum Kształcenia Kadr Omega jako Organizator zastrzega sobie prawo do wyboru uczestników projektu spośród zgłoszonych kandydatów. Formularz zgłoszeniowy nie jest zobowiązaniem Organizatora do przyjęcia do projektu osoby wypełniającej formularz. 4. Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych: 1. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Urzędu Marszałkowskiego w Lublinie. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. 2. Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, przez Urząd Marszałkowski w Lublinie lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usługi szkolenia, w której brałem udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu. 3. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Urząd Marszałkowski w Lublinie. 4. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że dane zawarte w formularzu Zakres danych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach POKL wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach EFS, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. 5. Uprzedzona/uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie dane podałam/podałem zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą. 4

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z zasadami udziału w w/w projekcie i spełniam warunki uczestniczenia w nim: jestem osobą w wieku 25-64 lata lub osobą nieuczącą się w wieku 18-24 lata, jestem

5 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu Dla mistrza i czeladnika nr POKL /10 realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 5

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego,

6 OŚWIADCZENIE O ZAMIESZKIWANIU Niniejszym oświadczam, że ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko) urodzony(a) dnia... w... jestem zameldowany(a) na pobyt stały/tymczasowy* (zakreśl właściwe) w (kod pocztowy, miejscowość)... (ulica, numer domu / numer lokalu)... 6

.. jestem zameldowany(a) na pobyt stały/tymczasowy* (zakreśl

7 Do Formularza Zgłoszeniowego załączam: 1. Dwie kserokopie dowodu osobistego 2. Dwie kserokopie świadectwa potwierdzającego wykształcenie 3. Dokument potwierdzający status osoby pracującej w chwili zgłoszenia się do projektu: - zaświadczenie o zatrudnieniu od aktualnego pracodawcy (dotyczy pracowników) na formularzu ustalonym przez Organizatora projektu lub - aktualny wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego (dotyczy samozatrudnionych) 4. Komplet pozostałych dokumentów zgodnie z warunkiem numer.. (prosimy wpisać) określonym w Warunkach dopuszczania do egzaminu mistrzowskiego organizowanego w ramach projektu Dla mistrza i czeladnika nr POKL /10. Dokumenty powinny być: - opatrzone aktualną datą - własnoręcznie czytelnie podpisane (tj. pełnym imieniem i nazwiskiem) - dodatkowo na każdej stronie kserokopii powinno być sformułowanie za zgodność z oryginałem 7

Organizatora projektu lub - aktualny wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego (dotyczy samozatrudnionych) 4.

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez firmę Euro Konsult Sp. z o.o. w ramach C+E-mentujemy przyszłość MMŚP w regionie współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej