KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL"

Małgorzata Kot
6 lat temu
Przeglądów:

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL.07.02.

1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY udziału w projekcie Era przedsiębiorczości społecznej sosnowiecki inkubator Nr projektu UDA-POKL /08-00 Warunki uczestnictwa w projekcie Uczestnik szkolenia, doradztwa bądź usługi zobowiązany jest do poinformowania organizatora o nieobecności bądź rezygnacji ze szkolenia najpóźniej na 7 dni przed wyznaczonym terminem. Wybór uczestników projektu oparty jest o zasady równości szans oraz założenia zawarte we wniosku o dofinansowanie projektu Era przedsiębirczości społecznej sosnowiecki inkubator zakłada się, iż Beneficjentami Ostatecznymi będą osoby rekrutujące się z następujących grup : bezrobotni, osoby nieaktywne zawodowo, samozatrudnieni i zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstach, osoby niepełnosprawne. W przypadku dużej liczby chętnych do wzięcia udziału w projekcie powstanie lista rezerwowa uczestników. Dane Beneficjenta Ostatecznego : 1. Imię (Imiona) 2. Nazwisko Dane podstawowe 3. Płeć 4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu 5. Pesel 6. Seria i numer dowodu brak podstawowe 7. Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne pomaturalne wyższe

2 Dane podstawowe 8. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 9. ulica 10. nr domu 11. nr lokalu 12. Kod pocztowy 13. Miejscowość 14. Obszar miejski wiejski tak nie 15. Województwo 16. Powiat Dane kontaktowe 17. Telefon stacjonarny 18. Telefon komórkowy 19. Adres poczty elektronicznej ( ) Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 20. bezrobotny 21. nieaktywny zawodowo 22. rolnik 23. samozatrudniony zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (2-9 osób) Zatrudniony w małym i ( lub ) średnim przedsiębiorstwie (10 249) Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie ( powyżej 249 osób) Zatrudniony w organizacji pozarządowej

3 28. Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności Tak Nie Dane dodatkowe 29. Data rozpoczęcia udziału w projekcie 30. Data zakończenia udziału w projekcie Zakończenie udziału w projekcie zgodnie z założoną ścieżką Powody wycofania się z proponowanej formy wsparcia Tak Nie Oświadczam, że jestem : członkiem zarządu w niżej wymienionym podmiocie ekonomii społecznej członkiem w niżej wymienionym podmiocie ekonomii społecznej wolontariuszem w niżej wymienionym podmiocie ekonomii społecznej osobą fizyczną zainteresowaną założeniem podmiotu ekonomii społecznej Dane podmiotu ekonomii społecznej otrzymującego wsparcie: Dane podstawowe 1. Nazwa podmiotu ekonomii społecznej 2. NIP 3. REGON 4. Typ organizacji 5. Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) 6. Nazwa rejestru (KRS lub inny właściwy) Dane teleadresowe 7. Ulica 8. Nr budynku 9. Nr lokalu 10. Miejscowość 11. Obszar Obszar miejski Obszar wiejski

4 12. Kod pocztowy 13. Województwo 14. Powiat 15. Telefon kontaktowy 16. Adres poczty elektronicznej ( ) Koszt uczestnictwa w szkoleniach pokrywany jest ze środków Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. W związku z tym jako uczestnik zobowiązuję się do: podpisania listy obecności wypełnienia w/w formularza zgłoszeniowego wypełnienia ankiety ewaluacyjnej poddania się badaniu ankietowemu przeprowadzanemu dla potrzeb ewaluacji projektu podpisania umowy dotyczącej uczestnictwa w projekcie 1. Oświadczam, że: - zostałem/łam poinformowany o zasadach udziału w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo, - zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie, - wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (e - mail), - zostałem/łam poinformowany, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych: W związku z przystąpieniem do Projektu Era przedsiębiorczości społecznej - sosnowiecki inkubator realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4, Warszawa ; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 3. Zostałem uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane są zgodne z prawdą i zostałem/łam poinformowany/a o odpowiedzialności karnej /za podanie nieprawdziwych danych Wyrażam zgodę na uczestnictwo Pani / Pana :. Podpis osoby upoważnionej ze strony Beneficjenta... Podpis uczestnika

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Załącznik nr 3 do Umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych - Wzór oświadczenia uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych wraz z zakresem danych osobowych uczestników